Симптоматология анемий Методическая разработка практического занятия для студентов

III курса

Курс - III семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятий: Cимптоматология анемий.

2.Значение изучения данной темы.Изучение данной темы дает понимание о методах клинического обследования больных с заболеванием системы крови, о многообразии клинических проявлений, принципах диагностики анемий – железодефицитной, В₁₂–дефицитной. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих тем, посвященных клиническим проблемам желудочно-кишечного тракта, острого и хрон. гломерулонефрита, а также востребованы в будущей практической деятельности.

3.Цель занятия: ознакомить с симптоматологией железодефицитных иB-12 дефицитных анемий, а также умению объединить эти синдромы характерные для этих анемий.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

- симптоматологию общеанемического синдрома;

- симптоматологию сидеропенического синдрома;

- симптоматологию железодефицитных анемий, уметь выявить

синдромы характерные для железодефицитных анемий;

- симптоматологию В -12 дефицитной анемии, уметь выявить синдромы,

характерные для В-12 дефицитной анемии;

4.Самоподготовка к занятию.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- особенности системы крови при железодефицитной анемии и В-12 дефицитной анемии

- основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

- данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

-уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки;

Также уметь анализировать данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, должен уметь выявить симптомы характерные для железодефицитной и В₁₂дефицитных анемий.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

- анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

- метаболизм и обмен железа;

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

- анамнез и его разделы;

- общий осмотр;

- осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов;

- пальпация селезенки;

- аускультация сердца;

- исследование свойств пульса;

- критерии нормы периферического анализа крови.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Основные жалобы больных, механизм их возникновения при железодефицитных анемиях.

Жалобы при железодефицитных анемиях: слабость, головокружение, сердцебиение, одышку, извращение вкуса, усталость, повышенная утомляемость.

2.Значение анамнеза для выявления факторов, способствующие развитию железодефицитных анемии.

При сборе анамнеза жизни необходимо обратить внимание на питание больного. Ограничение в питании мясных продуктов может привести к развитию железодефицитной анемии.

У женщин подробно расспросить какой менструальный цикл, как протекают месячные, возможно, они длительные, обильные, была ли кровопотеря в родах и в каком объёме, длительность кормления ребенка грудью. Все эти факторы ведут к потере железа и развитию железодефицитной анемии.

Из перенесенных, а также хронических заболеваний обращают внимание на такие болезни как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут осложняться кровотечением и привести к развитию постгеморрагической анемии.

3. Значение физикального обследования больных при железодефицитных анемиях.

При общем осмотре можно обнаружить ряд признаков, характерных для тех или иных заболеваний системы крови: при железодефицитных анемиях кожа становится сухой, отмечается её шелушение. Волосы становятся ломкими. При осмотре ногтей отмечается поперечная исчерченность, ломкость, по форме они становятся вогнутыми (койлонихия).

4. Основные жалобы больных, механизм их возникновения при В₁₂дефицитной анемии: : слабость, головокружение, сердцебиение, одышку, чувство жжения и боли в языке, особенно при приеме острой и соленой пищи, отрыжку, чувство тяжести в эпигастрии, ощущения ползания мурашек и покалывания в нижних конечностях, отсутствия чувства опоры в ногах («ватные ноги»), лихорадку

5. .Значение анамнеза для выявления факторов, способствующие развитию В₁₂дефицитной анемии: употребление в пищу речной, плохо приготовленной рыбы, в случае её заражения широким лентецом.

Из перенесенных, а также хронических заболеваний обращают внимание на такие болезни как язвенная болезнь желудка с последующей резекцией желудка, атрофический гастрит.

Из вредных привычек – злоупотребление алкоголем (токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка)

6. Значение физикального обследования больных при В₁₂дефицитной анемии

При общем осмотре бледность кожи с Нерезко выраженной желтушностью. Масса тела как правило избыточна. Слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык полированный. При пальпации небольшое увеличение печени и селезенки.

7.Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при железодефицитной и В₁₂дефицитной анемии.

В ОАК при железодефицитной анемии – микроцитарная гипохромная анемия, анизоцитоз (эритроциты разные по величине), пойкилоцитоз ( различные по форме), некоторое увеличение числа ретикулоцитов. Костный мозг – клеточный состав не изменен. Определяется умеренное преобладание эритроидного ростка с задержкой созревания эритроидных клеток на уровне полихроматофильного нормобласта. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного железа снижен, общая железосвязыающая способность сыворотки крови (ОЖСС) и латентная железосвязыающая способность повышены. Снижение концентрации ферритина.

В ОАК при В₁₂дефицитной анемии – макро- мегацитарная, гиперхромная анемия, обнаруживаются остатки ядра ( тельца Жолли, кольца Кебота). Количество ретикулоцитов снижено. Определяется лейкопения и тромбоцитопения. Костный мозг богат клеточными элементами. Наряду с нормальными эритроидными клетками обнаруживаются мегалобласты.

8.Особенности общеанемического, сидеропенического синдромов.

Общеанемический синдром– патологическое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также недостаточным обеспечением тканей кислородом Для него независимо от конкретного вида анемии, наиболее характерен комплекс клинических признаков, а именно такие больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, как проявление компенсаторной интенсификации дыхания и кровообращения. Кроме того, отмечается появление обморочных состояний (особенно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное положение), снижение умственной работоспособности, памяти, появление сонливости, что связано с нарушением функции головного мозга. Нередко отмечается снижение температуры тела, однако при гемолитической и В₁₂дефицитной анемии наблюдается лихорадка за счет пирогенного действия разрушенных эритроцитов.

При объективном исследовании обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, кожа сухая, шелушится. Бледность может быть с зеленоватым оттенком. Иногда кожа приобретает оттенок «желтоватого воска». Ранним признаком трофических изменений является наличие поперечной исчерченности ногтей, при этом ногти теряют блеск. При осмотре нередко обнаруживается пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки – « мешки» над и под глазами.

Анемия сопровождается компенсаторным увеличением сердечного выброса, уменьшением периферического сосудистого сопротивления в связи с возникновением тканевой гипоксии и снижением вязкости крови. Относительная тупость сердца в пределах нормы или умеренно расширены влево в связи с усилением циркуляции, вазодилатацией и увеличением венозного возврата к сердцу. Iтон на верхушке сердца и в области трехстворчатого клапана усилен, кроме того, выслушивается функциональный (динамическо-анемический) шум на верхушке и в точке выслушивания легочной артерии за счет увеличения скорости кровотока, и снижения вязкости крови. В дальнейшем, при снижении уровня гемоглобина и развитии миокардиодистрофии отмечается ослаблениеIтона на верхушке. Пульс частый, мягкий по напряжению, пустой по наполнению, малый по величине. Как правило, определяется тенденция к снижению артериального давления, как систолического, так и диастолического. В тяжелых случаях над областью яремных вен, при повороте головы больного и легком нажатии фонендоскопом можно услышать жужжание. Это систоло-диастолический сосудистый шум - «гомон монашек».

Сидеропенический синдромобусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов. Для таких больных больных характерно извращение вкуса – непреодолимое желание употреблять в пищу что-нибудь необычное, несъедобное или малосъедобное - мел, зубной порошок, уголь, глину, песок (геофагия), лёд (погофагия), а также сырое тесто, сырой фарш, крупу. Эти симптомы усиливаются во время беременности и в период менструации. Часто больные имеют пристрастие к необычным запахам - бензина, керосина, мазута. Как самый приятный запах нередко отмечают запах ацетона, лака для ногтей, красок, нафталина, выхлопных газов машин. Причина этих извращений полностью не ясна. Можно только говорить о четкой зависимости этих необычных пристрастий к дефициту железа, так как они полностью проходят на фоне приема препаратов железа. Также отмечается выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы, связанная с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания.

Крайне редко больных беспокоят императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чиханье, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;

При осмотре кожи и её придатков обращает внимание сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии («ложкообразная вогнутость ногтей»), появляются трещины, («заеды») в углах рта. Нередко можно увидеть симптом «синих» склер характеризующийся синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через неё просвечивается сосудистая оболочка глаза;

При осмотре языка определяется сглаженность сосочков - атрофический глоссит («лакированный» язык), сопровождающийся покраснением языка. Зубы теряют блеск, быстро разрушаются, наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу.

Атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера – Винсона). Причиной дисфагии является возникновение трещин, вызывающих боль, снижение секреции в глотке и пищеводе в норме облегчающих скольжение пищевого комка. При пальпации живота может выявляться болезненность в эпигастральной области, обусловленная атрофическим гастритом в сочетании с ахилией и ахлоргидрией, что связано с нарушением тканевого дыхания.

II.Задание по УИРС.

1. Написать симптомы общеанемического, сидеропенического и В -12 дефицитного синдромов.

2. Написать общий анализ крови при железодефицитной и В -12 дефицитной анемии.

Тестовое задание

1.Розовый язык со сглаженными сосочками бывает при:

а) лейкозах;

б) кровопотере;

в) гемофилии;

г) В₁₂дефицитной анемии.

2. Некротическая ангина наблюдается у больных:

а) после кровотечения;

б) при остром лейкозе;

в) при усиленном гемолизе;

г) при дефиците железа в организме.

3. Причиной заболевания крови может быть:

а) ионизирующая радиация;

б) бактерии;

в) переедание;

г) стресс.

4. Для железодефицитной анемии характерно:

а) острое начало с возможным переходом в хроническую форму;

б) постепенное начало с длительным латентным течением;

в) проявление в виде кризов;

г) лихорадка;

д) желтуха.

5. Истончение и деформация ногтевых пластинок, сглаженность

сосочков языка, затрудненное глотание сухой пищи относятся

к проявлениям:

а) общеанемического синдрома;

б) сидеропенического синдрома при Fe– дефицитной

анемии;

в) при В₁₂дефицитной анемии;

6. Для железодефицитной анемии характерно:

а) повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови:

б) повышение уровня ферритина и снижение ОЖСС;

в) снижение уровня ферритина и повышение ОЖСС;

г) наличие бластных клеток.

7. К группе мегалобластных анемий относится:

а) железодефицитная анемия;

б) В₁₂дефицитная анемия;

в) апластическая анемия;

г) талассемия.

8. В₁₂дефицитная анемия характеризуется:

а) гиперхромной макроцитарной анемией;

б) гипохромной микроцитарной анемией;

в) нормохромной нормоцитарной анемией;

г) наличием бластных клеток.

9 Общеанемический синдром – это состояние, обусловленное

а) уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов в крови

б) тканевым дефицитом железа

в) повышенной кровоточивостью

г) дефицитом витамина В₁₂

10.Показаниями для стернальной пункции являются

а) анемия неясного генеза

б) выраженная лейкопения

в) выраженная тромбоцитопения

г) всё перечисленное

Варианты ответов

1 – г; 2 – б; 3 – а; 4 – б; 5 – б; 6 – в; 7 – б; 8 – а; 9 – а; 10 – г.

Обучающие ситуационные задачи по теме.

Задача 1

Больная жалуется на слабость, головокружение, сердцебиение при подъёме на 2-й этаж. Выпадение волос, извращение вкуса (ест уголь, мел), отсутствие аппетита. Страдает запорами, отмечает примесь крови в кале. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 6 месяцев, кормит грудью.

Объективно: кожа бледная, волосы тусклые, секущиеся, ногти ломкие, ЧСС -100 в мин (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин. АД – 100/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, на верхушке короткий систолический шум без луча проведения.

А) Выделите основной клинический синдром.

Б) Какое заболевание предполагаете, обоснуйте?

В) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача 2

Больной предъявляет жалобы на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, жжение языка, чувство ползания мурашек, онемения в конечностях, чувство тяжести в эпигастрии, поносы.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2°. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 в мин, ритмичный.Ад -100/70мм рт.ст. Язык малиновый, гладкий, живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2см. край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

ОАК: эритроциты – 1,2*10¹²/ л, гемоглобин -60 г\л, цветовой показатель -1,5, лейкоциты – 3,8*10⁹/л, соэ -38мм\ч.В мазке крови: пойкилоцитоз. выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, мегалобластов.

А) Выделите основной клинический синдром.

Б) Оцените ОАК.

В) Каково ваше мнение о заболевании.

Г) Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

Эталоны ответов

№1 А) Основной клинический синдром - анемический.

Б) Предположительно диагноз – железодефицитная анемия – поставлен на основании: жалоб на слабость, сердцебиение, одышку, извращение вкуса; данных анамнеза – геморроидальные кровотечения, период лактации: объективных данных - бледность кожи, ломкость волос,ногтей, склонность к тахикардии, гипотонии, приглушенность тонов, короткий систолический шум на верхушке без луча проведения.

В) Дополнительные исследования: ОАК, содержание сывороточного железа, ферритина в крови.

№2 А) Синдром анемии ( имеются симптомы гипоксии мозга и сердца).

Б) В ОАК: снижено количество эритроцитов, гемоглобина, увеличен цветовой показатель (гиперхромная анемия), СОЭ ускорено.

Картина мазка характерна для мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В₁₂и фолиевой кислоты.

В) На основании наличия у больной анемического синдрома, симптомов поражения желудка (возможно атрофический гастрит) и нервной системы( парастезии, онемение в конечностях), ощущения жжения и изменения языка, характерных для дефицита витамина В_12,увеличения печени, результатолв ОАК можно думать о В₁₂ дефицитной анемии.

Литература

1.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х. Василенко с соавт. М., 1989г.

2.Клинические лекции.

3.Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов « Семиотика заболеваний системы крови» / Под ред. М.А. Зубарева,2006г

4.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Т.1 Диагностика болезней системы крови: - М: мед. лит, 002-560с.

5.Руководство по гематологии /Под ред. Воробьева А.И. М, 1985г, ТI,II.

6.Срутынский А.В. Баранов А.П. Ройтберг Г.Е. Галоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Учебное пособие – М: МЕД пресс –информ, 2004г – 2-е изд, перераб. и доп. – 304с.

7.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю. Браунвальда и др. Т2- Пер. с англ – М, Практика – Мак – Гроу – Хилл, 2005 – 764- 891с.

. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы аускультация сердца, пальпация печени, селезенки, анализ ОАК, биохимического анализа крови. – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Длительность занятия - 2академических часа.

Место проведения занятия: учебная комната и палата

Оснащенность занятия: таблицы, схема истории болезни, тесты, ситуационные задачи

Форма отчетности

-устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

-результаты тестирования

-результат решения ситуационных задач

-результаты обследования больного, анализ ОАК, биохимического анализа крови, определение того или иного синдрома.

Методические разработки для студентов

IIIкурса подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРТСВЕННАЯ МЕДИЦИНИСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИМЕНИ АКАД. Е.А. ВАГНЕРА»

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав.кафедрой,профессор

_________В.Ю.Мишланов

«___»__________2009г.