Mikhailenko_klin_nevr

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

8.6.ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

8.6.1.Исследование гнозиса

Астереогнозия

1.Исследуют поверхностную и глубокую чувствительность и убеждаются

âее сохранности.

2.Больному с закрытыми глазами предъявляют знакомый предмет (рас- ческу, монету, авторучку, ключ и т. д.). Путем ощупывания пациент должен определить и назвать предмет (предъявляемый предмет не должен издавать

узнаваемых звуков — шум спичек в спичечном коробке, тиканье часов и

ò.ä.).

3.Сравнивается узнаваемость предметов с обеих сторон.

Зрительная агнозия

1.Предварительно исследуют остроту зрения, поля зрения, подвижность глазных яблок.

2.Для выявления нарушения зрительного восприятия больному предла-

ãàþò:

а) назвать предъявляемый предмет или его изображение; б) опознать предмет с недостаточно четким изображением;

в) выделить перечеркнутые или наложенные друг на друга предметы; г) дополнить пропуск в нарисованной фигуре.

3. Для исследования ориентировки в пространстве предлагают:

а) определить время на рисунках часов с зеркальным расположением стрелок (11 ч 40 мин и 13 ч 20 мин);

б) определить разницу в правильном и зеркальном написании букв

в) выложить из спичек треугольник, квадрат (по словесной инструкции или после предъявления рисунка);

г) нарисовать план своей квартиры; д) показать на карте города (реки, горы) на западе (востоке, севере).

4. Пространственное мышление исследуют путем предъявления специальных рисунков, схем.

Слуховая агнозия

1.Исследуют слух и убеждаются в его сохранности.

2.Исследуют восприятие и воспроизведение ритмических структур: больному предлагают (по слуховому образцу или словесной инструкции) воспроизвести ритмический рисунок — пальцами кисти повторно ударять по столу по три раза с интервалом в 2–3 с ( — — ); ударять повторно два раза сильно и один раз слабо ( - - ).

201

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

3.Исследуют восприятие знакомых звуков (тиканье часов, звонок будильника, телефонный звонок, журчание воды, вытекающей из водопроводного крана).

4.Исследуется узнавание предъявляемых знакомых мелодий.

8.6.2.Исследование праксиса

1.Убеждаются в отсутствии парезов (параличей), нарушений чувствительности и некоординированности движений.

2.Для исследования кинестетической основы движения больному предлагают:

а) вытянуть II и V пальцы, а остальные сжать в кулак («коза»); б) положить II палец на III;

в) воспроизвести «комбинацию из трех пальцев»; г) плечо поднять до уровня горизонтали, а предплечье согнуть под

прямым углом; все задания выполняют по образцу или по словесной инструкции.

3. Зрительно-пространственная организация движения:

а) расположить кисти горизонтально, вертикально, фронтально; б) левой рукой коснуться носа, а правой — правого уха.

4. Динамическая организация двигательного акта:

а) повторные движения «кулак — кольцо» (кольцо образуют I и II пальцы);

б) «ребро — ладонь — кулак»; в) сгибая руку в локтевом суставе, кисть распрямить, а разгибая — па-

льцы сжать в кулак. 5. Предметные движения:

а) больному предлагают предмет (расческу, часы, портфель) и просят причесаться, завести часы, открыть портфель;

б) предметные движения без предметов: «Покажите, как ключом открывают дверь? Как ложечкой размешивают сахар в стакане? Как рукой крутят ручку швейной машины?»;

в) символические движения: «Покажите, как военнослужащие отдают честь? Как грозят пальцем шалуну?».

6. Для исследования орального праксиса больного просят вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, подпереть изнутри языком левую щеку, положить язык между верхней губой и зубами верхней челюсти; воспроизвести жевание, свист, плевок; показать воздушный поцелуй.

202

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

8.6.3. Исследование речевых функций

Исследование речи (афазии)

1.В первую очередь исключают другие варианты и причины нарушений речи — анартрия (дизартрия), мутизм, глухота и др.

2.При исследовании экспрессивной речи последовательно проверяют: а) артикуляцию звуков — отдельных (б, м, т) или группами (к — х — г,

í— ë — ä);

б) повторение простых (односложных) слов — стол, стул, кот, дом; двух- и трехсложных и малознакомых — перпендикуляр, параллелограмм, трансплантация, генералиссимус; повторение фраз и групп фраз — ветер воет, солнце светит, самолет летит;

в) возможность называния предметов, которые предъявляются или им дается словесная характеристика («Как называется предмет, которым режут хлеб? причесывают волосы?»); нахождение общих (категориальных) названий: «кастрюля, тарелка, ложка — как назвать эти предметы одним словом?» (посуда); стол, стул, шкаф (мебель);

г) повествовательную речь: перечисление дней недели (месяцев, чи- сел) — в прямом и обратном порядке; диалогическую речь; пересказ прочитанного рассказа, содержание сюжета на картинке; устное со- чинение на тему «отпуск», «работа», «море»; умение оперировать сложными конструкциями: «Я увидел знакомого, снял шляпу, сказал... и пошел домой» (заполнить недостающую часть); «бумага, авторучка, письмо» — составить предложение с использованием этих слов.

3. Исследование импрессивной речи:

а) понимание и воспроизведение фонем (б — м; с — н; б — п; д — т); б) понимание слов: перед больным находятся предметы (их изображе-

ние), врач называет предмет, а больной должен показать его; врач называет части тела (ухо, щека, колено, пятка), которые больной должен показывать; больного просят повторять слова, близкие по звучанию: пыл — пыль, был — быль, балка — палка, замок — замок, собор — забор — запор;

в) понимание простых фраз: «Вас зовут Петр Фадеевич?», «Вы уже обедали?», «Вы сейчас находитесь дома? В больнице?»;

г) фразы-приказы: «Возьмите авторучку, положите ее в карман, а часы отдайте мне» (перед больным находятся авторучка и часы); перед больным разложены несколько предметов, в том числе расческа: «Покажите, чем расчесывают волосы?»; «Указательным пальцем правой руки покажите левое ухо»;

д) понимание сложных логико-грамматических конструкций: «Покажите ключом книгу», «Покажите часы авторучкой»; выясняют понимание разницы в определениях «брат отца и отец брата»; «начальник сестры и сестра начальника»; больному предлагают нарисовать

203

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

«треугольник под кругом», «круг под треугольником», «треугольник слева от квадрата, но справа от круга»; выясняется понимание фраз «воскресенье после понедельника или понедельник после воскресенья», «весна после лета или лето после весны»; понимание сравнительных («Лариса старше Лены,— кто моложе?» «Оля светлее Тани, но темнее Вали,— кто самый светлый?) и инвертированных конструкций («Петю ударил Вася,— кто драчун?»);

е) понимание переносного смысла: «каменное сердце», «золотая голова», «железная рука», «мал золотник, да дорог», «шалишь кума, не с той ноги плясать пошла».

Исследование письма

1.Списывание предъявляемых букв и слов.

2.Написание букв, слогов, слов под диктовку.

3.Написание диктуемых серий слов или фразы.

4.Письменные ответы на вопросы, письменное изложение содержания предъявленной картинки.

Исследование чтения

1.Называние (чтение) предъявляемых букв, одно- и многосложных слов (нож, чернозем, лимнология, экскаватор).

2.Анализ неправильно написанных слов (чИсы; кАрова; со...нце; рас- чешка).

3.Чтение фраз и текста.

Исследование счета

1.Чтение и письмо простых однозначных чисел (3, 7, 9, 4).

2.Чтение и письмо двузначных (17–71; 69–96; IV–VI; IX–XI) и многозначных (2056) чисел.

3.Определение числовых различий (какое число больше (меньше): 26 и 32; 251 и 512; 2987 и 3012).

4.Исследование счетных операций: таблица умножения; сложение и вы- читание; задания с пропущенными знаками (10...3 = 30; 21...7 = 3); серийные операции (начиная от 100 все время отнимать 7: 100–7=93; 93–7=86 è

ò.ä.).

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Перечислите основные проекционные и ассоциативные центры коры больших полушарий головного мозга.

2.Как следует понимать фразу: «локализация симптома и локализация функции»?

3.Дайте определение агнозии и перечислите ее основные виды.

4.Какие приемы и тесты используются для распознавания агнозии?

5.Дайте определение апраксии. Как исследуется праксис?

6.Перечислите основные варианты афазии, способы их диагностики и дифференциации.

204

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

7.Назовите основные клинические признаки, характеризующие поражение отдельных долей головного мозга (лобной, височной, теменной, затылочной).

8.При отсутствии параличей и некоординированности движений больной испытывает затруднение при одевании, пользовании предметами повседневного обихода. Больному помогают одеваться, принимать пищу. Больной не может выполнить задания (завести часы, прикурить сигарету, открыть портфель и т. д.). Назовите представленное описание расстройства и определите локализацию патологиче- ского очага.

9.При обследовании пациента обращает на себя внимание недостаточно критичная оценка своего состояния, эйфория, элементы «дурашливости», склонность к шуткам, не соответствующим уровню образования, снижение памяти, неопрятность. В неврологическом статусе обнаруживаются симптомы противодержания и непроизвольного схватывания. Определите локализацию очага.

10.У больного определяются признаки апраксии, астереогнозии, алексии и акалькулии. При поражении какой доли головного мозга встречается сочетание таких расстройств?

11.У больного периодически возникают эпилептические припадки, которые начинаются с ощущения неприятного запаха и дискомфорта в надчревной области. При обследовании обнаружены квадрантная гемианопсия и амузия. При какой локализации патологического очага возможно развитие такого клинического синдрома?

Глава 9

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

9.1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Êпериферической нервной системе относятся нервные структуры, расположенные за пределами головного и спинного мозга — корешки, узлы, сплетения, нервы краниальной и спинальной локализации.

Передние и задние корешки спинного мозга своей стороны в боковом направлении сближаются, после спинномозгового ганглия (в области межпозвоночного отверстия) объединяются, образуя спинномозговой нерв. Вместе с передними и задними корешками проходят афферентные и эфферентные вегетативные волокна. После выхода из межпозвоночного отверстия спинномозговой нерв отдает оболочечную ветвь (для иннервации твердой мозговой оболочки), делится на переднюю (вентральную) и заднюю (дорсальную) ветви (рис. 9.1).

Ðèñ. 9.1. Формирование спинномозгового нерва:

1 — менингеальная ветвь; 2 — задний корешок; 3, 4 — медиальная и латеральная веточки задней ветви; 5 — передний корешок;

6 — спинномозговой узел; 7 — передняя ветвь; 8 — белые соединительные ветви; 9 — симпатический узел; 10, 11 — веточки латеральной кожной ветви;

12, 13 — веточки медиальной кожной ветви

206

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Задние ветви иннервируют кожу и мышцы задней поверхности шеи и спины. Основная функция этих мышц: наклон головы в сторону и отклонение назад; поддержание туловища в вертикальном положении, разгибание туловища и вращение в соответствующую сторону. Из сенсорных расстройств в зоне задних ветвей наиболее известна невралгия большого затылочного нерва, n. occipitalis major (задняя ветвь II шейного нерва).

Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых сегментов формируют сплетения — шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, половое, коп- чиковое, от которых отходят периферические нервы. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы, иннервирующие межреберные мышцы, мышцы живота и соответствующие поверхности кожи.

Большинство нервов смешанные, поэтому клинический паттерн их поражения довольно стереотипен — чувствительные, двигательные, вегетативные нарушения.

При повреждении нерва чувствительность нарушается по невральному типу — утрата всех видов чувствительности в зоне иннервации конкретного нерва. Однако это положение требует уточнения. Во-первых, существуют «зоны перекрытия», т. е. территории, которые иннервируются соседними нервами. Во-вторых, наблюдаются значительные индивидуальные различия в строении нервов, что предопределяет вариабельность территорий с нарушенной чувствительностью. В-третьих, разные волокна обладают разной устойчивостью к воздействию повреждающих агентов, что сопряжено с разной степенью сохранности отдельных видов чувствительности. Поэтому при клинической интерпретации выявляемых расстройств чувствительности ориентируются прежде всего на состояние сенсорной функции в автономной зоне.

Двигательные нарушения носят характер периферического паралича (пареза): при высоком поражении нерва выявляется функциональная недостаточность всех мышц, иннервируемых конкретным нервом, при дистальном поражении — определяется фрагментарный моторный дефект.

Часто возникает необходимость дифференцировать нейрогенную моторную неполноценность от других вариантов ограничения движений:

1)контрактура при заболеваниях и травмах суставов, длительной иммобилизации; укорочение сухожилий, стягивающие рубцы;

2)анталгическая установка, трансформирующаяся в анталгическую контрактуру;

3)рефлекторная неврогенная (физиопатическая) контрактура;

4)первично-мышечная контрактура (при первичных мышечных дистрофиях);

5)ишемический паралич Фолькмана (наложение жгута на длительное время, ранение и перевязка артерии, неправильное использование аппарата Илизарова и др.);

6)психогенная контрактура.

207

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Поражения вегетативных волокон в нерве сопряжены с появлением таких расстройств, как цианоз (гиперемия, бледность, мраморность), снижение (повышение) температуры, пастозность, атрофия кожи и ее придатков, остеопороз, трофические язвы.

9.2. ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ (PLEXUS CERVICALIS)

Из шейного сплетения (С1–Ñ4) формируются следующие нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) — иннервирует наружную часть затылоч- ной области.

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus) — иннервирует кожу нижнебоковой поверхности лица и частично ушной раковины.

Надключичные нервы (nn. supraclavicularis). Иннервационная зона — кожа надключич- ной и подключичной (до IV ребра) области, верхненаружного отдела плеча и верхнелопаточ- ной области.

Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) — иннервирует кожу боковой поверхности шеи (от подбородка до ключицы).

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) — смешанный: двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы, чувствительные — плевру, перикард, часть брюшины, печень. Поражение нерва вызывает паралич диафрагмы, ограничение подвижности легкого, нарушение дыхания, одышку, затруднение кашлевых движений; раздражение — икоту, боли в области надплечья.

9.3. ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ (PLEXUS BRACHIALIS)

Сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов C5–Th2 (рис. 9.2). Нервные стволы, соединяясь между собой, образуют первичные пучки сплетения: верхний (С5 è Ñ6), средний (С7), нижний (С8, Th1, Th2). Первичные пучки сплетения располагаются в надключичной ямке.

Переходя под ключицу и в подмышечную впадину, первичные пучки сплетения делятся на переднюю и заднюю ветви. Соединяясь между собой, ветви формируют вторичные пучки сплетения: наружный (передние ветви С5, Ñ6, Ñ7), внутренний (передние ветви С8, Th1, Th2), задний (задние ветви трех первичных пучков).

Наружный вторичный пучок дает начало мышечно-кожному нерву, верхней ножке срединного нерва, небольшой части лучевого нерва. Внутренний вторичный пучок формирует локтевой нерв, внутренние кожные нервы плеча и предплечья, нижнюю ножку срединного нерва. Задний вторичный пучок образует лучевой (основная порция) и подкрыльцовый нервы.

Кроме того, плечевое сплетение образует:

1)нервы шеи — rami musculares;

2)нервы плечевого пояса — подключичный нерв (n. subclavius); передние грудные нервы

(nn. thoracales anteriores); задние грудные нервы (nn. thoracales posteriores) — тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв груди (n. thoracalis longus); надлопаточный нерв (n. suprascapularis); подлопаточные нервы (nn. subscapulares); грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis).

208

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 9.2. Плечевое сплетение (схема):

I — первичный верхний пучок (ствол); II — первичный средний пучок (ствол);

III — первичный нижний пучок (ствол); IV — вторичный латеральный пучок;

V — вторичный задний пучок; VI — вторичный медиальный пучок;

1 — мышечно-кожный нерв; 2 — срединный нерв; 3 — подмышечный нерв; 4 — лучевой нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — медиальный кожный нерв предплечья; 7 — медиальный кожный нерв плеча

9.3.1. Симптомы поражения плечевого сплетения

Поражение первичного верхнего пучка влечет за собой выпадение функций подкрыльцового и мышечно-кожного нерва, частично — лучевого нерва (m. brachioradialis, m. supinator). Развивается проксимальный паралич (паралич Эрба–Дюшенна): рука висит как плеть, невозможно поднять руку, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи. Движения в дистальных сегментах — в кисти и пальцах — сохранены. Угасает сгибательно-лок- тевой и ослаблен запястно-лучевой рефлекс. Чувствительность нарушена на наружной поверхности плеча и предплечья. Пальпация в надключичной точке Эрба (кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы над ключи- цей) болезненна. При высоком поражении пучка или повреждении корешков присоединяется выпадение функций нервов плечевого пояса.

Паралич Эрба–Дюшенна возможен при ранении, падении на вытянутую вперед руку, длительном сохранении позы «руки за голову», ношении рюкзака, у новорожденных (при патологических родах с использованием приемов родоразрешения).

209

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Поражение первичного среднего пучка сопряжено с нарушением функций основной порции лучевого нерва (функции мышц плечелучевой и супинатора интактны) и латерального корешка (верхней ножки) срединного нерва (m. pronator teres и др.). Моторные нарушения проявляются в выпадении (ослаблении) разгибания предплечья, кисти и пальцев, пронации предпле- чья, противопоставления I пальца. Исчезают разгибательно-локтевой и за- пястно-лучевой рефлексы. Расстройства чувствительности регистрируются на тыльной поверхности предплечья и на тыле кисти по лучевому краю.

Поражение первичного нижнего пучка (паралич Дежерина–Клюмпке) вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят характер дистального паралича, атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти, практически невозможно сгибание кисти и пальцев. Чувствительность нарушается на внутренней поверхности плеча и предплечья, на локтевой части кисти. При высоком поражении пучка или корешков присоединяется синдром Клода Бернара–Гор- нера.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок — пронация предплечья) и лучевого (верхняя ножка — супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с нарушением функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Сходство и различие повреждений первичных и вторичных пучков пле- чевого сплетения представлено ниже.

Состав пучков плечевого сплетения

	Первичный	Вторичный		Первичный	Вторичный	Первичный	Вторичный
		латеральный		средний	задний	нижний	медиальный
	верхний пучок
		пучок		пучок	пучок	пучок	пучок
	n. axillaris	n. medianus		n. radialis	n. radialis	n. ulnaris	n. ulnaris
	n. musculocutaneus	(верхняя ножка)		(основная	(основная	n. medianus	n. medianus
				порция)	порция)
	n. radialis	n. musculocutaneus				(нижняя	(нижняя
				n. medianus	n. axillaris	ножка)	ножка)
	(верхняя порция)		n. radialis
				(верхняя
		(верхняя порция)				n. cutaneus	n. cutaneus
				ножка)
						brachii	brachii
						medialis	medialis
						n. cutaneus	n. cutaneus
						antebrachii	antebrachii
						medialis	medialis

Примечание. Курсивом выделены одинаковые структуры в первичных и вторичных пучках.

210