Mikhailenko_klin_nevr

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

7.При фиксированных проксимальных фалангах больному предлагают сгибать средние и дистальные фаланги, исследователь препятствует этому движению и фиксирует слабость сгибателей (рис. 9.19).

8.Больному предлагают пронировать предварительно супинированное и разогнутое предплечье и кисть, врач оказывает сопротивление этому движению — обнаруживается слабость пронаторов.

9.Выясняют наличие субъективных расстройств чувствительности (боли, парестезии, ночные дизестезии).

10.Исследуют чувствительность на кисти и пальцах и уточняют зону расстройств.

11.Обращают внимание на наличие вазомоторных и трофических расстройств на кисти и пальцах.

12.Оценивают внешний вид кисти («обезьянья лапа») (рис. 9.20).

Ðèñ. 9.19. Исследование сгибания пальцев	Ðèñ. 9.20. Внешний вид кисти
кисти (поверхностный сгибатель пальцев,	при поражении срединного нерва
срединный нерв)	(«обезьянья лапа»)

9.5. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

Передние грудные нервы иннервируют большую и малую грудные мышцы (m. pectoralis major, m. pectoralis minor). Повреждению нервов сопутствуют затруднения для приведения руки к груди, при попытке положить больную руку на здоровое плечо.

Тыльный нерв лопатки иннервирует ромбовидную (m. rhomboideus) и поднимающую лопатку (m. levator scapulae) мышцы. При дисфункции мышц лопатка смещается вниз, нижний угол отходит кнаружи и слегка отстает от груди. Трапециевидная мышца достаточно хорошо компенсирует утрату функций этих мышц.

Длинный нерв груди располагается поверхностно на шее и поэтому легко повреждается (компрессия при ношении тяжести — «рюкзачный паралич»). Иннервирует переднюю зубча- тую мышцу (m. serratus anterior). При поражении нерва лопатка смещается к позвоночному столбу, нижний угол лопатки отходит от груди («крыловидная лопатка»), затруднено поднимание руки выше горизонтали.

Надлопаточный нерв иннервирует надостную (m. supraspinatus) и подостную (m. infraspinatus) мышцы. Невропатия сопровождается болями и ослаблением супинации плеча (повторные движения во время шитья).

Подлопаточные нервы иннервируют подлопаточную (m. subscapularis) и большую круглую (m. teres major) мышцы. Невропатия подлопаточных нервов сопряжена со значительным ограничением пронации плеча.

221

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Тыльный грудной нерв иннервирует широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi). При функциональной несостоятельности нерва ослаблены приведение руки к туловищу и движение руки назад (достать предмет из заднего кармана).

9.6. МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ (NN. INTERCOSTALES)

Межреберные нервы образуют передние ветви 12 грудных нервов: 6 верхних межреберных нервов иннервируют мышцы грудной клетки, 6 нижних — мышцы брюшного пресса.

Мышечные ветви межреберных нервов иннервируют межреберные, зубчатые, поперечные мышцы груди, наружные и внутренние косые, поперечные и прямые мышцы живота и др.

При изолированном поражении межреберного нерва значимого нарушения моторики не возникает. Множественному поражению межреберных нервов сопутствуют затруднения дыхания, чиханья, кашля, дефекации и мочеиспускания; затруднены возможность сесть в кровати без помощи рук, повороты туловища; снижаются брюшные рефлексы.

Кожные ветви межреберных нервов иннервируют кожу передних и заднебоковых отделов груди и живота. Одиночное поражение межреберного нерва также обычно не сопровождается нарушением чувствительности.

В клинической неврологии встречаются преимущественно вертеброгенные поражения спинномозговых нервов (рефлекторные синдромы — дорсалгии, пекталгии; компрессионнокорешковые синдромы — компрессия грыжей диска, остеофитами и др.).

Наиболее частый признак поражения межреберных нервов и корешков грудного отдела спинного мозга — болевой синдром опоясывающего характера, которому могут сопутствовать мышечно-тонические, нейроваскулярные дистрофические нарушения.

Не следует упускать из вида, что спондилогенные, инфекционные и другой природы патологические изменения на этом уровне нередко имитируют заболевание сердца, легких, органов брюшной полости и служат причиной ошибочной диагностики таких заболеваний.

Следует иметь в виду, что обычно межреберная невралгия носит вторичный характер (опухоли, метастазы, болезнь Бехтерева, вертеброгенные синдромы и т. д.). Довольно часто невралгические боли являются следствием герпетического ганглионеврита. В остром периоде последнего болям могут сопутствовать выраженные зуд и жжение, позже обязательно регистрируются высыпания на коже — папулы, везикулы, корочки (безусловных доказательств существования клинико-неврологических форм «герпес без герпеса» не существует).

На поздних стадиях опоясывающего (редко простого) герпеса формируются жестокие постгерпетические невралгии с гиперпатией, дизестезией, каузалгией.

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Какие нервы участвуют в формировании рефлекторной дуги сгибательно-локтево- го, разгибательно-локтевого, карпорадиального рефлексов?

2.Какие нервы принимают участие в иннервации кожи плеча и предплечья?

3.Назовите нервы и их иннервационные зоны на коже кисти в соответствии с правилом «UMRU».

4.Функция каких нервов страдает преимущественно при поражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков плечевого сплетения? Первичного нижнего и вторичного внутреннего? Первичного среднего и вторичного заднего?

5.Перечислите основные клинические симптомы параличей Эрба—Дюшенна и Де- жерина—Клюмпке.

6.Для поражения каких нервов свойственны «когтистая птичья лапа», «свисающая кисть», «обезьянья лапа»?

222

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

7.Какие нервы обеспечивают сгибание предплечья, сгибание кисти, сгибание пальцев?

8.Какие нервы обеспечивают разгибание предплечья, разгибание кисти, разгибание пальцев?

9.У больного ограничено отведение руки в сторону до горизонтального уровня, движение плеча вперед и назад. Другие движения в руке интактны. Глубокие рефлексы сохранены. Установлена гипестезия по наружной поверхности плеча. Функции какого нерва и какой мышцы пострадали?

10.Больной жалуется на жгучие боли опоясывающего характера слева на уровне Th5, сопровождающиеся жжением и зудом. В зоне болевого синдрома выявлена узкая полоска гиперестезии. ЭКГ — норма. Через 2 дня в зоне болей появились отдельные папулы и везикулы с прозрачным содержимым. Сформулируйте диагноз и назовите возможную этиологию его.

9.7. ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение (рис. 9.21) формируется из передних ветвей спинномозговых нервов L1, L2, L3, частично — Th12 è L4 и располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой пояснич- ной мышцы.

Ðèñ. 9.21. Поясничное сплетение (схема):

1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошно-паховый нерв; 3 — бедренно-половой нерв; 4 — латеральный кожный нерв бедра; 5 — бедренный нерв; 6 — запирательный нерв

223

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Из поясничного сплетения образуются следующие нервы:

1)бедренный нерв, n. femoralis; 2) запирательный нерв, n. obturatorius;

3)наружный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis; 4) подвздошноподчревный нерв, n. iliohypogastricus; 5) подвздошно-паховый нерв, n. ilioingunalis; 6) бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis.

9.7.1. Бедренный нерв

Бедренный нерв покидает таз через костно-фиброзный туннель (паховая связка, лобковая и подвздошная кости) и сразу делится на двигательные и чувствительные ветви и подкожный нерв.

Двигательные ветви иннервируют следующие мышцы:

1)подвздошная мышца, m. iliacus;

2)поясничная мышца — большая и непостоянная малая, m. psoas;

3)портняжная мышца, m. sartorius;

4)гребешковая мышца, m. pectineus;

5)четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris.

Мышцы, иннервируемые бедренным нервом, сгибают и ротируют бедро наружу, разгибают голень, при фиксированном бедре — сгибают позвоноч- ный столб в поясничном отделе и наклоняют туловище вперед.

Кожные ветви бедренного нерва иннервируют кожу нижних 2/3 передней поверхности бедра. Подкожный нерв разветвляется в коже медиальной поверхности коленного сустава, передневнутренней поверхности голени и внутреннего края стопы у медиальной лодыжки.

Поражение подкожного нерва (боли, парестезии, гипестезия) может развиваться при изменениях суставных и околосуставных тканей в области коленного сустава, при травме у футболистов, повреждениях внутреннего мениска, компрессии в области приводящего канала.

Исследование функций

1.Больному, лежащему на спине, предлагают сгибать бедро и разгибать голень и отмечают объем движений.

2.В этом же положении больному предлагают сгибать бедро, а исследователь оказывает сопротивление (рис. 9.22).

3.Больному, лежащему на спине с фиксированными бедрами, предлагают сесть на кровати без помощи рук (рис. 9.23).

4.У больного, лежащего на спине, умеренно сгибают ногу в коленном и тазобедренном суставах и предлагают ему вращать бедро наружу, преодолевая сопротивление врача.

5.Больному, лежащему на спине (сидящему на стуле), предлагают разгибать голень, преодолевая сопротивление врача (рис. 9.24).

6.Исследуют симптомы Вассермана, Мацкевича (см. главу 1).

7.Оценивают состояние коленного рефлекса.

8.Исследуют чувствительность и определяют зону ее расстройств (передняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени).

224

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 9.22. Исследование сгибания бедра

(подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв)

Ðèñ. 9.23. Исследование сгибания позвоночника в поясничном отделе

(подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв)

Ðèñ. 9.24. Исследование разгибания голени

(четырехглавая мышца бедра, бедренный нерв)

225

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

9.7.2. Запирательный нерв

Запирательный нерв проходит в толще большой поясничной мышцы и покидает таз через запирательный канал (костно-фиброзный туннель), который может быть местом наиболее вероятной компрессии нерва.

Мышцы, иннервируемые запирательным нервом:

1)большая приводящая мышца, m. adductor magnus; 2) длинная приводящая мышца, m. adductor longus; 3) короткая приводящая мышца, m. adductor brevis; 4) наружная запирательная мышца, m. obturator externus; 5) тонкая мышца, m. gracilis.

Указанные мышцы приводят бедро, сгибают его в тазобедренном суставе, вращают бедро наружу, сгибают голень и вращают ее внутрь.

Зона чувствительной иннервации запирательного нерва — нижняя половина кожи внутренней поверхности бедра.

При поражении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра (полного выпадения этой функции не происходит из-за перекрестной иннервации седалищным нервом большой приводящей мышцы). Возможно ослабление функции сгибания и ротации бедра кнаружи, сгибания и вращения голени внутрь. Эти движения часто сохранны из-за достаточной функциональной компенсации другими нервно-мышечными ансамблями.

Обычно наблюдается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра, снижается рефлекс с приводящих мышц бедра. Нарушается походка: нога несколько отведена, элементы циркумдукции, неустойчивость в вертикальном положении. Лежа больной испытывает затруднения при попытке положить больную ногу на здоровую. Нарушается чувствительность на нижней половине внутренней поверхности кожи бедра: в этой области возникают боли, усиливающиеся при натуживании, кашле.

Поражение запирательного нерва может быть индуцировано многими заболеваниями: забрюшинной гематомой, сакроилеитом, опухолью матки, яичника и сигмовидной кишки, грыжей запирательного канала, возможно также сдавление маткой при беременности.

Исследование функций

1.Больной находится в положении лежа со сдвинутыми ногами, врач пытается раздвинуть ноги (рис. 9.25).

2.Больной лежит с отведенной больной ногой и пытается, преодолевая сопротивление врача, приводить ее.

3.Больной пытается приводить бедро и сгибать голень, а врач оказывает сопротивление этому движению.

4.Больному предлагают сгибать бедро и вращать его наружу, преодолевая сопротивление врача.

5.Исследуют чувствительность на внутренней поверхности бедра в нижней половине.

226

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 9.25. Исследование приведения бедра

(приводящие мышцы бедра, запирательный нерв)

9.7.3. Наружный кожный нерв бедра

Нерв проходит под паховой связкой, что определяет возможность его компрессии на этом уровне. Конечные ветви нерва иннервируют кожу наружной поверхности бедра.

Невропатия наружного кожного нерва бедра носит название болезни Бернгардта — Рота (meralgia paraesthetica). Наиболее частая причина — компрессия нерва на уровне паховой связки (беременность, избыточное отложение жира, ношение тугого пояса или корсета, объемных предметов в кармане).

Основные симптомы — парестезии, жжение, онемение (гипестезия), боли по передненаружной поверхности бедра.

9.7.4. Подвздошно-подчревный нерв

Кожные ветви иннервируют передненаружную поверхность бедра в самых верхних отделах бедра и кожу над средней ягодичной мышцей. Поражение нерва возможно при операциях на органах живота и малого таза.

9.7.5. Подвздошно-паховый нерв

Кожные ветви иннервируют верхние отделы передневнутренней поверхности бедра, надлобковую область.

Поражение нерва может быть связано с травмой, оперативным вмешательством, компрессией нерва рубцами. Клинический эквивалент — боли в паху и верхневнутренней части бедра.

9.7.6. Бедренно-половой нерв

Нерв иннервирует кожу верхневнутренней поверхности бедра и мошонки. При поражении нерва возникают боли и парестезии в паховой области, усиливающиеся при переразгибании бедра; возможно снижение кремастерного рефлекса.

227

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

9.8. КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение (рис. 9.26) формируют передние ветви спинномозговых нервов L5, S1, S2, S3, частично L4 è S4. Нервы выходят через передние крестцовые отверстия (нерв S5 выходит через hiatus sacralis) и образуют на поверхности грушевидной мышцы крестцовое сплетение, нервы которого выходят через большое седалищное отверстие.

Из крестцового сплетения образуются следующие нервы: 1) седалищный нерв, n. ischiadicus; 2) задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior; 3) верхний ягодичный нерв, n. glutaeus superior; 4) нижний ягодичный нерв,

n.glutaeus inferior; 5) мышечные ветви, rami musculares (n. obturatorius internus, n. piriformis, n. quadratus femoris è äð.).

Ðèñ. 9.26. Крестцовое сплетение (схема):

1 — верхний ягодичный нерв; 2 — нижний ягодичный нерв; 3 — задний кожный нерв бедра; 4 — седалищный нерв; 5 — общий малоберцовый нерв; 6 — большеберцовый нерв

9.8.1. Седалищный нерв

Самый мощный нерв, формирующийся из передних ветвей L4–S3. Нерв покидает полость малого таза через подгрушевидное отверстие. Расположение нерва между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой делает его легко уязвимым для компрессии. После выхода из подгрушевидного отверстия нерв высоко на бедре отдает мышечные ветви к мышцамсгибателям голени (двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris; большая приводящая мышца, m. adductor magnus; полуперепончатая мышца, m. semimembra-

228

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

nosus; полусухожильная мышца, m. semitendinosus). На уровне подколенной ямки (нередко — выше) седалищный нерв делится на две крупные ветви — большеберцовый и малоберцовый нервы.

9.8.2. Большеберцовый нерв

Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом: 1) m. triceps surae; 2) m. tibialis posterior;

3) m. flexor digitorum longus; 4) m. flexor digitorum brevis; 5) m. flexor hallucis longus; 6) m. flexor hallucis brevis; 7) mm. lumbricales; 8) mm. interossei è äð.

Перечисленные мышцы выполняют следующие функции: сгибание стопы и голени; ротация стопы внутрь (приподнимание внутреннего края стопы); сгибание пальцев и разгибание дистальных фаланг; сведение и разведение пальцев.

Кожная иннервация большеберцового нерва: задняя поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом — n. suralis), подошвенная поверхность стопы и пальцев, тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев.

Поражение большеберцового нерва на разных уровнях. Поражение нерва на уровне подколенной ямки сопровождается нарушением сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и сведения пальцев, ослаблением сгибания голени. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод, западение межплюсневых промежутков). Определяется расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и пальцев, на тыльной поверхности дистальных фаланг.

Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (pes calcaneus). Ходьба затруднена, пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки.

Повреждение большеберцового нерва, так же как срединного и седалищного, влечет за собой развитие выраженных вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное его поражение может сопровождаться формированием каузалгического синдрома (комплексного регионарного болевого синдрома — КРБС). При поражении большеберцового нерва на голени (ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени) парализованными будут только мелкие мышцы стопы, а расстройства чувствительности ограничиваются областью стопы.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв вместе с сосудами размещается в жестком остеофиброзном туннеле — тарзальном канале, что является предпосылкой для развития компрессионно-ишемического синдрома. Клинически синдром проявляется болями, парестезиями, чувством онемения подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усиливаются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувствительности на подошве и парез мелких мышц стопы с формированием «когтистой» лапы. Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием

229

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

и внутренней лодыжкой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия в тарзальном канале обычно вызывается травмой голеностопного сустава, отеком, гематомой.

Конечные ветви большеберцового нерва — общие подошвенные пальцевые нервы — проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой и уязвимы для компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках и др.). Развивается невропатия общих подошвенных пальцевых нервов — жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсны (при ходьбе, позже — спонтанно, часто ночью).

Исследование функций

1.Больному, лежащему на животе, предлагают сгибать ногу в коленном суставе, врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 9.27).

2.Больному, лежащему на спине, предлагают сгибать стопу (потом сгибать и ротировать внутрь), преодолевая сопротивление врача (рис. 9.28).

Ðèñ. 9.27. Исследование сгибания голени (полусухожильная и полуперепончатая

мышцы, двуглавая мышца бедра; седалищный нерв)

Ðèñ. 9.28. Исследование сгибания стопы	Ðèñ. 9.29. Внешний вид стопы
(задняя большеберцовая мышца,	при поражении большеберцового нерва
трехглавая мышца голени;	(«пяточная стопа»)
большеберцовый нерв)

230