Mikhailenko_klin_nevr

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляется нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней конечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапециевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов поражений плечевого сплетения разнообразен: ранение, перелом ключицы и I ребра, вывих плечевой кости, добавочные ребра, опухоль, «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.), «посленаркозный паралич руки» (длительная поза «руки за голову»), мастэктомия и проведение лучевой терапии у женщин. Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus-синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать поражение плече- вого сплетения от спондилогенных патологических процессов (шейный радикулит), синдрома «плечо — кисть» (синдром Стейнброкера), тромбоза подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера), сирингомиелии.

9.4.СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ РУКИ

9.4.1.Мышечно-кожный íåðâ (n. musculocutaneus)

Двигательные волокна иннервируют мышцы (m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis), которые сгибают предплечье и поднимают плечо вперед. Чувствительные волокна (n. cutaneus antebrachii lateralis) иннервируют наружную (лучевую) поверхность предплечья.

При поражении мышечно-кожного нерва невозможно (или резко ослаблено) сгибание в локтевом суставе, ослаблено движение плеча вперед; развивается атрофия передней группы мышц плеча; не вызывается сгибатель- но-локтевой рефлекс; утрачивается чувствительность на лучевой поверхности предплечья.

Повреждение мышечно-кожного нерва возможно при переломах плече- вой кости, вывихе в плечевом суставе, ранениях, компрессии во время сна или наркоза, длительных физических нагрузках (игра в теннис).

Исследование функций

1.Больному предлагают согнуть руку в локтевом суставе и отмечают объем движения, степень сокращения (гипотония, атрофия).

2.Больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе и супинировать предварительно пронированное предплечье. Врач оказывает сопротивление этому движению и отмечает слабость сгибателей и супинаторов (рис. 9.3).

3.При исследовании сгибательно-локтевого рефлекса отмечается его снижение или отсутствие.

4.Исследование чувствительности позволяет обнаружить анестезию (гипестезию) по радиальной поверхности предплечья.

211

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 9.3. Исследование сгибания предплечья

(двуглавая мышца плеча, мышечно-кожный нерв)

9.4.2. Подмышечный нерв (n. axillaris)

Двигательные волокна иннервируют дельтовидную (m. deltoideus) и малую круглую мышцы (m. teres minor). Кожная ветвь обеспечивает иннервацию кожи дельтовидной области и наружной поверхности верхней половины плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

Невропатия подмышечного нерва сопровождается невозможностью (ограничением) отведения плеча до горизонтального уровня, движения пле- ча вперед и назад, ротации плеча кнаружи; атрофией дельтовидной мышцы; нарушением чувствительности на верхненаружной поверхности плеча. Возможен туннельный синдром подмышечного нерва — компрессия в четырехстороннем отверстии. Дифференцировать следует от синдрома «плечо — кисть», дискогенного шейного радикулита.

Исследование функций

1.Больному предлагают поднять (отвести) руку до горизонтали (в сагиттальной и фронтальной плоскости). Оценивают степень атрофии дельтовидной мышцы.

2.Больному предлагают отводить и поднимать руку до горизонтального уровня. Исследователь оказывает этому движению сопротивление и оценивает степень снижения силы дельтовидной мышцы (рис. 9.4).

3.Исследуют чувствительность на наружной поверхности плеча.

212

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 9.4. Исследование отведения руки (дельтовидная мышца, подмышечный нерв)

9.4.3. Кожный внутренний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis)

Нерв обеспечивает иннервацию кожи медиальной поверхности плеча, может сдавливаться при хождении на костылях, рубцовых изменениях и сосудистых мальформациях в подмышечной впадине.

9.4.4. Кожный внутренний нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis)

Нерв иннервирует кожу локтевой поверхности предплечья. Поверхностное расположение нерва способствует его вовлечению в патологический процесс при ожогах, операциях, ранениях.

9.4.5. Лучевой нерв (n. radialis)

Мышцы, иннервируемые лучевым нервом: трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii); локтевая мышца (m. anconeus); плечелучевая мышца (m. brachioradialis); длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor carpi radialis longus); короткий лучевой разгибатель кисти (m. extensor carpi radialis brevis); мышца, вращающая кисть кнаружи (m. supinator); общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum communis); локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris);

длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus); короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis); длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus); мышца, разгибающая указательный палец (m. extensor indicis proprius); собственный разгибатель V пальца (m. extensor digiti quinti proprius).

Моторная функция лучевого нерва складывается из разгибания предпле- чья, кисти и пальцев; сгибания предплечья (в положении супинации); супинации предплечья и кисти; отведения большого пальца. Лучевой нерв участвует в формировании разгибательно-локтевого рефлекса и (совместно со срединным и мышечно-кожным) карпорадиального.

213

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Чувствительная иннервация: задняя поверхность плеча (n. cutaneus brachii posterior); дорсальная поверхность предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis);

лучевая часть тыльной поверхности кисти и тыльная поверхность I, II и половины III пальцев (до дистальных фаланг).

Лучевой нерв отдает ветви на разных уровнях. В частности, в области плеча отходят: задний кожный нерв плеча, тыльный кожный нерв предпле- чья, мышечные ветви к трехглавой и плечелучевой мышцам, к длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Нервы к супинатору отходят на уровне этой мышцы. Уровень отхождения ветвей определяет специфику клинического синдрома.

Симптомы поражения лучевого нерва на разных уровнях. При высоком поражении лучевого нерва (до отхождения ветвей — в подмышечной впадине) наблюдается выпадение всех функций: невозможно разгибание предплечья, кисти («свисающая кисть» при вытягивании рук вперед до горизонтального уровня), пальцев, отведение I пальца, супинация предплечья и кисти; отсутствует разгибательно-локтевой рефлекс и снижается карпорадиальный; выявляется анестезия на задней поверхности плеча и предплечья, тыльной поверхности лучевой части кисти и 21/2 пальцев.

Поражение на этом уровне может быть связано с проксимальным переломом плечевой кости, неправильным использованием костылей («костыльный паралич»).

Самый частый вариант травмирования (сдавления) лучевого нерва — на границе средней и нижней третей плеча. Клинический синдром отличается от вышеописанного сохранностью разгибания предплечья, разгибательно-лок- тевого рефлекса, чувствительности на задней поверхности плеча. Такой паралич вошел в историю неврологии как «сонный», «субботний», «алкогольный» («пьяный») паралич, «паралич садовой скамейки».

При поражении нерва на уровне локтевого сустава и верхних отделов предплечья дополнительно могут сохраняться функции плечелучевой мышцы, разгибателей кисти, тыльного кожного нерва предплечья. Причины поражений этого уровня: наружный эпикондилит («локоть теннисиста»), смещение головки лучевой кости и ее проксимальный перелом, бурсит локтевого сустава, опухоль.

Довольно распространено поражение поверхностной ветви лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава: перелом лучевой кости в типичном месте; ношение браслета, тесного часового ремешка, наручников («арестантский паралич»). Клинически доминируют боли и парестезии в пальцах и кисти. Иногда поражение может ограничиваться только первым тыльным пальцевым нервом (хроническая травматизация кольцом ножниц): характерны болезненные парестезии на тыльной поверхности I пальца.

Исследование функций 1. Больному предлагают разогнуть руку в локтевом суставе, разогнуть

кисть, пальцы, отвести большой палец, супинировать предплечье и кисть — врач отмечает объем активных движений.

214

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

2.Больному предлагают разгибать предварительно согнутую в локтевом суставе руку. Врач препятствует этому движению и отмечает слабость разгибателей предплечья (рис. 9.5).

3.Пациенту предлагают, преодолевая сопротивление врача, разгибать кисть, разгибать проксимальные фаланги II–IV пальцев (при согнутых средних и дистальных фалангах) (рис. 9.6).

4.Больному предлагают отводить большой палец, преодолевая сопротивление врача (рис. 9.7).

5.Больному предлагают, преодолевая сопротивление врача, из положения пронации супинировать разогнутое предплечье и кисть.

6.Больной вытягивает руки вперед до горизонтали. При слабости разгибателей кисти определяется «свисающая кисть» (рис. 9.8).

7.Исследуют разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы.

8.Исследуют зону чувствительных нарушений (задняя поверхность пле- ча и предплечья, радиальная часть тыла кисти и 21/2 пальца).

Ðèñ. 9.5. Исследование разгибания	Ðèñ. 9.6. Исследование разгибания кисти
предплечья (трехглавая мышца плеча,	(длинный лучевой разгибатель кисти,
лучевой нерв)	лучевой нерв)

Ðèñ. 9.7. Исследование отведения
большого пальца (длинная мышца,	Ðèñ. 9.8. Внешний вид кисти
отводящая большой палец;	при поражении лучевого нерва
лучевой нерв)	(«свисающая кисть»)

215

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

9.4.6. Локтевой нерв

Локтевой нерв осуществляет иннервацию следующих мышц: локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris), глубокого сгибателя пальцев, локтевой части (m. flexor digitorum profundus);

мышцы, приводящей большой палец (m. adductor pollicis), мышцы, отводящей мизинец (m. abductor digiti quinti); короткого сгибателя V пальца (m. flexor digiti quinti brevis), мышцы, противопоставляющей V палец (m. opponens digiti quinti), короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis), червеобразных мышц III и IV (mm. lumbricales); межкостных мышц (mm. interossei).

Моторная функция локтевого нерва заключается в сгибании кисти и отклонении ее в локтевую сторону; сгибании проксимальных и разгибании средних и дистальных фаланг V, IV и частично III пальцев; приведении и разведении пальцев; приведении I пальца.

Территория чувствительной иннервации — локтевая часть ладонной и тыльной поверхности кисти (11/2 пальца на ладонной и 21/2 пальца на тыльной поверхности). Глубокая чувствительность больше всего нарушается в V пальце.

Симптомы поражения локтевого нерва на разных уровнях. Ïðè высоком поражении локтевого нерва (на плече, компрессия в локтевом канале) затруднено сгибание кисти, кисть отклоняется в лучевую сторону; ослаблено приведение I пальца, и он отведен кнаружи; затруднено удержание предметов I и II пальцами; нарушено сгибание проксимальных и разгибание дистальных фаланг V–IV (III) пальцев, сведение и разведение V, IV пальцев. Преобладание мышц-антагонистов приводит к образованию «когтистой, птичьей лапы» (гиперэкстензия проксимальных и сгибание дистальных фаланг). Развивается атрофия межкостных мышц, мышц гипотенара, мышц в первом тыльном промежутке.

Нарушения чувствительности регистрируются на локтевой стороне ладонной и тыльной поверхности кисти и пальцев. В указанных зонах часто выявляются цианоз, гиперемия, истончение и сухость кожи, изменение ногтей.

Причинами поражения локтевого нерва на этом уровне могут служить переломы костей, деформация сустава, вывих нерва, травматизация (компрессия) нерва при длительной работе в одной позе за письменным столом или за партой, длительном постельном режиме (особенно в бессознательном состоянии), когда происходит придавливание нерва к кости твердой плоскостью стола, краем кровати.

Клиническую картину поражения нерва в средней и нижней третях предплечья отличает сохранность ладонного сгибания кисти.

Компрессия локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава проявляется различными синдромами. Локтевой синдром запястья характеризуют боли и парестезии в локтевой части кисти, гипестезия V пальца, слабость сгибания V (IV) и приведения I пальцев. Боли можно провоцировать пальпацией, поколачиванием, наложением манжетки.

Невропатия глубокой ветви локтевого нерва (гороховидно-крючковидный туннель) проявляется только нарушениями движений, нарушены сгибание, сведение и разведение пальцев, приведение I пальца, атрофия мышц кисти.

Невропатия тыльной ветви (травма шиловидного отростка локтевой кости, давление браслетов, наручников) проявляется болями, парестезиями и нарушением чувствительности на тыльной поверхности V, IV, III пальцев.

216

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Исследование функций

1.Оценивают активные движения — сгибание кисти и пальцев.

2.Больному предлагают сжать пальцы в кулак — V, IV (III) пальцы сжимаются недостаточно (рис. 9.9). Если препятствовать этому движению, то ощущается слабость сгибателей этих пальцев.

3.Больному предлагают «поцарапать» мизинцем по столу при плотно прилегающей кисти — движение не удается (рис. 9.10).

4.Больному предлагают удерживать лист бумаги выпрямленным I и II пальцами. При попытке врача вытащить лист сгибается дистальная фаланга I пальца (функция срединного нерва) (рис. 9.11).

5.Больному предлагают сгибать и приводить кисть. Врач оказывает сопротивление движению и ощущает слабость сгибателей кисти (рис. 9.12).

6.Больному предлагают, преодолевая сопротивление врача, приводить I палец — сила приведения уменьшена.

7.Больному предлагают на горизонтальной поверхности разводить и приводить пальцы, преодолевая сопротивление врача (рис. 9.13).

8.Оценивают внешний вид кисти («когтистая кисть») (рис. 9.14).

9.Исследуют чувствительность: регистрируют гипестезию по локтевому краю ладонной и тыльной поверхности (11/2 пальца на ладонной и 21/2 пальца на тыльной поверхности).

Ðèñ. 9.9. Исследование сгибания пальцев,	Ðèñ. 9.10. Исследование сгибания
«пальцы в кулак» (глубокий сгибатель	мизинца, «царапающие» движения
пальцев, локтевой нерв)	(глубокий сгибатель пальцев,
	локтевой нерв)

Ðèñ. 9.11. Исследование приведения	Ðèñ. 9.12. Исследование сгибания кисти
большого пальца, тест с листом бумаги	(локтевой сгибатель кисти,
(мышца, приводящая большой палец,	локтевой нерв)
локтевой нерв)

217

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 9.13. Исследование разведения	Ðèñ. 9.14. Внешний вид кисти
пальцев (межкостные мышцы,	при поражении локтевого нерва
локтевой нерв)	(«когтистая» кисть)

9.4.7. Срединный нерв (n. medianus)

Мышцы, иннервируемые срединным нервом: круглая мышца, пронирующая предплечье (m. pronator teres); квадратная мышца, пронирующая предплечье и кисть (m. pronator quadratus); лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m. palmaris longus); поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum sublimus); длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), глубокий сгибатель пальцев, радиальная часть (m. flexor digitorum profundus), короткая мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis); короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы I—II (mm. lumbricales).

Двигательная функция срединного нерва включает: пронацию предпле- чья и кисти; ладонное сгибание кисти и ее отведение в лучевую сторону; сгибание проксимальных фаланг I, II, III пальцев и разгибание средних и дистальных фаланг II, III пальцев; сгибание дистальной фаланги I пальца; противопоставление I пальца.

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу лучевой части ладонной поверхности кисти, ладонной поверхности I, II, III и луче- вой части IV пальцев, кожу тыла дистальных фаланг I, II, III пальцев.

Кроме того, срединный нерв содержит значительное число симпатиче- ских волокон, обеспечивающих вегетативно-сосудисто-трофическую иннервацию.

Симптомы поражения срединного нерва на разных уровнях. На плече срединный нерв ветвей не отдает. Поэтому при высоком поражении нерва нарушаются все функции: ослабляется сгибание кисти, кисть отводится в локтевую сторону, невозможно сгибание II–III пальцев, сгибание дистальной фаланги I пальца и противопоставление I пальца; затруднена пронация предплечья и кисти. Мышцы I пальца атрофируются, тенар исчезает, ладонь уплощается, I палец располагается в одной плоскости с остальными, кисть приобретает форму «обезьяньей лапы». Поверхностная чувствительность

218

Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

нарушается на ладонной поверхности кисти и 31/2 пальцев, суставно-мы- шечное чувство обычно нарушено во II пальце.

Для облегчения запоминания зон иннервации кожи кисти и пальцев используют правило «UMRU» (первые буквы латинских названий локтевого, срединного и лучевого нервов): локтевая часть ладонной поверхности иннервируется локтевым нервом, лучевая часть ладонной поверхности — срединным, лучевая часть тыльной поверхности — лучевым и локтевая часть тыльной поверхности — локтевым.

Поражение срединного нерва закономерно связано с выраженными болями и выраженными вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями. Кожа приобретает синюшную (бледную) окраску, обнаруживаются ее истончение или гиперкератоз, изменение ногтей, ангидроз (гипергидроз), легко возникают изъязвления. При частичном поражении нерва возможно развитие комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) — каузалгии.

В значительной мере аналогичный синдром развивается при компрессии или хронической травматизации в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (пронаторный синдром). Развитие этого синдрома возможно при часто повторяющихся напряженных пронаторных движениях (работа отверткой, выжимание белья); пролонгированном давлении на вентральную поверхность проксимальных сегментов предплечья («паралич первой брачной ночи» или «паралич медового месяца»; кормление грудью ребенка, головка которого лежит на предплечье матери; прижимание музыкантом предплечья к краю гитары); неудачных внутривенных инъекциях (кальция хлорида и др.).

При поражении срединного нерва в средней и нижней части предплечья

обычно сохраняется функция пронации, сгибания кисти и пальцев. Основу синдрома составляют сенсорные расстройства, а единственным моторным дефектом может быть нарушение противопоставления I пальца.

Распространенный вариант поражения срединного нерва — синдром запястного канала. Травматизация нерва в запястном канале обусловлена многими причинами: перенапряжением мышц и сухожилий, проходящих через канал, связанным с бытовой и профессиональной деятельностью (прачки, доярки, машинистки, гимнастки и др.); утолщением нерва (амилоидоз, лепра); врожденной узостью канала; пролиферацией соединительной ткани в канале, нарушением обмена и другими патологическими изменениями (микседема, подагра, сахарный диабет, акромегалия, менопауза, беременность и лактация, ожирение, прием пероральных контрацептивов, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит). Допускается, что разные варианты ночных дизестезий являются следствием компрессии срединного нерва в запястном канале.

Клинический эквивалент синдрома запястного канала: ночные (утренние) боли и парестезии в I, II, III пальцах (реже в других пальцах и на предплечье); гипестезия в I, II, III пальцах; слабость противопоставления («бутылочный» тест — трудно охватить бутылку, застегнуть пуговицы, завести часы); часто — вегетативно-трофические расстройства (синдром Рейно).

219

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Исследование функций

1.Больному предлагают сжать пальцы в кулак — I, II (III) пальцы остаются разогнутыми (рис. 9.15).

2.Больному предлагают «поцарапать» II пальцем по столу — указанное действие выполнить не удается (рис. 9.16).

3.Больному предлагают удерживать лист бумаги I и II пальцами, а врач пытается выдернуть лист (тест Фромана); пациент удерживает бумагу выпрямленным I пальцем (функция локтевого нерва) и не сгибает дистальную фалангу.

4.Пациенту предлагается I и II (I и V) пальцами сделать «кольцо» и противодействовать усилиям врача, который пытается разорвать это кольцо (рис. 9.17). Противодействие ослаблено.

5.Больному предлагают сгибать кисть, а врач противодействует сгибанию — сила сгибателей кисти снижена (рис. 9.18).

6.Аналогично проверяют силу сгибателей II, III пальцев, дистальной фаланги I пальца.

Ðèñ. 9.15. Исследование сгибания	Ðèñ. 9.16. Исследование сгибания
пальцев (глубокий сгибатель пальцев,	указательного пальца, «царапающие»
срединный нерв)	движения (глубокий сгибатель пальцев,
	срединный нерв)

Ðèñ. 9.17. Исследование сгибания	Ðèñ. 9.18. Исследование сгибания кисти
пальцев, проба «кольца» (глубокий	(лучевой сгибатель кисти,
сгибатель пальцев, срединный нерв)	срединный нерв)

220