Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

â

Ðèñ. 12.5. МР-ангиограммы артериальной системы головного мозга в норме

во фронтальной (à), сагиттальной (á) и аксиальной (â) плоскостях:

1 — начальный отдел внутренней сонной артерии (ВСА); 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутрикостный сегмент ВСА; 4 — кавернозная часть ВСА; 5 — глазная артерия;

6 — супраклиноидный отдел ВСА; 7 — бифуркация ВСА; 8 — сегмент А1 передней мозговой артерии (ПМА); 9 — сегмент А2 ПМА; 10 — сегмент M1 средней мозговой артерии (СМА); 11 — сегмент М2 СМА;

12 — начальные отделы позвоночных артерий (ПА); 13 — петлеобразование ПА на уровне позвонков СI–ÑII; 14 — базилярная артерия; 15 — сегмент P1 задней мозговой артерии (ЗМА); 16 — сегмент Р2 ЗМА

лобной доли, далее артерия огибает колено мозолистого тела и переходит на верхнюю ее поверхность, продолжается до задней ее трети, где делится на ветви (сегменты А4–А5).

Сегмент M1 средней мозговой артерии (10) начинается от места бифуркации внутренней сонной артерии и заканчивается на уровне биили трифуркации, имеет горизонтальное направление. От трифуркации начинается сегмент М2 (11), который переходит в оперкулярный (М3) сегмент. Основной ствол средней мозговой артерии расположен на значительном протяжении в латеральной борозде. Как правило, средняя мозговая артерия делится на три основные ветви, которые отличаются вариабельностью и волнообразно изогнуты.

291

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Позвоночные артерии обычно отходят от подключичных и на шее идут в отверстиях поперечных отростков (12). На уровне СI—ÑII артерии делают поворот и образуют петлю (13). В полость черепа позвоночные артерии входят через большое затылочное отверстие, предварительно прободая заднюю атлантозатылочную мембрану.

На уровне продолговатого мозга, реже на уровне нижнего края моста позвоночные артерии сливаются в один ствол, образуя базилярную артерию (14), которая располагается на вентральной поверхности моста по средней линии в одноименной борозде.

От базилярной артерии отходят мелкие ветви: передние нижние мозжечковые, верхняя мозжечковая артерия и перфорирующие артерии моста. При МР-ангиографии они практически не визуализируются. На уровне межножковой цистерны базилярная артерия делится на две задние мозговые артерии (ЗМА), которые также разделяются на несколько сегментов: Р1 (15) — начинается от бифуркации базилярной артерии и заканчивается в месте слияния с задней соединительной артерией (ЗСоА). Затем идет сегмент Р2 (16) вокруг среднего мозга в охватывающей цистерне и Р3 в четверохолмной.

Следовательно, мозговые артерии соединяются, образуя артериальный круг большого мозга: передние мозговые — посредством передней соединительной артерии, а внутренняя сонная артерия — с задними мозговыми посредством задней соединительной артерии.

При МР-ангиографии удается визуализировать основные магистральные артерии, включая основные стволы внутренних сонных и позвоночных артерий, а также их внутримозговые сегменты. Достоинством МР-ангиогра- фии является возможность получения изображения сосудов без введения контрастирующих веществ. При МР-ангиографии у больных с новообразованиями головного мозга, преимущественно менингососудистого ряда, необходимо оценивать как дислокационные изменения артерий, так и источники кровоснабжения. При нарушениях мозгового кровообращения МР-ангио- графия позволяет установить нарушения в экстра- и интракраниальных артериях.

МР-АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Венозная система головного мозга отличается от артериальной своей вариабельностью. Поэтому оценка ее значительно осложнена. К венозной системе головного мозга относят синусы твердой мозговой оболочки, поверхностные и глубокие вены. Поверхностные вены головного мозга располагаются в мягкой мозговой оболочке и отводят кровь от вещества мозга в венозные коллекторы. Они могут иметь многоветвистую форму или образуют анастомотическую форму, характеризующуюся сосудистой сетью, основные стволы которой имеют хорошо развитые анастомозы между конечными венозными стволами. Структуры венозной системы головного мозга, визуализируемые при МР-ангиографии в венозной фазе, показаны на рис. 12.6.

Главным направлением поверхностных вен является верхний сагиттальный синус (1) и синусы основания.

Стенки верхнего сагиттального синуса образованы листками твердой мозговой оболочки. Он начинается в области петушиного гребня и заканчивается впадая в слияние синусов вместе с поперечным и прямым синусом. В синус впадают оболочечные вены (2), направляющиеся в

292

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.6. МР-ангиограммы венозной системы головного мозга в норме:

1 — верхний сагиттальный синус; 2 — оболочечные вены; 3 — прямой синус; 4 — большая вена мозга; 5 — сигмовидный синус

него под разными углами. На МР-флебограмме в сагиттальной плоскости верхний сагиттальный синус выявляется у самых высоких точек свода черепа, в прямой — расположен по средней линии.

Нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю серповидного отростка и в области соединения последнего с мозжечковым наметом впадает в прямой синус. Форма его зависит от ширины серповидного отростка. Нижний сагиттальный синус является не постоянным.

Прямой синус (3) служит как бы продолжением нижнего сагиттального синуса, в него впадает большая вена мозга (4). Он хорошо определяется на сагиттальной МР-флебограмме и представлен в виде прямого коллектора или имеет форму плавной дуги.

Сигмовидный (затылочный) синус (5) является как бы продолжением синусного слияния и впадает в луковицу яремной вены.

Базальная группа синусов включает пещеристые и нижние каменистые синусы. Пещеристые синусы расположены по боковой поверхности тела клиновидной кости, с двух сторон от турецкого седла и простираются спереди от верхней глазничной щели, сзади — до верхушки пирамиды височной кости.

Правый и левый пещеристые синусы соединяются между собой передним и задним межпещеристыми синусами, образуя на основании четырехугольник. В пещеристый синус впадают верхние и нижние офтальмические вены и сфенопариетальный синус.

К глубоким венам головного мозга относят вены, впадающие в большую вену мозга. Они несут кровь от глубинных структур мозга и имеют, как правило, непостоянное топографическое

293

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

положение по отношению к образованиям головного мозга. Они отводят кровь от базальных узлов, промежуточного и среднего мозга, сплетений желудочков, мозолистого тела, мозжечка. Притоки глубоких вен многочисленны, с большим количеством анастомозов.

С помощью МР-ангиографии удается получить изображение поверхностных и глубоких вен, в том числе оболочечных вен, прямого и поперечного синуса, верхнего сагиттального синуса и впадающих в него вен, а также сигмовидного синуса и всей группы базальных синусов. Визуализация венозной системы при МР-флебографии является важным диагностическим звеном в диагностике объемных патологических образований головного мозга и позволяет оценить взаимоотношения синусов, вен с новообразованиями. Поэтому целесообразно соче- тать выполнение МР-ангиографии с МР-флебографией при подозрении на церебральное новообразование или при проведении дифференциальной диагностики с сосудистыми мальформациями.

Возможность получения изображений церебральных сосудов без введения контрастирующего вещества, знание нормальной анатомии артериальной и венозной систем головного мозга и их вариантов строения при МР-ангиографии значительно упрощает диагностический алгоритм.

Показания к применению МРТ в неврологии:

1.Аномалии развития (аномалии Арнольда–Киари, кисты задней черепной ямки, аномалии краниовертебрального стыка).

2.Демиелинизирующие заболевания.

3.Нарушение мозгового кровообращения.

4.Опухоли головного мозга.

5.Эпилепсия и эпилептические синдромы.

6.Сосудистые мальформации.

7.Паразитарные инвазии.

8.Травма черепа и головного мозга (подострый и хронический период).

9.Посттравматические изменения головного мозга.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

АНОМАЛИИ АРНОЛЬДА–КИАРИ

Всего существуют четыре варианта аномалий Арнольда–Киари. В клиниче- ской практике наиболее часто встречаются две разновидности.

Аномалия Арнольда–Киари I представляет собой грыжевое выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (в верхнюю часть шейного отдела позвоночного канала). КТ неинформативна. Некоторые сведения может дать КТ-миелография. Предпочтительнее МРТ. На МР-томограммах в сагиттальной плоскости на срединном срезе определяется, что удлиненная миндалина мозжечка располагается ниже линии, соединяющей края клиновидной и затылочной костей. Для установления диагноза степень смещения должна быть не менее 3 мм. Часто выявляется смещение и ствола мозга каудально (рис. 12.7).

294

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.7. Аномалия Арнольда–Киари.

На МР-томограмме в сагиттальной плоскости отмечается смещение каудально миндалин мозжечка (ниже линии, соединяющей края клиновидной и затылочной костей)

Аномалия Арнольда–Киари II отличается от первого типа большей степенью смещения структур мозга в большое затылочное отверстие. Кроме миндалин мозжечка, происходит смещение червя и продолговатого мозга. Данный тип аномалии почти всегда сопровождается миеломенингоцеле. Кроме того, может наблюдаться гидроцефалия, стеноз водопровода, недоразвитие намета мозжечка. IV желудочек маленький и почти не виден. При МРТ в сагиттальной плоскости определяется степень смещения структур задней че- репной ямки. IV желудочек располагается ниже линии, соединяющей бугорок турецкого седла и выпуклость на внутренней поверхности затылочной кости. При МРТ отчетливо выявляется стеноз водопровода, признаки недоразвития намета мозжечка; изменение костных структур: фестончатое истончение костей свода, уплотнение и вогнутость ската, а также наличие гидроцефалии уверенно выявляется при КТ.

БАЗИЛЯРНАЯ ИМПРЕССИЯ

Суть аномалии заключается в том, что основание черепа в области большого затылочного отверстия втянуто внутрь и верхняя часть шейного отдела позвоночника занимает более высокое положение. При этом уменьшается объем задней черепной ямки и позвоночного канала в верхнешейном отделе.

295

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Для оценки степени базилярной импрессии предложен ряд измерений. По способу Чемберлена на боковой краниограмме или на срединной сагиттальной МР-томограмме соединяют заднюю точку твердого неба и задний край большого затылочного отверстия. При нормальных соотношениях верхний край зуба II шейного позвонка располагается ниже этой линии. Смещение выше этой линии на 3 мм считается признаком базилярной имп-

рессии.

Ïî способу Мак-Грегора соединяют задний край твердого неба с нижней точкой наружного контура чешуи затылочной кости. В норме вершина зуба может выстоять кверху от этой линии не более чем на 3 мм.

Индекс высоты Клауса. На боковой краниограмме соединяют спинку турецкого седла и внутренний затылочный бугор и к этой линии восстанавливают перпендикуляр от вершины зуба. В норме это расстояние больше 35 мм. При базилярной импрессии I степени расстояние сокращается до 30–34 мм, при II степени — до 20–29 мм и при III степени это расстояние меньше 20 мм. При резко выраженной базилярной импрессии вершина зуба располагается в полости черепа, диаметр затылочного отверстия превышает 12 мм.

Базилярной импрессии нередко сопутствуют другие аномалии развития: платибазия, ассимиляция или гипоплазия атланта, конкресценция тел шейных позвонков.

Базилярная импрессия, как и другие аномалии развития, значительно лучше и отчетливее выявляется при МРТ.

КИСТЫ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

К этой группе аномалий принадлежат киста Денди–Уокера, ретроцеребеллярная киста, киста IV желудочка.

Киста Денди–Уокера представляет собой полную или частичную агенезию червя мозжечка, кистозное расширение IV желудочка и гипоплазию полушарий мозжечка. В отличие от этого при арахноидальной кисте червь всегда сохранен.

И при КТ и при МРТ киста Денди–Уокера визуализируется достаточно отчетливо. В то же время с учетом возможности получения трехмерного изображения МРТ является предпочтительным методом визуализации. На МР-томограммах в сагиттальной плоскости четко видна аномалия червя и киста задней черепной ямки, имеющая выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2- и гипоинтенсивный сигнал на Т1-изображениях.

Чаще встречаются варианты аномалии Денди–Уокера, которые характеризуются меньшей выраженностью изменений червя и полушарий мозжечка и кистозной трансформации IV желудочка.

Ретроцеребеллярная киста формируется путем смещения сосудистого сплетения IV желудочка кверху и кзади от интактного червя мозжечка. Информативность КТ и МРТ примерно одинакова.

Киста IV желудочка представляет собой кистозное расширение желудоч- ка, которое развивается вторично при атрезии отверстий желудочка или

296

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

эпендимальной кисте. При КТ она выявляется в виде зоны пониженной плотности расширенного IV желудочка. При МРТ — гиперинтенсивная киста на Т2- и гипоинтенсивная на Т1-изображении.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Приоритетным методом лучевой диагностики является МРТ, хотя очаги демиелинизации могут быть выявлены и при КТ, но гораздо хуже. Процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгеновской плотности, вследствие избыточной гидратации патологически измененных тканей. Демиелинизация часто заканчивается выраженной атрофией. При рассеянном склерозе могут наблюдаться три типа изменений при КТ.

I òèï — очаговое снижение плотности (0–15 HU) в перивентрикулярных зонах без накопления контрастирующего вещества.

II òèï — изоплотные очаги накапливают контрастирующее вещество, но усиление чаще всего отсроченное, в связи с чем КТ следует проводить не ранее 10–25 мин после внутривенного введения контрастирующего вещества.

III òèï характеризуется расширением всех желудочков и борозд мозга. При МРТ очаги демиелинизации гиперинтенсивны на Т2-изображениях

èна томограммах, взвешенных по протонной плотности. На Т1-взвешенных изображениях видны лишь 20% очагов, которые отражают полное разрушение миелина. При использовании специальных программ (FLAIR) участки демиелинизации выглядят яркими и отчетливо различимы. Эти программы необходимо выполнять при малейшем подозрении на наличие очагов демиелинизации. Размер очагов чаще до 5 мм, иногда они сливаются и увеличи- ваются в размерах. Локализация — белое вещество головного мозга. Бляшки обычно располагаются перивентрикулярно, часто имеют овальную форму, их основная ось обычно ориентирована перпендикулярно к боковой стенке желудочка. Чаще всего бляшки располагаются по нижней части мозолистого тела, а также прилегают к верхнелатеральному углу боковых желудочков. Несколько реже очаги демиелинизации локализуются в мозжечке, стволе и спинном мозге. У 10–15% больных бляшки выявляются в зрительных нервах

èзрительном перекресте. При внутривенном введении парамагнитного контрастирующего вещества (омнискан, магневист) возможно определение активности процесса. Признаком активности процесса является умеренное усиление МР-сигнала от очагов, узловое однородное усиление указывает на новую бляшку, а усиление сигнала в виде «кольца» означает реактивацию старой бляшки (рис. 12.8).

Следует отметить отсутствие корреляции между клинико-неврологиче- скими проявлениями рассеянного склероза и данными МРТ. Нередко выявленные очаги демиелинизации при МРТ характеризуются отсутствием активности процесса, в то же время наблюдаются выраженные клиниконеврологические проявления.

297

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.8. Рассеянный склероз.

На Т2-взвешенных томограммах определяются множественные очаги демиелинизации (изменения интенсивности МР-сигнала) в белом веществе головного мозга, преимущественно паравентрикулярно и в области мозолистого тела

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

При лучевых методах исследования выявляются мелкие очаги, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом на Т2-изображениях и пониженной плотностью на компьютерных томограммах, локализующиеся в перивентрикулярных отделах головного мозга, реже — в базальных ганглиях. Кроме того, признаками дисциркуляторной энцефалопатии могут быть различной степени атрофические изменения головного мозга в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств с избыточным скоплением спинномозговой жидкости, выявляемые при КТ или МРТ. Наблюдается снижение МР-сигнала от скорлупы и хвостатого ядра за счет накопления железа. Отмечается уменьшение контрастности между белым и серым веществом мозга.

ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Основной причиной вертебрально-базилярной недостаточности являются различные изменения позвоночных артерий.

Из лучевых методов исследования ведущее значение имеет МР-ангио- графия. Чаще используют методику с получением многоплоскостных изображений позвоночных артерий на всем протяжении (от места отхождения до их впадения в базилярную артерию). Наиболее информативными являются изображения в корональной плоскости, позволяющие одновременно визуализировать обе позвоночные артерии на большом протяжении.

Следует учитывать, что в норме может наблюдаться асимметрия потока крови по позвоночным артериям. При этом их диаметр вторичен по отношению к потоку крови. Кроме того, отсутствие кровотока по одной из позво-

298

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

ночных артерий может не приводить к ишемическим изменениям, так как происходит компенсация за счет противоположной артерии. Признаком вертебрально-базилярной недостаточности или ишемических изменений является обнаружение на МР-ангиограммах стеноза.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Различают 4 стадии эволюции инфарктов по динамике изменений денситометрических показателей при КТ.

В I стадии (4–12 ч, начальной, или клинической) субмикроскопические изменения в мозге на компьютерных томограммах ничем себя не проявляют. КТ-данные негативны.

Во II стадии (от 12 ч до 9 сут) процессы ишемии, некроза и отека мозговой ткани нарастают настолько, что уже визуализируются на компьютерных томограммах в виде зон пониженной плотности. Эту стадию называют стадией формирования некротического очага.

III стадия (9–21-й день) — стадия организации инфаркта, на протяжении которой активно развиваются процессы резорбции и репарации в зонах некроза мозговой ткани. Вначале, на 9–14-й день плотность участка ишемии повышается вследствие клеточной реакции в зоне некроза. В последующие дни она несколько снижается. В этой стадии усиление контрастности изображения может помочь в визуализации новообразованных сосудов, расположенных, как правило, в коре или базальных ядрах. Именно в этой стадии развиваются вторичные кровоизлияния в некротизированную ткань. «Масс-эффект» на протяжении всей этой стадии регрессирует.

IV стадия (спустя 1–2 мес) — стадия формирования рубца или полости в зоне некроза (кисты).

С помощью КТ-ангиографии можно оценить состояние экстракраниальных сосудов. Метод позволяет оценить не только просвет, но и состояние стенок сосудов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В настоящее время чувствительность МРТ в раннем выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ (соответственно 90 и 60%).

Самый начальный признак, косвенно отражающий нарушение мозгового кровообращения, может появиться уже в первые часы и даже минуты. При окклюзии крупного сосуда исчезает характерное для быстрого кровотока отсутствие сигнала в нем на томограммах типа SE. Однако этот симптом ненадежен и появляется лишь у части больных. Очаговое увеличение сигнала на Т2-взвешенных изображениях появляется через 2–4 ч, а через 8 ч выявляется практически во всех случаях. Зона гиперинтенсивности в течение 48 ч имеет тенденцию к увеличению, что отражает расширение зоны инфаркта. Наиболее трудно диагностировать в первые сутки лакунарные инфаркты.

299

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Они расположены в глубинных отделах мозга, типичная локализация — внутренняя капсула, хвостатые и чечевицеобразные ядра. Очаги имеют овоидную форму и малые размеры. Через сутки у 20–30% больных на Т1-томо- граммах определяется повышение сигнала в очаге инсульта, отражающее диапедезное кровоизлияние. Типичного для метгемоглобина снижения сигнала на Т2-томограммах может и не быть. Дальнейшая динамика острого ишемического инсульта типична. К концу 2-й недели начинается резорбция отека и зона некроза четко от него ограничивается. «Масс-эффект» исчезает. Вокруг очага некроза формируется демаркация в виде глиоза, лучше всего видного на томограммах, отражающих протонную плотность. Примерно че- рез 6 нед некротические массы окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или образуется киста. Они легко различимы. Глиоз — светлый на томограммах, взвешенных по протонной плотности, в то время как киста имеет низкую спинномозговую интенсивность сигнала. На Т2-взве- шенных томограммах и глиоз и киста одинаково яркие (рис. 12.9).

Большим подспорьем в диагностике ишемических поражений головного мозга является выполнение МР-ангиографии. Полная закупорка сосуда при эмболическом типе инфаркта визуализируется нечасто. Однако даже при эмболии перфорирующей артерии снижается кровоток и в более крупном

Ðèñ. 12.9. Ишемический инсульт в бассейнах левой средней мозговой

и правой задней мозговой артерий.

На Т2-взвешенной томограмме определяется зона изменения интенсивности МР-сигнала в глубинных отделах левого полушария (СМА) и в правой затылочной доле (ЗМА)

300