Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

В последнем случае диагностика облегчается обнаружением паттерна стеноза в пораженной артерии.

Ультразвуковая допплерография позволила уточнить понятие гемодинамической значимости стеноокклюзирующего поражения. Если раньше к гемодинамически значимым поражениям относили стенозы определенной степени (60% просвета и более), а с появлением экстракраниальной допплерографии — те стенозы, которые вызывают локальные допплерографиче- ские изменения (50% просвета и более), то с внедрением в клиническую практику транскраниальной допплерографии к гемодинамически значимым поражениям стали относить те, которые вызывают появление паттерна остаточного потока (снижение линейных скоростей кровотока и(или) реактивности в постстенотической области) и(или) включение путей коллатерального кровотока.

Ультразвуковая допплерография позволяет с успехом диагностировать

синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, который заключается в ча- стичном или полном перетоке крови из вертебрально-базилярного бассейна при стеноокклюзирующем поражении устья подключичной артерии. Разли- чают три вида синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания:

полный;

неполный (частичный);

скрытый (латентный)

Полное позвоночно-подключичное обкрадывание развивается при окклюзии устья подключичной артерии. В этом случае включается коллатеральный путь кровотока через проксимальный участок контралатеральной подключичной артерии, контралатеральную позвоночную артерию, ретроградно через ипсилатеральную позвоночную артерию в пораженную подключичную артерию. Кровоток по ипсилатеральной артерии полностью инвертируется, а в ряде случаев происходит инверсия кровотока и по базилярной артерии. Возникает обкрадывание вертебрально-базилярного бассейна с появлением соответствующей неврологической симптоматики, а также признаков недостаточности кровоснабжения верхней конечности (отсутствие пульса, снижение артериального давления, похолодание, усталость или боли в руке).

При инсонации сегмента V3 ипсилатеральной позвоночной артерии будет регистрироваться измененный кровоток с высокой систолической и очень низкой диастолической линейной скоростью кровотока, однако направление кровотока в позвоночной артерии не может быть достоверно определено в связи с тем, что в этом сегменте артерия совершает несколько поворотов и кровоток лоцируется по обеим сторонам от изолинии. В связи с этим проводится так называемая проба с манжеткой. На ипсилатеральную верхнюю конечность в области плеча накладывают манжетку тонометра и нагнетают воздух до давления выше систолического, затем давление резко сбрасывают. При этом значительно снижается периферическое сопротивление и ретроградный кровоток по ипсилатеральной позвоночной артерии облегчается, что проявляется увеличением линейных скоростей кровотока

371

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.55. Допплерограмма позвоночной артерии при полном синдроме

позвоночно-подключичного обкрадывания (проба с манжеткой)

Ðèñ. 12.56. Допплерограмма позвоночной артерии при неполном синдроме

позвоночно-подключичного обкрадывания (проба с манжеткой)

(в частности, может появляться отсутствующий в покое диастолический поток). Такой результат пробы с манжеткой подтверждает наличие полного позвоночно-подключичного обкрадывания (рис. 12.55). В норме кровоток по позвоночной артерии при проведении пробы с манжеткой не изменяется.

Неполное позвоночно-подключичное обкрадывание развивается при грубом стенозировании устья подключичной артерии и проявляется реверберирующим кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии — ретроградным в систолу и антеградным в диастолу. Этот вариант обкрадывания легко диагностируется при обнаружении такого реверберирующего кровотока. При пробе с манжеткой усиливается ретроградный компонент, а антеградный компонент снижается или исчезает (рис. 12.56).

372

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.57. Допплерограмма позвоночной артерии при скрытом синдроме

позвоночно-подключичного обкрадывания (проба с манжеткой)

Ðèñ. 12.58. Паттерн шунта в средней мозговой артерии

Скрытое позвоночно-подключичное обкрадывание возникает при негрубом стенозировании устья подключичной артерии. В покое регистрируются незначительные изменения допплерограммы в виде появления систоличе- ского зубчика, который при пробе с манжеткой «сползает вниз» (рис. 12.57) или уходит на противоположную от изолинии сторону (появление ретроградного компонента).

Паттерн шунта, или облегченной перфузии, наиболее характерен для артериовенозных мальформаций (рис. 12.58). Он характеризуется повышением линейных скоростей кровотока, и прежде всего диастолической скорости, в связи с чем происходит снижение показателей циркуляторного сопротивления кровотоку (SD, RI, PI), снижением реактивности сосудов головного

373

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

мозга, отсутствием выраженных изменений спектра (в отличие от стеноза). В своей менее яркой форме паттерн шунта наблюдается при развитии церебрального гиперперфузионного синдрома (при реваскуляризации или срыве ауторегуляции на фоне артериальной гипертензии).

Одним из наиболее сложных вопросов ультразвуковой допплерографии является дифференциальная диагностика стеноза, спазма и артериовенозной мальформации средней мозговой артерии. Трудность заключается в том, что во всех этих случаях регистрируется повышение линейных скоростей кровотока и нарушение реактивности сосудов головного мозга. В то же время имеются определенные различия.

При стенозе средней мозговой артерии показатели циркуляторного сопротивления кровотоку значительно не изменяются, имеются характерные изменения допплеровского спектра (паттерн стеноза), реактивность снижается в большей степени на задержку дыхания.

При спазме допплерографическая картина похожа на стеноз, но она наблюдается, как правило, в нескольких мозговых артериях, кроме того, спазм развивается только в случае субарахноидального кровоизлияния.

При артериовенозной мальформации показатели циркуляторного сопротивления снижаются, допплеровский спектр не претерпевает выраженных изменений, а реактивность снижается в большей степени на гипервентиляцию.

Наиболее успешным для дифференцировки стеноза и артериовенозной мальформации является использование величины отношения средней линейной скорости кровотока в пораженной средней мозговой артерии к средней линейной скорости кровотока в ипсилатеральной внутренней сонной артерии. Если значение этого показателя больше 3, то предполагают стеноз средней мозговой артерии, если меньше 3 — артериовенозную мальформацию. И все же в большинстве случаев для постановки правильного диагноза необходимо выполнение церебральной ангиографии.

Таким образом, ультразвуковая допплерография может быть использована для скрининговой диагностики стеноокклюзирующих и шунтирующих поражений артерий головного мозга и незаменима для оценки их гемодинамиче- ской значимости. Метод чрезвычайно полезен для выявления и оценки всех видов эмболизации сосудов головного мозга. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить возможности коллатерального кровотока и цереброваскулярный резерв. Метод с успехом используется для оценки гемодинамических изменений и эмболизации во время хирургических вмешательств на сердце и сосудах головного мозга. Ультразвуковая допплерография дает ценную информацию о кровоснабжении вертебрально-базилярного бассейна, чрезвы- чайно уязвимого при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника.

В заключение следует отметить, что необходимо четко знать реальные возможности и ограничения ультразвуковой допплерографии для ее эффективного встраивания в диагностический алгоритм без переоценки ее возможностей.

374

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

12.7. ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Метод дуплексного сканирования (ДС) сочетает в себе визуализацию сосудов и тканей в В-режиме и допплеровскую оценку показателей кровотока.

С момента получения первых позитивных результатов применения дуплексного сканирования сосудов в клинической практике прошло несколько десятилетий. Совершенствование ультразвуковой аппаратуры позволило разработать новые режимы изображения сосудов и расширить спектр применения ультразвуковой диагностики в ангионеврологии.

Существует несколько вариантов комбинирования допплеровской кривой и отображения двухмерного сканирования.

Первый состоит в получении полутонового двухмерного изображения, определении зоны локации и направлении в эту область одномерного допплеровского излучения. Такой подход известен как дуплексный режим (ðèñ. 12.59).

Второй метод предусматривает формирование изображения потоков на основе оценки допплеровской информации в каждом из элементов выбранной двухмерной зоны интереса с одновременным цветовым кодированием получаемой информации в зависимости от направления потока. Данный подход получил название «метод цветного допплеровского картирования потока» (ÖÄÊ) (ðèñ. 12.60).

Ðèñ. 12.59. Дуплексное сканирование сонной артерии.

ACC — общая сонная артерия

375

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.60. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) потока при исследовании ВСА:

ACC — общая сонная артерия; ACI — внутренняя сонная артерия; ACE — наружная сонная артерия

Цветное картирование имеет большую привлекательность, потому что обеспечивает почти мгновенное представление скоростей. Преимущества метода:

отчетливо визуализируется сосудистая анатомия в зоне исследования;

определяется отношение потока к стенке сосуда;

обнаруживаются области сужения сосуда и турбулентности потока;

устанавливается направление потока крови;

могут быть отмечены регионарные изменения скорости потока. Одновременное формирование в режиме реального времени полутоно-

вого двухмерного изображения, цветное картирование потока в выбранной двухмерной области и воспроизведение спектрограммы потока в зоне установленного строба допплеровского излучателя получило название триплексного режима (ðèñ. 12.61).

В начале 90-х годов прошлого века появились разновидности метода ЦДК, и в частности режим цветного допплеровского картирования по энергии

(ЦДКЭ). В данной модификации метода картирования потока вместо отображения скоростей потока и его направления было предложено отображать мощность допплеровских сигналов. Получаемая при этом информация характеризует интенсивность потока крови в выбранном сечении, а не абсолютную его скорость, что делает результирующее изображение практически независимым от угла ультразвукового сканирования. Энергетическое кодирование получило название «ультразвуковой ангиографии» по причине высокой чувствительности и информативности при исследовании как крупных, так и мелких сосудов (рис. 12.62).

376

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.61. Триплексное сканирование внутренней сонной артерии (ACI)

Ðèñ. 12.62. Цветное допплеровское картирование

потока по энергии при исследовании позвоночных артерий:

ASS — левая подключичная артерия; AVS — левая позвоночная артерия

377

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Âпоследнее время в ряде аппаратов экспертного класса используется режим трехмерного изображения. Для этого применяют специальный трехмерный ультразвуковой датчик и объемное изображение получается после специальной компьютерной обработки сигнала. Трехмерное изображение сосудов позволяет повысить уровень качественной оценки структурных характеристик атеросклеротической бляшки и стенки сосуда, визуализировать анатомический ход сосудов на большом протяжении.

Появление первых сообщений о применении ДС в диагностике поражений магистральных артерий головы относится к концу 70-х годов прошлого столетия. С тех пор ДС стало одним из распространенных в ангионеврологии диагностических методов.

Основными показаниями к применению дуплексного сканирования МАГ являются наличие клинических признаков острой или хронической цереброваскулярной недостаточности. В то же время бессимптомный стеноз сонных артерий — довольно распространенное состояние. Рандомизированное клиническое испытание ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study), которое было посвящено этой проблеме, показало, что при сужении просвета сосуда на 60% и более каротидная эндартерэктомия приводит к снижению риска развития инсульта на стороне пораженной артерии на 53% по сравнению с изолированной терапией антикоагулянтами (при условии высокой квалификации хирурга).

Эффективность затрат на проведение скрининговых обследований составляет от 12 000 до 43 000 долларов США на 1 год сохраненной жизни с поправкой на ее качество.

Частота выявления гемодинамически значимого бессимптомного стеноза сонных артерий у больных с поражением венечных артерий сердца или артерий нижних конечностей составляет, по данным разных авторов, от 2 до 12%.

При ДС артерий дуги аорты и их ветвей визуализации доступны плечеголовной ствол, подключичные, общие сонные артерии, экстракраниальные отделы внутренних и наружных сонных артерий, сегменты V1–3 позвоноч- ных артерий.

На современных ультразвуковых аппаратах экспертного класса возможно выполнение транскраниального дуплексного сканирования. Метод позволяет получать информацию о состоянии вещества головного мозга и интракраниальных сосудов через неповрежденный череп взрослого человека. Однако имеется ряд технических ограничений.

Наличие на пути ультразвука препятствий в виде костей черепа требует использования низкочастотных ультразвуковых датчиков (2–2,5 МГц). Визуализация сосудистой стенки и внутрипросветного содержимого принципиально невозможна, за исключением наличия внутрипросветных изменений, дающих акустическую тень. Всю качественную информацию о просвете сосуда и внутрипросветных изменениях получают при анализе состояния цветной картограммы кровотока. Разрешающая способность метода транскраниального дуплексного сканирования позволяет диагностировать нали-

378

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

чие стенозирующих поражений со степенью сужения просвета сосуда более 50% редукции просвета по диаметру.

Кроме диагностики окклюзирующих поражений, метод транскраниального дуплексного сканирования позволяет оценить функциональную состоятельность и активность соединительных артерий артериального круга большого мозга и глазного анастомоза, а при применении функциональных нагрузочных стимулов — функциональное состояние артериальной системы мозга.

Дуплексное сканирование МАГ производят при положении пациента на спине. Техника исследования МАГ предполагает сканирование в трех плоскостях — двух продольных (передней и боковой) и поперечной. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для получения правильной ультразвуковой картины. Визуализацию МАГ на шее производят секторным и линейным датчиками, генерирующими импульсные ультразвуковые колебания в диапазоне от 3,5 до 10 МГц.

Необходимо правильно подобрать частоту излучения датчика, чтобы получить изображение с максимально возможным разрешением. Для поверхностных структур предпочтительны высокочастотные линейные датчики 5–10 МГц, но для более глубоких структур типа дуги аорты, плечеголовного ствола, устьев сонных и подключичных артерий необходимы секторные или конвексные датчики 2–3,5 МГц.

При исследовании ПГС голова пациента лежит прямо либо повернута влево, целесообразно подкладывать под плечи небольшой валик. Секторный датчик (3,5–5 МГц) располагают над яремной вырезкой под небольшим углом к грудине, при этом наклоняют его на 30–40° по отношению к горизонтальной оси, что позволяет визуализировать дистальную часть ПГС, а также устья общей сонной и подключичной артерий. При смещении датчика латеральнее в той же плоскости визуализируют правую подключичную артерию, а иногда и устье правой позвоночной артерии. При аналогичном положении датчика с противоположной стороны визуализируют левую подключичную артерию и устье левой ПА.

Для исследования ОСА голова пациента лежит прямо или слегка обращена в сторону, противоположную исследованию, линейный датчик (5–7,5 МГц) располагают по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.

При исследовании ВСА линейный датчик поворачивают в латеральном направлении, при визуализации НСА — в медиальном. В 70% случаев при сканировании начальный сегмент ВСА лежит латерально относительно НСА, при этом НСА залегает глубже, чем ВСА.

Для одновременной визуализации дистального сегмента ОСА и устий ВСА и НСА при их атипичном расположении следует производить предварительное сканирование в перпендикулярной ходу сосудов плоскости, после чего, оценив геометрические параметры сосудов, пытаться вывести оптимальное изображение при продольном сканировании. Улучшить качество

379

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

изображения сонной артерии можно производя сканирование через просвет яремной вены, используя ее как «акустическое окно».

При оценке состояния позвоночных артерий голова пациента лежит ровно, линейный датчик ставят под углом, близким к 90° к горизонтальной оси. При неудовлетворительном качестве изображения возможно проведение исследования с расположением датчика в горизонтальной плоскости, непосредственно над поперечными отростками шейных позвонков, при повороте головы пациента в противоположную сторону. Описанные методы предназначены для исследования ПА в сегментах V1 и V2. Для получения изображения сегмента V3 датчик располагают за углом нижней челюсти, плоскость сканирования при этом направляется медиально и книзу.

При визуальной оценке состояния сосудистого русла необходимо обращать внимание на следующие характеристики:

проходимость сосуда;

направление хода сосуда (наличие деформаций — перегибы, извитости, петли);

диаметр сосуда;

подвижность сосудистой стенки;

состояние комплекса интима — медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность);

наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротические бляшки, тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности, патологиче- ская отслойка интимы, аневризмы и т. д.);

состояние периваскулярных тканей (плотность, наличие различных патологических образований).

При ультразвуковом исследовании неизмененные сосуды в продольном сечении выявляются в виде эхо-негативного образования (собственно полости сосуда), сверху и снизу ограниченного последовательно расположенными эхо-позитивной и эхо-негативной линейными структурами, включающими в себя комплекс интима — медиа и адвентицию (рис. 12.63). При поперечном сканировании неизмененные сосуды имеют округлую форму. Быстрый поток в просвете сосуда отражает ультразвуковые лучи слабо, вследствие чего сосуд в В-режиме выглядит темным и пустым. Отражающие свойства крови зависят от степени агрегации эритроцитов; как результат, медленные потоки крови (в яремной вене, в МАГ при нарушении их проходимости) приводят к возрастанию возвратного эхо-сигнала, образуя гиперэхогенное «облако» внутри сосуда.

В норме сонные и позвоночные артерии имеют прямолинейный ход, нормальный угол расхождения ВСА и НСА составляет 30–40°. При нелинейном ходе сосуда (перегибах, извитости, петлях) полное его изображение при продольном сканировании может быть получено при сопоставлении последовательных срезов, производимых в разных плоскостях. Более точные данные получают при сканировании в поперечном направлении.

380