Mikhailenko_klin_nevr

А. А. Михайленко

КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ:

СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Учебное пособие

Издание второе, переработанное и дополненное

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»,

по дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия» и по специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело», по дисциплине «Неврология, медицинская генетика»

Санкт-Петербург ФОЛИАНТ

2012

ÓÄÊ 616.8 ÁÁÊ 56.1

Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. — 432 с.: ил.

ISBN 978-5-93929-220-7

Второе издание «Клинического практикума по неврологии» выходит под новым названием: «Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика», которое более точно отражает содержание книги.

Âкниге нашел отражение многолетний опыт клинической и педагогической работы автора в Военно-медицинской академии и на медицинском факультете Санкт-Петербург- ского государственного университета. Подробно излагаются методы и способы исследования чувствительной, двигательной, вегетативной систем, симптомы поражения проводящих путей и центров на разных уровнях, методики спинномозговой пункции и лечебно-диагностических блокад. Разделы инструментального исследования нервной системы написаны известными специалистами Военно-медицинской академии (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).

Âнастоящем издании значительно переработана и дополнена современными данными глава о методах исследования в неврологии, в главы о чувствительности и экстрапирамидной системе внесены современные классификации гиперкинезов, увеличен объем иллюстративного материала.

Для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, молодых специалистов — неврологов, нейрохирургов, психиатров.

	© А. А. Михайленко, 2012
ISBN 978-5-93929-220-7	© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	6
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	8
1.1. Рецепция и чувствительность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	8
1.2. Виды чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	8
1.3. Проводящие пути чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	10
1.4. Клинические варианты нарушений чувствительности (виды расстройств
чувствительности) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	15
1.5. Типы расстройств чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	23
1.6. Исследование чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	29
1.7. Клинические синдромы поражения чувствительных путей на разных уровнях . . .	30
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	38
Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	40
2.1. Корково-мышечный путь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	40
2.2. Симптоматология центральных и периферических параличей . . . . . . . . . . . .	44
2.3. Рефлексы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	45
2.4. Исследование движений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	50
2.5. Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях . . . . . . . . .	69
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	70
Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	72
3.1. Краткие анатомические сведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	72
3.2. Серое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	74
3.3. Белое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	77
3.4. Клинические синдромы поражения спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . .	80
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	84
Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	86
4.1. Морфология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	86
4.2. Физиология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	90
4.3. Клинические синдромы продолговатого мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	91
4.4. Клинические синдромы моста мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	94
4.5. Клинические синдромы среднего мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	95
4.6. Внестволовые синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	96
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	97

Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.1. Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

3

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

5.2. Добавочный нерв (n. accessorius, XI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	101
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	103
5.3. Блуждающий нерв (n. vagus, Õ ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	103
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	105
5.4. Языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus, IX ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . .	105
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	106
5.5. Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII ïàðà) . . . . . . . . . . . .	106
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	111
5.6. Лицевой нерв (n. facialis, VII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	111
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	118
5.7. Отводящий нерв (n. abducens, VI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	118
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	120
5.8. Тройничный нерв (n. trigeminus, V ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	120
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	125
5.9. Блоковой нерв (n. trochlearis, IV ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	125
Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	126
5.10. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . .	126
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	133
5.11. Зрительный нерв (n. opticus, II ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	133
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	139
5.12. Обонятельный нерв (n. olfactorius, I ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	140
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . .	142

Глава 6. МОЗЖЕЧОК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 6.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 6.2. Афферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 6.3. Эфферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 6.4. Клинический синдром поражения мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 6.5. Исследование функций мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

7.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 7.2. Семиотика экстрапирамидных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 7.3. Внутренняя капсула (capsula interna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 7.4. Таламический мозг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 7.5. Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ . . 184

8.1. Анатомо-эволюционная характеристика головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . 184 8.2. Локализация функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 8.3. Нарушение высших мозговых функций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 8.4. Функциональная асимметрия головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 8.5. Клинические синдромы поражения отдельных долей головного мозга . . . . . . . 197 8.6. Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

9.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

9.2. Шейное сплетение (plexus cervicalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 9.3. Плечевое сплетение (plexus brachialis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 9.4. Симптомы поражения нервов руки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 9.5. Симптомы поражения нервов плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 9.6. Межреберные нервы (nn. intercostales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

9.7. Поясничное сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 9.8. Крестцовое сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 9.9. Половое и копчиковое сплетения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

10.1. Сегментарная вегетативная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 10.2. Надсегментарная вегетативная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 10.3. Синдромология вегетативных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Глава 11. ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ . . . . . . . . . . . . . . 257

11.1. Оболочки головного и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 11.2. Желудочки головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 11.3. Спинномозговая жидкость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 11.4. Нарушение ликвородинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 11.5. Исследование спинномозговой жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 11.6. Менингеальные симптомы и способы их исследования . . . . . . . . . . . . . . . 268

Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

12.1. Лучевые методы исследования (проф. В. М. Черемисин, проф. Г. Е. Труфанов) . 273

12.2. Электроэнцефалография (проф. Г. Ф. Семин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 12.3. Электромиография (проф. Г. Ф. Семин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 12.4. Магнитная диагностика (проф. С. А. Живолупов). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 12.5. Эхоэнцефалография (÷ë.-êîðð. РАМН проф. М. М. Одинак). . . . . . . . . . . . . 352 12.6. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга

(проф. А. Н. Кузнецов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 12.7. Дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга

(доцент А. А. Ерофеев, канд. мед. наук О. В. Линькова) . . . . . . . . . . . . . . 375

12.8. Методы исследования вегетативной нервной системы

(канд. мед. наук С. А. Котельников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ . . . . . . . . . . . 410

Семантический словарь распространенных неврологических терминов . . . . . . . . . . . . . 418

Эпонимы в неврологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

ПРЕДИСЛОВИЕ

Нервная система недоступна для непосредственного осмотра, поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — один из основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин врачебного искусства. Фрагментарный и неполный осмотр пациента, равно как и придание диагностической значимости случайной реакции на наносимое раздражение, сомнительным рефлексам («намекам на тенденцию», по остроумному замечанию А. Г. Панова), чреваты ложными умозаключениями и выводами.

Первоначальный опыт преимущественно теоретического обучения на медицинских факультетах европейских университетов довольно быстро обнаружил бесперспективность такого способа изучения медицины. Отечественная медицина с первых шагов становления государственных медицинских учреждений (госпитальных школ) во главу угла ставила обучение у постели больного, а школы создавались при крупных госпиталях.

Особое значение придавалось необходимости «разобрание анатомиче- ское чинить», так как «от анатомии мертвых телес для изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение». В «Инструкции» (1742 г.), составленной при активном участии П. З. Кондоиди, профессору рекомендовалось «при своих наставлениях взять в разсуждение: чтобы учащиеся получали понятие о частях человече- ского тела, о медикаментах и хирургических инструментах больше очным опознанием, нежели трудно понимаемыми описаниями».

В «Генеральном регламенте о госпиталях» (1735 г.) определено: «Понеже учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет: первое и которое начальственное имеет быть — пользование страждущих больных, второе — произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству, произвождение лекарей, которые... империи при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили».

Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования, поэтому в книге последовательно и подробно излагаются методы, способы, приемы клинико-неврологического исследования и симптоматология поражения на разных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных, вегетативных путей и центров.

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Для оказания больным немедленного лечебного пособия могут быть оперативно востребованы лечебно-диагностические блокады и спинномозговая пункция. Это побудило нас включить их детальное описание в соответствующие разделы.

Сегодня неврология располагает широким спектром высокоинформативных инструментальных и аппаратных методов исследования нервной системы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография, электронейромиография и др.), поэтому данная книга включает в себя объемную главу с изложением этих методов известными специалистами (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).

История санкт-петербургских госпитальных школ и Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии исчисляется 275 годами. Авторы — сотрудники Военно-медицинской академии, излагая материал в рамках учебной программы по неврологии для медицинских вузов, стремились использовать клинический и педагогический опыт своих предшественников: анатомо-физиологический принцип изучения неврологии, широкое использование иллюстративного материала, по возможности оптимальную систематизацию большого объема сведений и единый алгоритм изложения материала, которые способствуют формированию клинического мышления. Из их опыта может быть позаимствовано и отношение к ученикам, и требования к профессии. В «Инструкции об экзаменах», составленной П. З. Кондоиди, рекомендовалось «вопросы чинить велегласно, кратко и ясно <...> неискусных ответов поправлять вопрошающему благоискусно и ясно, при том же ласково и как возможно просто, не отдаляясь от настоящей речи <...> твердить токмо то, что им <...> прежде показано и толковано было, не мешая излишних мнений <...> дабы тем юность в наипущую конфузию не привесть». Требования к профессорам в «Предварительном постановлении о должностях учащих и учащихся» (1795 г.) сформулированы так:

«1) иметь основательное той науки знание, к преподаванию которой назначается;

2)обладать даром слова к изъяснению своих мыслей, что при обучке необходимо нужным почитается;

3)бысть испытан в благонравии и прилежании к своей должности;

4)знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих на оном мыслей при преподавании учения».

Профессорам настоятельно рекомендовалось «всемерно удалиться от бесполезных обширностей и отступлений, каковы позволяют себе профессоры, худой план начертавшие».

Глава 1

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

1.1. РЕЦЕПЦИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Среди проводящих путей нервной системы выделяют афферентные (центростремительные) и эфферентные (центробежные) системы. Афферентные системы — совокупность восходящих проводников спинного и головного мозга, проводящих импульсы от рецепторов всех тканей и органов, в том числе от органов чувств. Эфферентные системы — совокупность проводников, несущих импульсы от различных отделов ЦНС на периферию — к эффекторам и рабочим органам (мышцам, железам, сосудам, внутренним органам).

Вся совокупность афферентных систем в физиологии определяется как рецепция. Не все, что воспринимается, ощущается (мозжечковая рецепция, интероцепция и др.), хотя и сопряжено с возникновением определенных реакций (изменения мышечного тонуса и координации движений, секреторные и сосудистые, биохимические и психические реакции). Лишь часть воспринимаемых раздражений достигает коры головного мозга и входит в поле сознания, т. е. вызывает ощущение. Именно эта часть рецепции в клинике обозначается как чувствительность.

1.2. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

На схеме 1.1 представлен вариант систематизации видов чувствительности. Болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность объединяются понятием поверхностной (экстероцептивной) чувствительности. Остальные виды простой чувствительности относятся к глубо-

кой (проприоцептивной) чувствительности.

Выделяют также интероцептивную чувствительность (ощущения, возникающие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов). В нормальных условиях импульсы от внутренних органов не ощущаются (не осознаются), т. е. интероцепция «работает» в режиме рецепции. В случаях развивающегося патологического состояния возникают интероцептивные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.).

8

Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Схема 1.1. Систематизация видов чувствительности

Сложная чувствительность — это филогенетически поздно развившаяся чувствительность, связанная, вероятно, не только с первичными, но и со вторичными корковыми полями.

9

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

1.3.ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

1.3.1. Проводящие пути поверхностной чувствительности

Принципиально путь общей чувствительности образован цепью из трех нейронов.

Тела периферических (рецепторных) нейронов (I нейрон) поверхностной чувствительности располагаются в спинномозговых узлах. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе сплетений и нервов и оканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. Рецепторы в большинстве случаев носят мономодальный (специфичный для каждого вида чувствительности) характер (рис. 1.1) и располагаются на поверхности неравномерно (внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов; в слизистой оболочке глаза отсутствуют холодовые рецепторы; наибольшее число тактильных рецепторов сосредоточено на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах). Рецепторы в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов полимодальны.

Ðèñ. 1.1. Задний корешок и сегмент спинного мозга:

1 — мышечный проприоцептор; 2 — пластинчатое тельце; 3 — осязательное тельце; 4 — свободное нервное окончание; 5 — медиальная порция заднего корешка; 6 — латеральная порция заднего корешка; 7 — тонкий пучок; 8 — клиновидный пучок; 9 — латеральный спинно-таламический пучок;

10 — передний спинно-таламический пучок; 11 — передний корешок

Центральные отростки рецепторных нейронов проходят в составе задних корешков, достигают спинного мозга, вступают в задние рога и образуют синаптические окончания на дендритах клеток собственных ядер задних рогов (II нейрон). Аксоны последних в области передней белой спайки переходят на противоположную сторону, поднимаясь косо и вверх на 2–3 сегмента. Волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, проходят в боковые канатики и формируют боковой спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus lateralis) (рис. 1.2). Проводники тактильной чувствительности от туловища и конечностей направляются в передние канатики, обра-

10