Mikhailenko_klin_nevr

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

3.Больному предлагают сгибать пальцы, сводить и разводить пальцы, преодолевая сопротивление врача.

4.Больному предлагают встать на носки, походить на носках.

5.Документируется снижение (отсутствие) рефлексов с пяточного сухожилия и подошвенного.

6.Устанавливают зону расстройств чувствительности (задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы и пальцев).

7.Оценивают внешний вид стопы (рис. 9.29), регистрируют атрофию мышц голени и межкостных мышц.

8.Обязательно обращают внимание на вазомоторные, секреторные, трофические расстройства; уточняют характер болевого синдрома (КРБС).

9.8.3. Малоберцовый нерв

Мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом: 1) длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus; 2) короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis; 3) передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior; 4) длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus; 5) короткий разгибатель пальцев, m. extensor digitorum brevis; 6) длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus; 7) короткий разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis brevis.

Двигательная функция общего малоберцового нерва включает разгибание стопы, разгибание пальцев, отведение стопы и приподнимание ее наружного края (пронация). Рефлекс с пяточного сухожилия сохраняется.

Зона чувствительной иннервации нерва — наружная поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев. Суставно-мышечное чувство обычно не нарушено. В отличие от седалищного и большеберцового нервов для малоберцового нерва не характерны выраженные боли, значимые веге- тативно-трофические расстройства.

Симптомы поражения малоберцового нерва на разных уровнях. Ïðè высокой компрессии малоберцового нерва (верхний туннельный синдром: в подколенной ямке у шейки малоберцовой кости нерв плотно прилежит к кости, а над ним располагается фиброзная лента мышцы) невозможны разгибание стопы и пальцев, отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь (супинирована) пальцы согнуты в проксимальных фалангах (pes equino varus, «лошадиная стопа»). При ходьбе нога высоко поднимается, при опускании — сначала пола касаются пальцы, затем — вся подошва («петушиная походка»). Больной не может стоять и ходить на пятках. Определяется атрофия мышц по передненаружной поверхности голени. Расстройства чувствительности охватывают наружную поверхность голени и тыл стопы.

Такой синдром может также развиваться при сдавлении гипсовой повязкой, при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь и ее сгибанием.

Широко распространен вариант компрессионной невропатии малоберцового нерва (сдавление нерва между бедренной и малоберцовой костями) при пролонгированной определенной позе — «на корточках», «нога на ногу»

231

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

(посадка и сбор овощей, фруктов, ягод; циклевка паркета, укладка труб, работа манекенщиц, швей и др.).

В подколенной ямке от ствола нерва отделяется латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), а общий малоберцовый нерв делится на две ветви: поверхностный (n. peroneus superficialis) и глубокий (n. peroneus profundus) малоберцовые нервы. Поэтому дистальное поражение нерва чаще сопровождается нарушением иннервации одной из трех ветвей.

Функциональная недостаточность наружного кожного нерва сопровождается гипестезией (анестезией) по наружной поверхности голени. Поверхностный малоберцовый нерв определяет преимущественно ротацию и отведение стопы, чувствительную иннервацию тыла стопы.

Поражение глубокого малоберцового нерва сопряжено с развитием слабости разгибания стопы и пальцев, нарушением чувствительности в первом межпальцевом промежутке.

Довольно частый вариант поражения глубокого малоберцового нерва — в области голеностопного сустава (нижний туннельный синдром — на тыле стопы нерв располагается под связками разгибателей и уязвим для компрессии). Компрессия может вызываться гипсовой повязкой, тесной обувью; возможна прямая травма. Клинически синдром характеризуется болями и парестезиями в I–II пальцах, нарушением чувствительности в этой зоне, ослаблением разгибания пальцев.

Исследование функций

1.Больному, лежащему на спине, предлагают разгибать (разгибать и ротировать кнаружи) стопу, преодолевая сопротивление врача (рис. 9.30).

2.Больному предлагают разгибать пальцы стопы (без сопротивления и преодолевая сопротивление).

3.Больному предлагают походить на пятках.

4.Оценивают внешний вид стопы («лошадиная стопа») (рис. 9.31), походку («петушиная»).

Ðèñ. 9.30. Исследование разгибания	Ðèñ. 9.31. Внешний вид стопы
стопы (малоберцовые мышцы,	при поражении малоберцового нерва
малоберцовый нерв)	(«лошадиная стопа»)

232

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

5. Документируют зону нарушений чувствительности (наружная поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев), сохранность рефлекса с пяточного сухожилия, отсутствие выраженных вегетативно-трофических расстройств.

Симптомокомплекс поражения седалищного нерва — сочетанное нарушение функций большеберцового и малоберцового нервов, а также мышечных ветвей к сгибателям голени. Поражению седалищного нерва сопутствуют выраженные боли, вазомоторные, секреторные, трофические нарушения, а частичному поражению — каузалгический синдром (КРБС). При пальпации обнаруживается болезненность по ходу седалищного нерва, возможно обнаружение положительного симптома Ласега. Поражение седалищного нерва может быть обусловлено ранением, переломом костей таза, воспалительными процессами в области тазового дна и ягодицы.

Частый вариант невропатии седалищного нерва — компрессия спазмированной грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Клинически определяются:

1)жгучие боли и парестезии в голени и стопе;

2)возможны слабость в мышцах голени и стопы;

3)нарушение чувствительности в зоне иннервации нерва;

4)пальпаторная болезненность мест прикрепления грушевидной мышцы (передневнутренняя часть большого вертела и нижняя часть крестцово-подвздошного сочленения);

5)провокация болей при пассивном приведении и внутренней ротации бедра;

6)болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода нерва из-под грушевидной мышцы;

7)лечебный эффект новокаиновой блокады грушевидной мышцы.

9.8.4. Задний кожный нерв бедра

Нерв иннервирует кожу задней поверхности бедра и верхней части голени, а также нижней и нижнемедиальной части ягодицы и промежности. Вовлечение нерва возможно при травме, ранении, спазме грушевидной мышцы и характеризуется болями, парестезиями, онемением в иннервационной зоне.

9.8.5. Верхний ягодичный нерв

Нерв иннервирует среднюю (m. glutaeus medius), малую (m. glutaeus minimus) ягодичные мышцы и др. При его поражении затруднено отведение бедра, частично — ротация внутрь. При двустороннем поражении при ходьбе наблюдается переваливание с боку на бок («утиная по-

ходка»).

Исследование функции. Больному, лежащему на спине или на боку с вытянутыми и приведенными ногами, предлагают отводить ногу, преодолевая сопротивление врача.

9.8.6. Нижний ягодичный нерв

Нерв иннервирует большую ягодичную мышцу (m. glutaeus maximus). Поражение нерва сопряжено с нарушением разгибания бедра. В поясничном отделе наблюдается усиление лордоза,

затруднены подъем по лестнице, бег, прыжки.

Исследование функции. Больному, лежащему на животе с согнутой голенью, предлагают, преодолевая сопротивление врача, разгибать (поднимать) бедро.

Мышечные ветви (короткие ветви крестцового сплетения) иннервируют группу мышц, ро-

тирующих бедро кнаружи.

Исследование функции. Больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами, предлагают вращать ноги кнаружи, преодолевая сопротивление врача.

233

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

9.9. ПОЛОВОЕ И КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЯ

Половое сплетение образуется из передних ветвей S3—S4 крестцовых нервов, а копчиковое — из передних ветвей V крестцового и копчиковых нервов. Часто эти сплетения объединяются с крестцовым сплетением. Мышечные ветви иннервируют мышцы тазового дна, мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), наружный сфинктер прямой кишки. Чувствительная иннервация — кожа промежности, мошонки, больших половых губ, слизистая оболочка нижней части прямой кишки, влагалища, нижней части мочевого пузыря. При поражении сплетений возникают упорные боли в аногенитальной зоне, легкие сфинктерные расстройства, ис- чезает анальный рефлекс, выпадает чувствительность в зоне иннервации.

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Перечислите основные симптомы поражения бедренного нерва, малоберцового нерва, большеберцового нерва.

2.Назовите нервы, участвующие в иннервации кожи бедра, голени и стопы.

3.При поражении каких нервов угасают рефлекс с пяточного сухожилия и коленный рефлекс?

4.Какие основные нервы обеспечивают сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротацию кнутри и кнаружи бедра?

5.Какие нервы обеспечивают сгибание и разгибание голени?

6.Какие нервы обеспечивают сгибание, разгибание стопы и пальцев, пронацию и супинацию стопы?

7.Дайте характеристику походке при поражении бедренного, большеберцового и малоберцового нервов.

8.У больного выявлена слабость приводящих мышц бедра, в положении лежа затрудняется положить больную ногу на здоровую. Определяется гипестезия на внутренней поверхности бедра в нижней половине. С поражением какого нерва связан этот клинический синдром?

9.Больной практически не может активно разгибать голень. Коленный рефлекс не вызывается. Нарушена чувствительность на передней поверхности бедра в нижней половине и на внутренней поверхности голени. Функции какого нерва нарушены? Определите уровень поражения.

10.Больной предъявляет жалобы на чувство ползания мурашек, покалывания, жжения в левом бедре. На наружной поверхности бедра — гипестезия. О поражении какого нерва свидетельствует клинический синдром?

11.На следующий день после работы (в том числе на корточках) в поле по уборке картофеля студент обнаружил слабость в правой ноге. При обследовании выявлено: стопа свисает и ротирована внутрь, слабость разгибателей стопы, гипестезия по наружной поверхности голени и на тыле стопы. Компрессия какого нерва объясняет клинический синдром?

Глава 10

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Наряду с соматической (анимальной) нервной системой, определяющей в основном взаимоотношения организма с внешней средой, выделяют вегетативную (автономную, висцеральную, узловую) нервную систему, регулирующую преимущественно внутренние процессы (внутренние органы, железы, кровеносные и лимфатические сосуды, гладкую мускулатуру).

Глобально висцеральная система выполняет двуединую задачу — поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаз) и вегетативное обеспечение различных форм физической и психической деятельности.

Выделяют два уровня вегетативной регуляции — сегментарный и надсегментарный. Сегментарная вегетативная нервная система, поражение которой обычно входит в структуру органического заболевания, состоит из двух отделов — симпатического и парасимпатического. Поражение надсегментарной вегетативной нервной системы чаще вызвано психогенными факторами.

Вегетативная нервная система имеет ряд морфофункциональных отличий от соматиче- ской (двухнейронный периферический эфферентный путь, преобладание безмякотных волокон, более медленное проведение импульсов, широкая представленность аксон-рефлексов и др.). В морфологической структуре симпатических и парасимпатических нейронов и волокон усмотреть различия не удается. Они различаются по локализации и особенностям медиации (парасимпатические волокна выделяют ацетилхолин, симпатические — адреналин и норадреналин). В пределах головного мозга не представляется возможным разграничивать вегетативные и анимальные, симпатические и парасимпатические образования, поэтому в надсегментарной вегетативной системе в настоящее время принято выделять эрготропные и трофотропные системы (аппараты).

Поддержание гомеостаза определяется преимущественно парасимпатическим отделом, а вегетативное обеспечение физической или психической деятельности, адаптация к новым условиям является прерогативой симпатического отдела. Формирование потребностей, построение «модели потребного будущего», реализация поведенческих актов предполагает для вегетативного обеспечения облигатное участие высших вегетативных центров.

10.1. СЕГМЕНТАРНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

10.1.1. Симпатический отдел

Афферентное звено иннервации как для симпатического, так и для парасимпатического отдела может быть представлено лишь в общем виде. Путь интероцептивной чувствительности начинается от интероцепторов (механо-, баро-, хемо-, осморецепторов) внутренних органов, сосудов, гладкой муску-

235

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

латуры, желез кожи. Периферические отростки вегетативных нейронов в составе афферентных проводников общей и специальной чувствительности или в составе внутренностных нервов достигают нервных клеток, расположенных в спинномозговых узлах. Центральные отростки этих клеток (в составе задних корешков) вступают в спинной мозг и заканчиваются у вставочных нейронов в промежуточной зоне серого вещества. Аксоны вторых нейронов малочисленны, самостоятельных путей не образуют, проходят в задних и боковых канатиках, заканчиваются в медиальной части вентролатеральных ядер таламуса (подкорковый центр висцероцепции). Аксоны третьего нейрона интероцептивного пути направляются в нижние отделы пост- и предцентральной извилин, извилины височных и лобных долей (небольшая часть аксонов третьих нейронов контактирует с базальными ганглиями, обеспечивая, в частности, изменения мышечного тонуса при заболеваниях внутренних органов).

Диссеминированное окончание интероцептивных путей в коре головного мозга сопряжено с трудностями локализации и характеристики интероцептивных ощущений при развитии патологических процессов.

Эфферентное звено (рис. 10.1). Нейроны располагаются в боковых рогах (nucl. intermediolateralis) грудных и поясничных сегментов (C8–L2). Их аксоны (преганглионарные волокна, белые соединительные ветви — rami communicantes albi) выходят с передними корешками и направляются к симпати- ческому стволу (симпатической цепочке, паравертебральным ганглиям) — truncus sympathicus, расположенному по обе стороны позвоночника. Ствол содержит 20–23 узла — 3 шейных, 10–12 грудных, 3–5 поясничных, 4 крестцовых. Преганглионарные волокна в узлах ствола частично прерываются, другие проходят «транзитом» к промежуточным (превертебральным) ганглиям. Постганглионарные волокна определяются как серые соединительные ветви (rami communicantes grisei).

Постганглионарные волокна от верхнего шейного узла направляются вместе с сонной артерией к лицу и головному мозгу, а от звездчатого (gangl. stellatum, образован нижним шейным и первым грудным узлами) — вместе с позвоночной артерией для иннервации сосудов вертебрально-базилярного бассейна.

Волокна от верхнегрудных узлов в составе соматических нервов направляются к дерматомам верхних конечностей и грудной клетки (вазомоторные, пиломоторные, потоотделительные волокна), другие волокна — к аорте, бронхам, легким.

Волокна от нижнегрудных узлов проходят в составе внутренностных нервов, заканчиваются в превертебральных (чревных, брыжеечных и др.) ганглиях. Постсинаптические волокна иннервируют дерматомы нижней половины туловища и органы брюшной полости. Волокна поясничных и крестцовых узлов иннервируют тазовые органы и дерматомы нижних конечностей.

236

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.1. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (строение)

Симпатическая иннервация всей кожной поверхности реализуется боковыми рогами C8–L2, поэтому ее сегментарная иннервация не корреспондирует с соматической сегментарной иннервацией (табл. 10.1).

237

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Таблица 10.1

Сравнительная соматическая и симпатическая иннервация кожи

Область тела	Сегментарная иннервация
	соматическая	симпатическая
Голова и шея	Ñ1–Ñ4	C8–Th3
Верхняя конечность	C5–Th2	Th4–Th7
Туловище	Th3–Th12	Th8–Th9
Нижняя конечность	L1–S2	Th10–L2

10.1.2. Парасимпатический отдел

Для афферентного звена сохраняются те же допущения, что и для афферентного звена симпатического отдела. Эфферентное звено составляют два подотдела — стволовой (мезенцефальный и бульбарный) и сакральный (рис. 10.2). Стволовой подотдел образуют добавочное ядро глазодвигательного нерва; верхнее и нижнее слюноотделительные ядра; слезное ядро; дорсальное ядро блуждающего нерва. Топография и функции подробно изложены в главе 6. Сакральный подотдел: нейроны располагаются в боковых рогах сегментов S3–S5 (S2–S4). Преганглионарные волокна выходят вместе с передними корешками и в составе тазовых внутренностных нервов последовательно проходят через нижнее подчревное и интрамуральное сплетения. Иннервируют мочевой пузырь и уретру, прямую и сигмовидную кишку, половые органы.

Выделяют также кишечную нервную систему (метасимпатическую), которая способна самостоятельно функционировать на уровне местных рефлекторных дуг, а также служить передатчи- ком центральных влияний к тканям. Клиническое изучение этой системы весьма затруднительно в связи с отсутствием адекватных методов исследования.

Надсегментарные вегетативные эфферентные пути. От клеток лимбиче- ской коры аксоны направляются (через гиппокамп и миндалевидный комплекс) к гипоталамусу. Аксоны клеток задних ядер гипоталамуса образуют задний продольный пучок (fascic. longitudinalis dorsalis). В стволе мозга пучок проходит вблизи водопровода среднего мозга, отдавая волокна к добавочному ядру III нерва, слезному и верхнему слюноотделительным ядрам VII нерва, нижнему слюноотделительному ядру IX нерва, дорсальному ядру Х нерва.

В спинном мозге пучок проходит в боковом канатике рядом с боковым пирамидным путем и посегментно заканчивается на нейронах боковых рогов. Небольшая часть волокон заднего продольного пучка на уровне поясничных сегментов обособляется в виде околоэпендимного пучка (fascic. paraependimalis), который заканчивается на нейронах крестцового парасимпатического подотдела.

Наличие двух отделов сегментарной вегетативной нервной системы — симпатического и парасимпатического — предполагает двойную иннервацию органов. Из этого правила имеются исключения: сосуды, потовые железы, мозговой слой надпочечников имеют лишь симпатическую иннервацию.

238

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.2. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (строение)

Равным образом проводники боли обнаружены только в симпатических нервах. Поэтому вегетативные боли определяются как симпаталгии, а не вегеталгии.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация сопряжена в значительной мере с противоположными влияниями (табл. 10.2, рис. 10.3 и 10.4).

239

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Таблица 10.2

Клинические эффекты симпатической и парасимпатической иннервации

	Орган	Симпатическая иннервация	Парасимпатическая иннервация
	Ãëàç	Расширение зрачка и глазной щели,	Сужение зрачка и глазной щели,
		экзофтальм	энофтальм
	Слюнные железы	Слюноотделение уменьшено (густая	Слюноотделение усилено (жидкая
		слюна)	слюна)
	Сердце	Тахикардия, повышение	Брадикардия, снижение
		артериального давления	артериального давления
		Расширяет, уменьшает выделение	Суживает, увеличивает выделение
	Бронхи	слизи; частота дыхания
			слизи; частота дыхания уменьшается
		увеличивается
	Желудочно-	Ослабляет перистальтику, вызывает	Усиливает перистальтику, вызывает
	кишечный тракт	атонию, понижает секрецию	спазмы, повышает секрецию
		Суживает сосуды, вызывает
	Êîæà	пилоаррекцию и сухость кожи,	–
		температура снижена

Функциональное преобладание возбудимости симпатической системы определяется как симпатикотония, парасимпатической — ваготония, гипертонус обеих систем — амфотония (гиперамфотония в пубертатном периоде и гипоамфотония — в инволютивном).

«Симпатикотоников» характеризуют блеск глаз, широкие зрачки, тахикардия, тахипноэ, склонность к артериальной гипертензии, запоры, избыточная инициативность, тревожность. «Ваготоникам» свойственны узкие зрачки, брадикардия, артериальная гипотензия, синкопальные состояния, нерешительность, апатия, ожирение, повышенное слюноотделение.

Однако антагонизм симпатической и парасимпатической иннервации относителен. В физиологических условиях активация одной системы обыч- но сопряжена с нарастанием активности другой, что позволяет обеспечивать поддержание гомеостаза.

10.1.3. Вегетативная иннервация глаза

Симпатическая иннервация (рис. 10.5). Симпатические нейроны находятся в боковых рогах сегментов спинного мозга C8–Th1 (centrum ciliospinale). Преганглионарные волокна этих нейронов выходят с передними корешками, в составе белых соединительных ветвей входят в симпатический ствол и, не прерываясь, проходят через вышележащие узлы, заканчиваясь у клеток верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные волокна этого узла сопровождают внутреннюю сонную артерию, оплетая ее стенку, проникают в полость черепа, соединяются с I ветвью тройничного нерва, проникают в орбиту и достигают мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae).

240