Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

свидетельствует о снижении уровня функциональной активности мозга; очаговое или генерализованное появление медленного, особенно высокоамплитудного, ритма является патологическим. Максимальная амплитуда его регистрируется на границе очага. Это место называют -фокусом. Дельтаритм и -активность возникают также при поражении глубоких структур мозга: базально-латеральных отделов миндалин, переднего гипоталамуса, области базальных систем переднего мозга, мозжечка, при блокировании таламуса и многих других состояниях. При поражении оральных отделов ствола мозга -активность регистрируется в лобных отделах, а при поражении каудальных отделов ствола она появляется в теменно-затылочных отделах коры больших полушарий.

У детей - и -ритмы являются нормой в определенные периоды онтогенетического развития.

Нерегулярная (аритмическая) фоновая активность представлена волнами самой различной длительности и амплитуды, когда их нельзя объединить в серии, т. е. ритмы (рис. 12.15).

Пароксизмальная активность включает четко ограниченные группы, как правило, высокоамплитудных волн и комплексов практически одинаковой амплитуды без модуляции, которые обычно резко выделяются на фоне остальной более низкоамплитудной активности (рис. 12.16). У больных могут появляться и самые различные пароксизмальные ритмы — «спайк — волна», медленные волны и т. д. Пароксизмальные ритмы внезапно возникают и внезапно исчезают.

Ðèñ. 12.15. Нерегулярная (аритмическая) активность

321

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.16. Пароксизмальная активность высокоамплитудных медленных волн δ-диапазона

3.Сверхмедленная электрическая активность представлена ритмичными

èнеритмичными колебаниями в частотной полосе от 0 до 0,5 кол./с. В настоящее время дифференцированы следующие виды спонтанной сверхмедленной биоэлектрической активности, различающиеся по амплитудно-вре- менным характеристикам и физиологической значимости:

устойчивый потенциал милливольтового диапазона ( -потенциал), проявляющийся в виде плавных или скачкообразных изменений разной интенсивности (единицы, десятки милливольт); регистрируется между различными структурами мозга: кора — белое вещество, кора — спинномозговая жидкость, кора — кровь; при бодрствовании он отрицателен, во сне и наркозе — положителен;

сверхмедленные колебания потенциалов секундного, декасекундного и минутного диапазонов, представленные ритмичными и апериодичными флюктуациями разной интенсивности и регулярности; эти потенциалы тесно связаны с механизмами нейрогуморальной и биохимиче- ской регуляции многих нормальных и патологических состояний.

322

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

На основании анализа патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга можно установить сторону поражения, локализацию первичного патологического очага, отличить диффузный патологиче- ский процесс от очагового, поверхностный от глубинного, дифференцировать фокальную и нефокальную эпилептическую активность, определить характер реактивности коры на раздражения, глубину коматозного состояния, оценить эффективность проводимого лечения, наблюдать за динамикой патологического процесса.

Анализ электроэнцефалограммы складывается из трех этапов:

1)анализ колебаний, составляющих ЭЭГ, по частоте, амплитуде, форме, симметричности возникновения, пространственному расположению, выраженности, реактивным изменениям на функциональные пробы;

2)синтез полученных данных, на основании которых формулируется оценка электрической активности головного мозга — имеются ли в ней патологические изменения, и если да, то каков их характер (очаговый или диффузный), где они локализованы, какова степень их выраженности и какими компонентами они представлены;

3)физиологическая и патофизиологическая интерпретация результатов анализа и формулирования диагностического заключения.

Такой подход к оценке ЭЭГ обусловлен тем, что с клинических позиций именно эти данные о характере изменения биоэлектрической активности мозга важны неврологу и нейрохирургу для обоснования клинического диагноза.

С этих позиций ЭЭГ в клинике классифицируют на «классически» нормальные, вариант нормы, пограничные и патологические.

«Классически» нормальная ЭЭГ здорового взрослого человека в условиях покоя характеризуется -ритмом частотой 8–13 кол./с, амплитудой до 90 мкВ, который локализуется преимущественно в задних отделах головного мозга, имеет почти синусоидальную форму волны, симметричен и веретенообразно модулирован по амплитуде. Лучше всего он выражен в затылочных областях мозга в условиях покоя при закрытых глазах, с декрементом распространяясь на задние области височных и теменных долей. При воздействии раздражителей -ритм симметрично десинхронизируется (блокируется). Другим ритмическим компонентом в нормальной ЭЭГ является -ритм. Он регистрируется также симметрично, преимущественно в лобных отделах и непродолжительно на стыках веретен -ритма, может встречаться в других отделах мозга. Амплитуда его в 10–15 раз ниже, чем -ритма. Дельта- и-волны в нормальной ЭЭГ если и регистрируются, то только в виде единичных колебаний по амплитуде не выше 30–35 мкВ. Реакция усвоения ритма симметрична, различной степени выраженности (рис. 12.17).

Электроэнцефалограмма, оцениваемая как вариант нормы, характеризуется симметричным (или с легкой асимметрией до 10%) -ритмом в задних отделах мозга амплитудой 20–90 мкВ с -индексом не ниже 50%, с симметричной реакцией на раздражители. В передних отделах мозга преобладает

323

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.17. Электроэнцефалограмма взрослого здорового человека в условиях покоя.

Регулярный -ритм в теменно-затылочных отведениях. Реакция десинхронизации -ритма на раздражитель

-ритм амплитудой 5–15 мкВ. Во всех областях мозга могут встречаться эпизодические единичные пики амплитудой не выше 25–30 мкВ, а также единичные медленные - и -волны, не превышающие по амплитуде 30–35 мкВ. ЭЭГ с -индексом менее 50%, с амплитудой -ритма ниже 20 мкВ или даже его отсутствием, но с хорошей симметричной реакцией на раздражители также считается вариантом нормы (плоская ЭЭГ), если другие ее элементы не выходят за границы нормы.

К пограничным (по Л. Р. Зенкову, 1991) относят ЭЭГ с -ритмом амплитудой выше 100, но ниже 150 мкВ, при нормальном его зональном распределении; -ритм амплитудой более 15 мкВ, но ниже 40 мкВ, регистрируемый в передних отделах; - и -волны, не превышающие по амплитуде -ритм и 50 мкВ, в количестве от 15 до 25%, не имеющие характера генерализованных вспышек; четко очерченные вспышки -волн нормальной амплитуды или-волн до 30 мкВ на фоне низкоамплитудной или плоской ЭЭГ; -волны заостренной формы в составе нормального -ритма; генерализованные - и-волны с амплитудой до 120 мкВ, -волны заостренной формы, -ритм амплитудой 15–40 мкВ, возникающие при гипервентиляции у лиц в возрасте 18–30 лет.

324

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Патологические ЭЭГ могут характеризоваться:

очаговой патологической электрической активностью в форме локально выраженных патологических форм колебаний потенциалов (спайков, острых волн, регулярных высокоамплитудных медленных волн и различных комплексов);

диффузными общемозговыми изменениями биоэлектрической активности мозга в виде превышения любыми из ее компонентов верхних границ нормы (например, амплитуда -ритма выше 30 мкВ, амплитуда- и -волн выше 40 мкВ) или отсутствия доминирующих ритмов и наличия вместо них полиморфной активности (дизритмия);

нарушением нормального типичного распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений (например, лучшая выраженность -ритма в передних отделах мозга);

асимметричностью реакций ритмов на афферентные раздражители;

асимметричностью реакции усвоения ритма;

наличием диффузных патологических колебаний и комплексов.

Очаг патологической электрической активности в ЭЭГ — локально наиболее ярко выраженные патологические изменения биопотенциалов головного мозга — это электроэнцефалографический эквивалент патологического процесса в данной (конкретной) области. Его электрографическая форма никакой нозологической специфичности не имеет. Все компоненты, из которых формируется очаговая патологическая электрическая активность, как правило, превышают по амплитуде верхние границы своей нормы, кроме случаев, когда очаговые патологические изменения ЭЭГ выражены в форме ослабления или отсутствия ритмов.

Выделяют три степени выраженности очаговой патологической электри- ческой активности:

слабо выраженный очаг патологической активности — представлен одиночными или сгруппированными по 2–5 - è -волнами, пиками, острыми волнами, комплексами «пик — медленная волна», «острая волна — медленная волна», которые возникают не чаще 3 раз в минуту и имеют амплитуду в пределах 40–50 мкВ. К слабо выраженной очаговой патологической электрической активности относится также лока-

льное усиление или ослабление -, - или -ритма;

умеренно выраженный очаг патологической активности — образуется теми же компонентами, что и слабо выраженный, но они возникают чаще и имеют более высокую амплитуду — 60–100 ìêÂ;

грубо выраженный очаг патологической активности — представлен высокоамплитудными - и -волнами (выше 100 мкВ), которые возникают группами через малые промежутки времени, а также если он представлен пароксизмальными разрядами высокоамплитудных (выше 100 мкВ) медленных и остроконечных волн (рис. 12.18). Различные функциональные нагрузки усиливают проявления очаговой патологи- ческой электрической активности.

325

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.18. ЭЭГ больного с конвекситальной астроцитомой правой лобной доли (четко ограниченный очаг δ-волн в правой лобной области)

Следует отметить, что слабо выраженный очаг патологической электри- ческой активности еще не исключает наличия грубого очагового патологи- ческого процесса, например опухоли мозга.

Очаг патологической электрической активности регистрируется почти всегда на фоне общемозговых (диффузных) нарушений биопотенциалов головного мозга. Они проявляются на ЭЭГ в виде смены доминирующей регулярной активности на полиритмическую. Нарушается нормальная организация ЭЭГ, синфазность волн в симметричных отделах мозга, типичное распределение основных ритмов, возможны асимметрии непостоянного и нерегулярного характера, диффузно распределенные комплексы медленных и острых волн и их комбинаций (рис. 12.19).

По степени выраженности к слабо выраженным общемозговым (диффузным) изменениям биоэлектрогенеза мозга относятся:

полное или почти полное отсутствие -ритма с усилением или без усиления -ритма;

сглаженность регионарных различий -ритма, увеличение его амплитуды выше 120 мкВ;

326

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.19. Выраженные диффузные изменения

биоэлектрической активности головного мозга

повышение амплитуды -ритма, наличие пиков амплитудой 40–50 мкВ, а также - и -волн амплитудой 40–50 мкВ, выраженных по всем областям мозга на фоне ослабленного -ритма или на фоне полного его отсутствия.

Êумеренно выраженным общемозговым изменениям в ЭЭГ относятся нарушения регулярности протекания -ритма и его ослабление в сочетании

ñрегистрируемыми по всем областям мозга - и -волнами амплитудой 60–80 мкВ, пиками, пикоподобными потенциалами амплитудой 60–100 мкВ.

Êгрубо выраженным общемозговым нарушениям в ЭЭГ относятся такие изменения биопотенциалов, когда во всех областях мозга регистрируются

большими группами высокоамплитудные - и -волны (выше 80 мкВ), а также пароксизмальные разряды медленных волн с амплитудой выше 80 мкВ. Грубо выраженные диффузные изменения биопотенциалов мозга, как правило, маскируют очаговую патологическую активность. В таких случаях для выявления последней проводят дегидратацию.

При поверхностном расположении очага поражения изменения на ЭЭГ характеризуются ограниченной областью патологической активности, соответствующей локализации. Непосредственно над очагом регистрируется зона «электрического молчания», вокруг нее — наибольшие по периоду и

327

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

амплитуде колебания ( -фокус), при удалении от очага частота колебаний возрастает. Общим правилом определения локализации поверхностного очага является поиск зоны самых медленных и высокоамплитудных колебаний ( -фокусов) на ЭЭГ.

При локализации очага поражения в глубине полушария патологические колебания на ЭЭГ регистрируются с обширных областей мозга, захватывающих 2–3 доли и даже все полушарие. Локальные изменения ЭЭГ при глубинных поражениях возможны лишь при расположении очага в проекционных структурах. Вторым фактором, определяющим изменения ЭЭГ при глубинных деструктивных поражениях, является вовлечение срединных структур мозга. Кроме того, при глубинных поражениях, как правило, нарушаются функции срединных структур мозга. Это проявляется на ЭЭГ наряду с регионарными патологическими нарушениями биоэлектрической активности в одном полушарии появлением билатерально-синхронных медленных волн, часто в виде вспышек.

Вследствие диффузных и симметричных проекций срединных структур мозга на кору возникающие при их поражении изменения ЭЭГ носят двусторонний симметричный характер с генерализованными билатеральносинхронными - и -волнами, синхронными комплексами. При тяжелых поражениях эти изменения постоянные, при менее тяжелых — периодиче- ские или в виде вспышек различного частотного диапазона. При дисфункции ретикулярных синхронизирующих механизмов изменения на ЭЭГ могут быть по типу десинхронизации с блокадой ритмов и полиморфной, преимущественно высокочастотной активностью. Патологическая активность на ЭЭГ тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализуется патологический очаг. При асимметричном поражении структур выявляется и асимметричность изменений на ЭЭГ.

При перечисленных ниже формах заболеваний нервной системы ЭЭГ имеет существенное значение для постановки правильного диагноза.

Эпилепсия. Всем типам генерализованных эпилептических припадков сопутствуют определенные, периодически регистрируемые изменения электроэнцефалограммы. Патологические изменения при ЭЭГ часто выявляются также при парциальных типах эпилептических припадков (сложных парциальных, миоклонических, фокальных и джексоновских). Электроэнцефалографические проявления фокальных и генерализованных припадков нередко тесно коррелируют с клиническими формами пароксизмов и могут быть обнаружены в межприступном периоде (рис. 12.20).

Разграничение психогенных приступов и истинных эпилептических припадков требует тщательного анализа ЭЭГ в начале приступа, когда можно обнаружить характерную высокочастотную активность, или непосредственно после прекращения судорожных движений, когда должны определяться постприступные замедление и угнетение волн в случае расстройства состояния сознания. Нормальный -ритм в постприступном периоде у «нереагирующего» больного позволяет думать о психогенном псевдоэпилептическом припадке.

328

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.20. Типичный абсанс. Комплексы спайк — волна частотой 3 кол./с

Важно отметить, что в межприступном периоде у 20% больных с фокальной эпилепсией и у 40% больных с генерализованной эпилепсией выявляется нормальная ЭЭГ. У других 30–40% больных эпилепсией в периоды между приступами выявляют нарушения при записи ЭЭГ, но они носят неспецифический характер, поэтому диагноз эпилепсии следует ставить только на основе точной интерпретации клинических данных в совокупности с изменениями на ЭЭГ.

Опухоль, абсцесс мозга и субдуральная гематома. Примерно у 90% больных с проявляющимися клинически внутричерепными объемными образованиями отмечают также изменения на ЭЭГ. Эти изменения зависят от локализации и формы патологического процесса. Помимо диффузных нарушений, классическими в таких случаях являются фокальные и локализованные медленные волны обычно -диапазона (ðèñ. 12.21).

Самая высокая частота изменений при ЭЭГ наблюдается при быстро увеличивающихся в размерах объемных образованиях (абсцесс, некоторые метастазы, глиобластома), особенно при их супратенториальной локализации (в 90–95% случаев при двух последних и в 100% — при абсцессах). Медленно растущие опухоли (астроцитомы) и прежде всего новообразования, располагающиеся за пределами больших полушарий мозга (менингиомы, опухоли гипофиза), часто не дают нарушений на ЭЭГ, несмотря на наличие четких клинических проявлений. Электроэнцефалографические изменения имеют четкую латерализацию у 75–90% больных с супратенториальными опухолями и абсцессами. Фокальные нарушения на ЭЭГ при метастазе в

329

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.21. ЭЭГ больного с опухолью в области задней черепной ямки (двусторонние

синхронные медленные волны, преобладающие в затылочных и теменных областях)

мозг могут обнаруживаться тогда, когда метастаз еще не виден при КТ. Нормальные результаты ЭЭГ, а также КТ позволяют практически исключить супратенториальную опухоль или абсцесс мозга. Между тем ЭЭГ бывает нормальной у 20–25% больных с субтенториальными опухолями.

Сосудистые заболевания головного мозга. Как диффузные, так и локальные изменения на ЭЭГ, обусловленные сосудистыми поражениями мозга (инфарктами и внутричерепными кровоизлияниями), зависят от их локализации и размеров, а не от характера патологического процесса. Выявлено,

330