Mikhailenko_klin_nevr

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.3. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (функции)

241

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 10.4. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (функции)

242

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.5. Симпатическая иннервация глаза:

1 — клетка гипоталамуса; 2 — глазничная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4, 5, 6 — верхний, средний и звездчатый узлы; 7 — клетка бокового рога; 8 — зрачок

Симпатические волокна иннервируют и другие структуры глаза и лица:

1)тарзальные мышцы, расширяющие глазную щель;

2)орбитальную мышцу глаза, определяющую выстояние глазного яблока;

3)потоотделительные железы лица;

4)гладкие мышцы сосудов глаза и лица.

Парасимпатическая иннервация. Преганглионарный парасимпатический нейрон начинается в добавочном ядре глазодвигательного нерва, проходит в составе последнего и заканчивается у клеток ресничного узла (gangl. ciliare). Часть волокон постганглионарного нейрона достигают мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), a большая часть рассеиваются в ресничной мышце и обеспечивают акт аккомодации.

Надсегментарная вегетативная иннервация: лимбическая кора — гипоталамус — задний продольный пучок — добавочное ядро III нерва и боковые рога сегментов C8–Th1.

Нарушения вегетативной иннервации глаза. При исследовании зрачков обращают внимание на их размеры (менее 2 мм — миоз, более 4 мм — мидри-

243

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

аз), симметричность (анизокория), форму зрачка (круглая, деформированная — овальная, неровные (зазубренные) края), состояние реакций зрачков (прямая и содружественная реакция на свет, на конвергенцию и аккомодацию, гемианопсическая, миотоническая реакция и др.).

При поражении симпатических путей развивается синдром Бернара–Гор- íåðà: 1) сужение зрачка (миоз); 2) сужение глазной щели («птоз»); 3) западение глазного яблока (энофтальм).

Реже в клинической практике регистрируются другие признаки полного

симптомокомплекса Бернара–Горнера: гомолатеральный ангидроз лица; гиперемия конъюнктивы и половины лица; гетерохромия (депигментация) радужки.

Выделяют синдром Бернара–Горнера периферического и центрального происхождения. Первый возникает при поражении цилиоспинального центра или путей к мышце, расширяющей зрачок. Наиболее частые причины: опухоль, кровоизлияние (размягчение), сирингомиелия — в зоне centrum ciliospinale; заболевания плевры и легких, добавочные шейные ребра, травмы и операции в области шеи. Разнородные процессы вблизи тройничного нерва и тройничного узла могут сопровождаться синдромом Бернара–Горнера и поражением (боли) I ветви V нерва (синдром Редера). Врожденный синдром Бернара–Горнера связан обычно с родовой травмой (поражение плечевого сплетения). Характерный признак такого синдрома — гетерохромия радужки (светло-голубой åå öâåò).

Синдром Бернара–Горнера центрального генеза обычно обусловлен разнородными патологическими процессами, вовлекающими задний продольный пучок. Глазным проявлениям сопутствуют проводниковые расстройства чувствительности и движений.

При раздражении симпатических волокон возникает обратный синдром Бернара–Горнера — синдром Пурфур дю Пти: мидриаз, лагофтальм, экзофтальм.

Изменения размеров зрачка и зрачковых реакций наблюдаются при многих физиологических (эмоциональные реакции, сон, дыхание, физическое усилие) и патологических состояниях (отравления, тиреотоксикоз, диабет, энцефалит, синдром Эйди, синдром Аргайлла Робертсона и др.).

10.1.4. Иннервация мочевого пузыря

Парасимпатическая иннервация. Спинальный центр парасимпатической иннервации мочевого пузыря локализуется в боковых рогах сегментов S2–S4 (рис. 10.6). Афферентная часть рефлекторной дуги: нейроны располагаются в межпозвоночных ганглиях; периферические отростки нейронов заканчи- ваются проприоцепторами в стенке мочевого пузыря и проходят в составе тазовых внутренностных нервов; центральные отростки идут в составе задних корешков, входят в спинной мозг и контактируют с клетками боковых рогов. Эфферентная часть рефлекторной дуги: аксоны клеток спинального центра выходят с передними корешками; далее проходят в составе полового

244

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.6. Иннервация мочевого пузыря:

1 — парацентральная долька; 2 — ядро тонкого пучка; 3 — боковой рог; 4 — спинномозговой узел; 5 — боковой рог; 6 — передний рог; 7 — половой нерв; 8 — пузырное сплетение;

9 — наружный сфинктер мочевого пузыря; 10 — внутренний сфинктер мочевого пузыря; 11 — подчревный нерв; 12 — детрузор; 13 — нижний брыжеечный узел;

14 — симпатический ствол; 15 — таламус; 16 — сводчатая извилина

245

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

сплетения, тазовых внутренностных нервов, нижнего подчревного сплетения и достигают пузырного сплетения (в стенке мочевого пузыря). Постганглионарные волокна интрамурального сплетения иннервируют две гладкие мышцы — детрузор и внутренний сфинктер мочевого пузыря. Эти мышцы функционируют реципрокно: парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора и расслаблением сфинктера, что приводит к опорожнению мочевого пузыря. Ингибирование парасимпатических влияний сопряжено с развитием атонии мочевого пузыря.

Симпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется клетками боковых рогов сегментов спинного мозга Th12–L2. Афферентная часть рефлекторной дуги повторяет ход парасимпатических путей. Эфферентная часть рефлекторной дуги: аксоны клеток боковых рогов сегментов Th12–L2 выходят вместе с передними корешками, проходят, обычно не прерываясь, узлы симпатического ствола, в составе брыжеечных нервов достигают нижнего брыжеечного сплетения, где переключаются на следующий нейрон. Постганглионарные волокна клеток сплетения в составе подчревного нерва проходят нижнее подчревное сплетение и оканчиваются в гладких мышцах. Считается, что нарушение симпатической иннервации не сказывается существенно на характере мочеиспускания, а роль симпатического отдела ограничивается иннервацией мышц пузырного треугольника, которые препятствуют попаданию эякулята в мочевой пузырь в момент эякуляции, и регуляцией просвета сосудов мочевого пузыря.

Соматическая иннервация. Расслабление внутреннего сфинктера и поступление мочи в начальный отдел мочеиспускательного канала включает рефлекторную дугу для наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца), который находится под произвольным контролем и функционирует совместно с мышцами брюшной стенки и промежности.

Наружный сфинктер получает соматическую иннервацию из передних рогов сегментов спинного мозга S2–S4. Аксоны проходят в передних корешках, половом сплетении, в составе полового нерва и достигают наружного сфинктера.

По мере созревания надсегментарных структур формируется ощущение позыва на мочеиспускание, вырабатываются условные рефлексы, автоматическое опорожнение сменяется произвольной регуляцией мочеиспускания. Надсегментарная иннервация осуществляется следующим образом. Афферентные импульсы из мочевого пузыря поступают не только к боковым рогам. Часть волокон восходят в составе задних и боковых канатиков и заканчиваются в медиальной части вентролатеральных ядер таламуса (подкорковый центр интероцептивной чувствительности). Аксоны следующего нейрона достигают gyrus fornicatus (сенсорной области мочеиспускания). Ассоциативные волокна связывают эту область с моторной областью моче- испускания — парацентральной долькой. Эфферентные волокна прилегают к пирамидным путям, проходят в боковых и передних канатиках спинного мозга и заканчиваются в крестцовых сегментах.

246

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Корковая иннервация спинальных центров является двусторонней. Поэтому одностороннее поражение надсегментарных центров и проводников значимыми нарушениями функций тазовых органов не сопровождается.

Основные формы нарушения мочеиспускания. В клинической практике наиболее распространена описательная систематизация расстройств моче- испускания.

Истинное недержание мочи (incontmentio vera) возникает при поражении centrum vesicospinale (S2–S4), афферентных и эфферентных волокон. Проявляется практически постоянным выделением мочи каплями или небольшими порциями по мере ее поступления в мочевой пузырь (без накопления). Такое расстройство могут индуцировать разнородные процессы указанной выше локализации (миелит, опухоль, поражение сосудов и др.).

Периодическое недержание мочи (incontmentio intermittens) развивается при поражении надсегментарных структур. В связи с утратой центральных регуляторных влияний устанавливается автоматический (рефлекторный) тип опорожнения мочевого пузыря, свойственный детям до определенного возраста: небольшое наполнение пузыря вызывает его автоматическое опорожнение. Многим двусторонним церебральным и особенно спинальным процессам различного генеза может сопутствовать периодическое недержание мочи.

Императивные позывы на мочеиспускание обычно рассматриваются как легкая степень периодического недержания мочи: пациент может произвольно задержать мочеиспускание, но непродолжительно. Если желание не будет быстро (немедленно) удовлетворено, то мочевой пузырь опорожнится непроизвольно. Эту форму нарушения мочеиспускания связывают с частич- ным поражением боковых канатиков спинного мозга. В клинической практике она довольно часто встречается при рассеянном склерозе.

Парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa) характеризуется постоянным выделением мочи по каплям (недержание) при переполненном мочевом пузыре (задержка). В основе происхождения такого феномена лежат те же механизмы, что и при истинном недержании мочи, но, по неизвестным причинам, сохраняется эластичность шейки мочевого пузыря, оказывающая сопротивление давлению мочи. При избыточном давлении сфинктер растягивается механически, что позволяет моче выделяться по каплям. Парадоксальное недержание мочи может возникать при поражении спинальных центров, корешков и нервов.

Задержка мочеиспускания (retencio urinae) может возникать как при супрасегментарных, так и при сегментарных патологических процессах. Обычно это свойственно острой фазе заболевания или травмы, когда угнетается вся рефлекторная деятельность спинного мозга, в том числе рефлекторные функции мочевого пузыря: детрузор не функционирует, сфинктеры находятся в состоянии сокращения.

Острая задержка мочи — отсутствие мочеиспускания при переполненном и увеличенном мочевом пузыре. Возможно сохранение позывов на мо- чеиспускание, отмечаются сильные боли. Без своевременной катетеризации

247

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

возможен разрыв стенки мочевого пузыря. Спустя дни — недели задержка трансформируется в периодическое или истинное недержание мочи. Однако при спинальной травме задержка может сохраняться многие месяцы. Предполагают, что это связано с формированием очагов ирритации (микроотломками костей, микроочагами кровоизлияний, спайками и др.), угнетающими рефлекторную деятельность спинного мозга, пролонгирующими спинальный шок.

Представленные выше формы нарушений мочеиспускания следует дифференцировать от ночного энуреза, психогенных и других вариантов расстройств мочеиспускания.

Дисфункции мочеиспускания психогенной природы: непроизвольное мочеиспускание при эмоции страха (испуга); учащение мочеиспускания при невротических расстройствах; императивные позывы или задержка мочи психогенной природы. Существование истерической анурии вызывает обоснованные сомнения. Дисфункции мочеиспускания вызываются также широким спектром соматических (урологических) заболеваний, функциональной (врожденной или приобретенной) слабостью мышц тазового дна (повторные роды, оперативное удаление предстательной железы и др.).

10.1.5. Иннервация прямой кишки

Мочевой пузырь и прямая кишка имеют общие регуляторные центры и проводники: внутренний сфинктер прямой кишки получает двойную вегетативную иннервацию, наружный сфинктер — соматическую (рис. 10.7). Поэтому акт дефекации реализуется по сходным рефлекторным механизмам. Особенность акта дефекации заключается в том, что мышца-вытеснитель отсутствует, а ее роль выполняют мышцы брюшного пресса. При соответствующих заболеваниях нарушения дефекации и мочеиспускания обычно возникают одновременно (в нормальных условиях оба акта также часто протекают содружественно: акту дефекации сопутствует синхронное мочеиспускание).

Поражение спинальных центров сопряжено с развитием истинного недержания кала (энкопрез) — отхождения кала небольшими порциями по мере поступления в прямую кишку. При остром выключении этих центров возникает задержка дефекации (угнетение перистальтики прямой кишки).

Двустороннее надсегментарное поражение спинного мозга влечет за собой стойкую задержку стула: наружный сфинктер спазмирован (повышение тонуса), исчезают позывы на дефекацию и ощущение наполнения прямой кишки. Иногда наблюдается периодическое опорожнение кишечника (пассивное растяжение сфинктеров значительным скоплением каловых масс и их незначительное отхождение).

При частичном нарушении надсегментарной регуляции возможны императивные позывы на дефекацию; при раздражении корешков и нервов (первые этапы компрессии) — ректальные тенезмы.

248

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.7. Иннервация прямой кишки:

1 — наружный сфинктер прямой кишки; 2 — внутренний сфинктер прямой кишки; 3 — интраорганный парасимпатический узел; 4 — подчревный нерв; 5 — нижний брыжеечный узел;

6 — симпатический ствол; 7 — корково-спинномозговой путь; 8 — нейроны парацентральной дольки; 9 — таламус; 10 — ядро тонкого пучка; 11 — тонкий пучок; 12 — боковой рог (симпатические клетки); 13 — спинномозговой узел; 14 — боковой рог (парасимпатические клетки); 15 — половой нерв

249

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

10.1.6. Регуляция половой функции

Разноуровневые патологические процессы могут вызывать как глобальные нарушения половой функции, так и дифференцированное расстройство ее фрагментов (либидо, эрекции, эякуляции, оргазма, детумесценции); у женщин выделяют три вида половой дисфункции — нарушение влечения, фазы полового возбуждения и оргазма (аноргазмия).

Парасимпатический половой центр (центр эрекции) находится в боковых рогах сегментов спинного мозга S2–S4. Аксоны клеток повторяют путь аксонов клеток, регулирующих моче- испускание, и прерываются в сплетении предстательной железы. Парасимпатические волокна, расширяя артерии полового члена и повышая давление в пещеристых тканях, способствуют возникновению эрекции.

Симпатический половой центр (центр эякуляции) представлен в боковых рогах сегментов спинного мозга L1–L2. Эфферентные волокна выходят с передними корешками, проходят узлы симпатического ствола, прерываются в подчревном сплетении. Постганглионарные волокна достигают семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы.

Поперечнополосатые (бульбо- и ишиокавернозные) мышцы, способствующие выделению спермы из мочеиспускательного канала, иннервируются половыми нервами, нейроны которых располагаются в передних рогах сегментов S2–S4.

Структуры, определяющие сексуальные нервные и нервно-гуморальные регуляторные механизмы, представлены в гипоталамусе, гиппокампе, лимбической извилине, парацентральной дольке, лобной доле.

Двустороннее поражение сакрального парасимпатического центра вызывает импотенцию. Двустороннее поражение симпатического центра проявляется нарушением эякуляции (ретроградная эякуляция). Повреждение спинного мозга выше спинальных центров приводит к утрате психогенной фазы эрекции. Очаговые поражения гипоталамуса сопряжены со снижением полового влечения и сексуальной потребности, ослаблением эрекции, запаздыванием семяизвержения. Поражения гиппокампа и лимбической извилины проявляются ослаблением всех фаз полового цикла или полным половым бессилием.

Воздействие правого и левого полушарий головного мозга на половую функцию носит дифференцированный характер. При правополушарных процессах угасают сексуальные стимулы, ослабляются безусловнорефлекторные реакции, теряется эмоциональная сексуальная установка, ослабляется либидо; при левополушарных процессах — ослабляются условнорефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза.

Нарушения половой функции или составляющих ее фрагментов могут быть индуцированы широким спектром разнородных заболеваний. Однако в большинстве случаев (до 90%) импотенция связана с психологическими причинами, что предопределяет терапевтическую перспективность ее лечения.

10.2. НАДСЕГМЕНТАРНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Название этого раздела довольно условно. Во-первых, потому, что в головном мозге не представляется возможным не только выделить симпатические

èпарасимпатические структуры, но даже отсутствуют четкие критерии (морфологические, медиаторные) дифференциации вегетативных и анимальных образований. Во-вторых, организация целенаправленного поведения

èадаптивной деятельности — это интегративные процессы, в которых задействованы не только надсегментарные вегетативные механизмы; предполагается объединенное функционирование моторных, сенсорных, эмоциональных, эндокринных, вегетативных аппаратов. Важнейшим звеном для

250