Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

что ЭЭГ целесообразно проводить при дифференциальной диагностике сосудистой гемиплегии. При локализации поражения в бассейне внутренней сонной или крупной мозговой артерии область снижения нормальной активности или избыточной медленноволновой активности практически постоянно четко определяется в соответствующей зоне. Если гемиплегия вызвана поражением сосуда малого калибра, т. е. лакунарным инфарктом, локализующимся в глубинных отделах полушарий или стволе мозга, то картина ЭЭГ, как правило, нормальная. Обширные полушарные очаги, при которых отме- чается резкое угнетение сознания, вызывают появление распространенной диффузной медленноволновой активности неспецифического характера. Разрешение начинается спустя несколько дней, когда уменьшается отек мозга; при этом может отмечаться очаговая активность. Инфаркты меньших размеров сопровождаются выраженными очаговыми изменениями, которые четко указывают на латерализацию очага, но не позволяют точно локализовать его. В отличие от опухолей, разрешение продолжается и в дальнейшем, а спустя 3–6 мес почти у 50% больных с острыми цереброваскулярными поражениями ЭЭГ нормализуется, несмотря на наличие стойких неврологиче- ских нарушений. При остром субарахноидальном кровоизлиянии ЭЭГ может дать полезную информацию о стороне его локализации, при этом выраженность изменений зависит от степени воздействия на подлежащую ткань мозга.

Черепно-мозговая травма. При ушибе мозга на ЭЭГ появляются изменения, сходные с таковыми при цереброваскулярных поражениях. Диффузные изменения часто уступают место очаговым, особенно при локализации поражений на боковой или верхней стороне полушарий мозга. Если не появляется эпилептической активности, то очаговые изменения обычно исчезают через несколько недель или месяцев. Острые волны или спайки иногда возникают вслед за исчезновением фокальных медленноволновых изменений. Эти нарушения или отсутствие нормализации ЭЭГ обычно предшествуют развитию посттравматической эпилепсии. Поэтому проведение ЭЭГ в динамике после перенесенной черепно-мозговой травмы представляет ценность для определения прогноза эпилепсии.

Заболевания, вызывающие кому и расстройства сознания. Почти при всех состояниях, сопровождающихся какими-либо нарушениями сознания, ЭЭГ имеет патологический характер. В целом, чем глубже расстройства сознания, тем больше изменена картина ЭЭГ. При выраженных нарушениях сознания выявляют билатеральные высокоамплитудные медленные -волны, более заметные в записи от лобных областей. Это относится к таким разным состояниям, как острый менингит и энцефалит, резкие изменения газового состава, содержания глюкозы в крови, водно-электролитного баланса, уремия, диабетическая и печеночная кома, нарушения сознания при массивных поражениях мозга. Диффузные дегенеративные поражения коры мозга (например, при болезни Альцгеймера) сопровождаются относительно слабо выраженными диффузными медленными волнами -диапазона (4–7 Гц). При более быстро прогрессирующих заболеваниях, таких как подострый

331

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.22. Комплексы Радемекера на ЭЭГ с миоклоническими подергиваниями

склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельда–Якоба, наблюдают, кроме того, очень характерные, почти патогномоничные изменения на ЭЭГ, заключающиеся в повторных комплексных всплесках активности в виде острых и медленных волн (рис. 12.22).

По результатам ЭЭГ можно заподозрить такие причины комы, как пече- ночная энцефалопатия (билатеральные синхронные трехфазные волны), интоксикация барбитуратами или бензодиазепинами (избыточная быстрая активность), не проявляющиеся клинически продолжительные эпилептиче- ские разряды, занимающие большой объем очаги поражения, диффузная гипоксия-ишемия (признак «вспышка — угнетение» с повторными генерализованными комплексами, разделенными периодами с очень низкой амплитудой на ЭЭГ).

Метод вызванных потенциалов (ВП). Регистрация биоэлектрической активности мозга в строгой временной привязке к любому фиксированному воздействию или событию получила название метода вызванных потенциалов. Регистрация ВП требует специальных процедур его выделения (например, накопления и усреднения) из общей картины биоэлектрической активности мозга, так как амплитуда вызванных потенциалов, как правило, меньше амплитуды спонтанной ЭЭГ.

Вызванный потенциал — продукт сложной обработки афферентного воздействия на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических ядер и неспецифических структур мозга. Это позволяет использовать ВП для более детального и топически четкого определения локализации патологи- ческих процессов, особенно в глубинных структурах мозга, так как отдельные фазы (компоненты) ВП определенным образом отражают влияния каж-

332

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

дого из перечисленных уровней нервной системы. Можно с уверенностью считать, что большая часть сведений о функциональной организации нервной системы получены с помощью этого метода. Метод ВП является одним из значимых способов установления наличия функциональных связей и межцентральных соотношений в нервной системе.

Широкое внедрение метода ВП в клиническую практику началось с развитием микропроцессорной техники. В настоящее время компоненты ВП характеризуют по амплитуде, латентному периоду, полярности и ряду других параметров. Вызванные потенциалы на воздействия различной модальности имеют свою преимущественную локализацию, форму и последовательность волн, разные латентные периоды. Так, в структуре корковых ВП на короткий стимул выделяют 4 группы компонентов (рис. 12.23):

1)начальные, или сверхранние (10–15 мс после стимула), — обусловлены экстракортикальными и даже экстрацеребральными источниками, включая периферические нервы, 1-й и 2-й афферентный нейроны; это активность специфических афферентных проводников и ядер в спинном мозге и(или) стволе мозга;

2)ранние компоненты (15–100 мс после стимула) — лучше выражены в области корковой проекционной зоны; они связаны преимущественно с лемнисковыми проекционными системами, специфическими таламическими ядрами и их проекциями; компоненты этого периода содержат много внемозговых примесей;

Ðèñ. 12.23. Слуховой вызванный потенциал на щелчок:

I — начальные компоненты ВП; II — ранние компоненты ВП;

III — средние компоненты ВП; IV — поздние компоненты ВП

333

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

3)средние, или промежуточные (100–250 мс после стимула), — связаны с медленно проводящими путями и структурами неспецифических систем (медиального таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса и др.);

4)поздние (после 250 мс) — эти компоненты обычно регистрируются лишь после сигнально значимых раздражителей; они модально неспецифичны и связаны с активностью как глубинных структур, так и ассоциативных зон коры больших полушарий.

Круг задач, решаемых в клинике методом ВП, включает такие, как тестирование при различных заболеваниях нервной системы состояния проводящих систем, затылочной, теменной, лобной и височной коры больших полушарий, а также ствола мозга (рис. 12.24); локальная диагностика многих периферических и центральных поражений нервной системы (при травмах, демиелинизирующих заболеваниях, эпилепсии, различных нейропатиях и др.).

Ðèñ. 12.24. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП, a) и соматосенсорные вызванные

потенциалы (ССВП, á) в норме и при патологических состояниях

334

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) — метод изучения биоэлектрической активности головного мозга с помощью методов и приемов компьютерного анализа ЭЭГ — находит все большее практическое применение в связи с возможностью быстрого выполнения множества громоздких и трудоемких вычислений по обработке регулярных ритмичных (периодиче- ских, синусоидальных и т. п.) колебаний на фоне случайных помех.

Математические методы анализа ЭЭГ являются наиболее результативными и объективными. В разное время с различным успехом для анализа электроэнцефалограмм применялись разные математические методы:

1)гармонический анализ (с помощью рядов Фурье);

2)периодограммный анализ;

3)корреляционный анализ (авто- и кросс-корреляционный);

4)спектральный анализ.

Анализ ЭЭГ с помощью рядов Фурье дает возможность выявить суммарную активность до или после какого-либо воздействия, так как ряд Фурье выделяет гармонические составляющие ЭЭГ с дискретным спектром частот различной амплитуды.

Периодограммный анализ позволяет выявлять скрытые периодичности, т. е. распознавать спектральную структуру естественных процессов по результатам их регистрации. В отличие от других методов анализа ЭЭГ периодограммный метод свободен от таких недостатков, как невозможность учета фаз колебаний, ограничения при анализе быстро протекающих изменений ЭЭГ, наличие артефактов на низких частотах и др. Периодограммный анализ может быть использован также для оценки изменений ЭЭГ под действием различных афферентных раздражителей, а также при фармакологических пробах и др.

Корреляционный анализ дает возможность судить о том, процессы каких типов содержатся в данной ЭЭГ, оценить среднюю величину значений периода повторений, степени устойчивости периодического процесса. Автокорреляционная функция выделяет ритмы, возникающие в различных уча- стках ЭЭГ между различными эпохами по разным ритмам в одном отведении (функция автокорреляции, биспектральный индекс), даже если их фазы произвольно сдвигаются друг относительно друга. Автокорреляционный анализ используется для изучения степени связи между амплитудами одного

èтого же процесса, выявления взаимоотношения ритмов ЭЭГ между различными эпохами по разным ритмам (рис. 12.25).

Метод спектрального анализа отражает полный спектр составляющих ЭЭГ ритмов, в том числе и тех, которые скрыты при визуальном анализе. Он сводится к вычислению авто- и кросс-корреляционных функций двух ЭЭГ, одновременно отводимых от разных точек коры. Кросс-корреляционная функция воспроизводит ритмы одинаковой частоты, появляющиеся в одних

èтех же участках записи в обеих ЭЭГ, и относительная выраженность этой ритмики обусловливает кросс-спектр. Взаимные фазовые изменения этих ритмов в двух ЭЭГ могут быть определены по фазовому спектру (рис. 12.26).

335

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.25. Автокоррелограммы (АКГ) и ЭЭГ больного

с опухолью правой заднелобной области:

À — ÀÊÃ; Á — ÝÝÃ:

à1 — затылочно-теменное отведение; á1 — центрально-лобное отведение; â1 — лобно-лобное отведение

Ðèñ. 12.26. Кросс-коррелограммы разных областей коры:

À— больного с опухолью правой теменной области; Á — больного с опухолью правой лобной области

Âзависимости от вида кросс-корреляционной функции можно выделить периодические ее составляющие, общие для двух фиксированных ЭЭГ, даже в том случае, если их амплитуды намного меньше амплитуд имеющихся непериодических элементов. Кроме того, можно определить степень связи между амплитудами различных процессов, а также выделить из фоновой активности вызванные потенциалы. Анализ спектра мощности методом быстрого преобразования Фурье (Лапласа) позволяет не только быстро и объективно рассчи- тать индексы ритмов в выбранных участках записи, но и выявить незаметные

336

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

на глаз изменения ЭЭГ. По функциям когерентности выявляется степень синхронности изменений ЭЭГ в различных областях мозга, что позволяет уточнить локализацию первичных фокусов патологической активности.

Кроме того, разрабатываются приемы комплексного анализа по распознаванию образов, таких как пики, острые волны, пик — медленная волна, «разряды» и др.; многопараметрические методы анализа, реализующие некоторые диагностические и прогностические процедуры, направленные на получение специфической клинической информации (оценка функционального состояния мозга, тяжесть токсических или ишемических расстройств, прогноз исхода нарушений мозгового кровообращения, дифференциация некоторых клинических групп и др.). Однако большинство из них пока не имеют прямых эквивалентов в рутинной методике, на основе которой в настоящее время сформулированы надежные принципы использования ЭЭГ в клинике. Поэтому в настоящее время КЭЭГ используется в клинической практике пока как дополнение к визуальному анализу ЭЭГ, когда нет уверенности в оценке биоэлектрической активности мозга по данным класси- ческого визуального анализа. Тем не менее установлено, что возможности КЭЭГ существенно превышают информативность нативной ЭЭГ в определении локализации поражения.

Во всех методах КЭЭГ, особенно относящихся к первой группе, в настоящее время все шире применяется способ пространственного картирования электрической активности мозга, позволяющий представить ЭЭГ в виде топографических карт, в наглядной и сжатой форме визуализирующих распределение того или иного параметра по поверхности мозга или в его глубине. Главное достоинство топографического картирования — прямое отражение пространственных отношений ЭЭГ-данных в различных отведениях. Среди подобных систем можно отметить использование метода для мониторинга ЭЭГ, позволяющего в реальном масштабе времени анализировать ЭЭГ с цифровым и графическим представлением пространственных взаимоотношений ЭЭГ-данных по различным областям мозга (рис. 12.27).

0,50–35,0 Ãö

0,50–35,0 Ãö

0,50–35,0 Ãö

Ðèñ. 12.27. Динамика изменения межцентральных связей

биоэлектрической активности головного мозга больного с эпилепсией

337

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Картирование электрической активности при эпилепсии позволяет обнаруживать область мозга, в которой генерируется патологическая активность, распространяющаяся затем на все регионы мозга. Наличие высоких корреляций электрической активности мозга с уровнем церебрального кровотока позволяет при топографическом картировании ЭЭГ выявить ранние ишемические поражения мозга быстрее, чем КТ. Метод успешно используется и в оценке коматозного состояния. Существует хорошая корреляция результатов топографического картирования медленноволновой электриче- ской активности и КТ (МРТ) при опухолях мозга.

Таким образом, в настоящее время в диагностике заболеваний головного мозга существенно меняется область применения исследований спонтанной и вызванной электрической активности. Она все больше касается «функциональных» расстройств и ранних стадий органических заболеваний мозга. Становится очевидным, что успешно решать эти задачи можно только при компьютерной обработке получаемых массивов данных. В частности, серьезный количественный анализ ЭЭГ и ВП, их топографическое картирование, восстановление зон генерации электрической активности мозга методом локализации ее эквивалентных дипольных источников стали возможны в клинической практике только благодаря компьютеризации в области исследования электрической активности мозга. Тем не менее, несмотря на то что исследование спонтанной и, особенно, вызванной электрической активности головного и спинного мозга расширяет возможности клинического исследования, делает его более чувствительным и объективным, оно не является более специфичным методом этиологической диагностики.

12.3. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

Классической электромиографией (ЭМГ) является методика исследования нервно-мышечной системы при регистрации спонтанных электрических потенциалов мышц; методика одновременного стимулирования нерва и регистрации электрической активности мышцы называется стимуляционной электромиографией; методика стимуляции нерва и мышцы и регистрации электрической активности с нерва и мышцы — стимуляционной электронейромиографией.

Нервно-мышечная система включает в себя комплекс скелетных мышц и сегментарно-периферических образований нервной системы (мотонейроны и периферические двигательные волокна). Функциональной единицей нер- вно-мышечной системы является двигательная единица (ДЕ), состоящая из мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон (экстрафузальных). Мышечные волокна, относящиеся к территории одной двигательной единицы, функционируют как единое целое, по закону «все или ничего».

В норме в состоянии покоя при обычных режимах усиления биоэлектри- ческая активность с мышцы не регистрируется. При любом активировании

338

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

мышцы (волевом, рефлекторном или с помощью электрической стимуляции двигательного нерва) в ней регистрируется электрическая активность, нарастающая по мере увеличения силы сокращения.

Регистрация биоэлектрической активности мышц осуществляется при помощи игольчатых или накожных электродов.

При использовании игольчатых электродов ЭМГ включает следующие электрографические феномены.

1.Потенциалы двигательных единиц — основной вид потенциалов при произвольном сокращении в норме. Чаще бывают двух- и трехфазные, около 5% — полифазные. Средняя длительность 3–6 мс, амплитуда 300–2000 мкВ (рис. 12.28, à). По мере нарастания силы сокращения отдельные потенциалы двигательных единиц формируют в результате суперпозиции так называемую интерференционную ЭМГ.

2.Потенциалы фибрилляции — это спонтанная электрическая активность одиночных мышечных волокон, не вызванная нервным импульсом и возникающая повторно. В норме их почти нет, а если регистрируются, то спорадические. Потенциалы фибрилляции — типичный признак денервации мышцы. Средняя длительность 1–2 мс, амплитуда 50–100 мкВ. Потенциалы фибрилляции можно спутать с нормально встречающейся спонтанной активностью в зоне моторных пластинок, поэтому их нужно искать вне этой зоны. По сравнению с нормой при денервации мышцы потенциалы фибрилляции имеют регулярный ритм (см. рис. 12.28, à), возникают через 15–21 день после перерыва нерва, провоцируются механическим раздражением

Ðèñ. 12.28. Компоненты электромиограммы при регистрации игольчатыми электродами:

à— потенциалы ДЕ, потенциалы фибрилляций; á — позитивные острые волны;

â— фасцикулярные потенциалы; ã — усиленная инсерционная активность; ä — миотоническая активность

339

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

или согреванием мышцы. Отсутствие потенциалов фибрилляций спустя 3 нед от момента поражения периферического нерва исключает наличие полной денервации.

3.Позитивные острые волны, или позитивные спайки, указывают на грубую денервацию мышцы и дегенерацию мышечных волокон (рис. 12.28, á). Средняя длительность их 2–15 мс, амплитуда 100–4000 мкВ. Провоцируются они введением игольчатого электрода или механическим раздражением мышцы; в большинстве случаев сопровождаются фибрилляциями; самостоятельно могут встречаться при миотонии.

4.Фасцикулярные потенциалы схожи с потенциалами действия двигательной единицы, но появляются в полностью расслабленной мышце с частотой 1–20 кол./с, амплитудой 100–300 мкВ и более (рис. 12.28, â). Фасцикулярные потенциалы характерны для заболеваний, связанных с поражением передних рогов спинного мозга, однако встречаются и при других заболеваниях (при поражении передних корешков, гипертиреозе, тетании, уремии), и даже у здоровых людей. У здоровых они называются доброкачественными. Критериев отличия их от потенциалов фасцикуляций при заболеваниях не установлено.

5.Усиленная инсерционная активность (активность введения) — кратковременный залп потенциалов вследствие механического раздражения мышечных волокон иглой. У здоровых длительность залпа составляет не более 300 мс. При заболеваниях периферической нервной системы, прогрессирующих мышечных дистрофиях длительность инсерционной активности возрастает, отражая тем самым повышенную возбудимость мышечных волокон (рис. 12.28, ã).

6.Миотоническая и псевдомиотоническая активность. Миотоническая активность — высокочастотная активность (20–300 кол./с), появляющаяся после введения иглы или перкуссии мышцы. Появляется не раньше 100 мс после провокации и длится от 2 до 40 с и более (рис. 12.28, ä). Регистрируется при миотонии, парамиотонии. Псевдомиотоническая активность — также высокочастотная активность, но отличающаяся малой длительностью и стабильной частотой потенциалов действия.

При применении игольчатых электродов по мере нарастания волевого сокращения с мышцы регистрируются следующие типы электромиограмм (рис. 12.29, à–â).

Первый тип — отдельных потенциалов действия — возникает при слабом сокращении и характеризуется хорошо разграниченными потенциалами действия одной или нескольких двигательных единиц (см. рис. 12.29, à). Каждая двигательная единица генерирует потенциал действия с частотой от 4 до 12 кол./с.

Второй тип — интермедиарный — возникает при среднем сокращении мышцы. Увеличивается число функционирующих двигательных единиц и частота импульсов отдельной двигательной единицы. Нулевая линия в записи остается еще видимой. Принадлежность потенциала действия к данной двигательной единице установить трудно (см. рис. 12.29, á).

340