Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

30/15 — отношение максимального (обычно на 30-м ударе) к минимальному (обычно на 15-м ударе) интервалу R–R после вставания. Кроме этого, анализируют реакцию ЧСС — при поражении эфферентных симпатиче- ских волокон не происходит ее увеличения.

Проба Вальсальвы. В положении сидя обследуемый производит форсированный выдох в мундштук с сопротивлением в течение 20 с, поддерживая в нем давление 40 мм рт. ст. В ходе пробы и в течение 3 мин после ее завершения регистрируются артериальное давление и ЧСС, которые анализируются по описанным ниже фазам.

Ôàçà I начинается немедленно после начала форсированного выдоха. При этом происходит внезапное повышение внутригрудного давления, что вызывает кратковременное возрастание артериального давления в течение 2–3 с и часто, но непостоянно, рефлекторное снижение ЧСС. Так как форсированный выдох продолжается (ôàçà II), происходит падение венозного возврата, и это вызывает прогрессивное снижение сердечного выброса и артериального давления. Падение артериального давления приводит к устой- чивому увеличению ЧСС и периферической вазоконстрикции.

Ôàçà III включает в себя период, следующий немедленно после прекращения усилия. При этом происходит снижение внутригрудного давления до исходного уровня и следующее за этим повышение венозной емкости сосудов легких. Это приводит к дальнейшему падению сердечного выброса, уменьшению артериального давления и рефлекторному повышению ЧСС обыч- но в течение 3–4 ударов.

Затем следует ôàçà IV, в которой отмечается гипертензивная реакция по типу «феномена рикошета», так как при этом возрастание сердечного выброса накладывается на сохраняющееся компенсаторное повышение сосудистого сопротивления, возникшее в фазу II в ответ на снижение артериального давления. Это, в свою очередь, вызывает рефлекторную брадикардию и периферическую вазодилатацию, направленные на нормализацию гемодинамики. Концом IV фазы является максимальное уменьшение ЧСС.

Рассчитывают коэффициент Вальсальвы (KB), который представляет собой соотношение между максимальной ЧСС в течение пробы и минимальной ЧСС, зарегистрированной в течение 30 с от пика максимальной ЧСС. В норме KB равен 1,21. Его значения ниже 1,1 свидетельствуют о нарушении парасимпатической регуляции ритма сердца.

Проба с изометрическим напряжением. Определяют изменения артериального давления при изометрической нагрузке. Сначала с помощью динамометра определяют максимальную силу в руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30% от максимальной. Вычисляют разницу диастолического артериального давления на 3-й минуте нагрузки и перед ее выполнением. Нормальной реакцией является повышение артериального давления больше 15 мм рт. ст. Недостаточное его повышение (менее чем на 10 мм рт. ст.) или его отсутствие свидетельствуют об эфферентной симпатической недостаточности.

401

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

12.8.3. Исследование вегетативного обеспечения деятельности

Любая деятельность (физическая, психическая) требует адекватного вегетативного обеспечения. В клинической практике исследование вегетативного обеспечения деятельности проводят при ее экспериментальном моделировании. В частности, исследуют вегетативное обеспечение дозированной физи- ческой нагрузки (велоэргометрии, приседаний, двухступенчатой пробы Мастера), постуральных проб, умственной нагрузки (счет в уме), отрицательных (угроза воздействия током) и положительных эмоций.

Для регистрации вегетативных сдвигов используются следующие параметры: ЧСС, показатели вариабельности ритма сердца, артериального давления, показатели УЗДГ, ЧД, содержание нейромедиаторов (норадреналина, адреналина, серотонина, дофамина) и гормонов (кортизол, инсулин, глюкагон, Т3, Т4) в крови.

Наиболее часто в клинике исследуют вегетативное обеспечение ортостатического и клиностатического положений.

Ортостатическая проба. Существуют активный и пассивный варианты пробы. При пассивном варианте больного укладывают на специальный стол, который затем поднимают в вертикальное положение. При активном варианте больной встает самостоятельно. Именно этот вариант и используют для исследования вегетативного обеспечения деятельности. Вначале регистрируют фоновые значения ЧСС и артериального давления в положении лежа, а затем каждые 5 мин стояния. При подозрении на синкопальные состояния продолжительность пробы составляет 40 мин. В норме происходит увеличение ЧСС на 10–15 уд./мин и снижение систолического артериального давления на 5–15 мм рт. ст. При этом диастолическое давление не изменяется или повышается на 5–10 мм рт. ст. Недостаточность вегетативного обеспечения ортостатического положения проявляется снижением систоли- ческого артериального давления более 15 мм рт. ст. При снижении систоли- ческого давления более чем на 30 мм рт. ст. диагностируется синдром ортостатической гипотензии. Это может сопровождаться головокружением, пошатыванием, ощущением «близкой потери сознания», чувством дурноты. Ортостатическая гипотензия возникает вследствие нарушения секреции норадреналина симпатическими постганглионарными волокнами при вставании и может быть обусловлена поражением периферического отдела ВНС (при вегетативных полиневропатиях) или ЦНС (сирингомиелия, рассеянный склероз, паркинсонизм, опухоли головного и спинного мозга, синдром Шая–Дрейджера и т. д.). При поражении постганглионарных симпатиче- ских волокон в ответ на вставание не происходит также прироста ЧСС. Когда в ответ на ортостатическую нагрузку ЧСС увеличивается более чем на 30 уд./мин, то диагностируют синдром постуральной тахикардии. Он свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции, скорее всего центрального генеза, и говорит об избыточном вегетативном обеспечении деятельности, что бывает при повышении влияний СНС. Если синдром постуральной та-

402

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

хикардии сочетается с синдромом ортостатической гипотензии, то он рассматривается как компенсаторная реакция ЧСС на падение артериального давления и свидетельствует о вегетативной недостаточности центрального генеза. Признаком избыточного вегетативного обеспечения деятельности также будет повышение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст.

Клиностатическая проба. Испытуемого переводят из положения стоя в положение лежа. При этом происходит замедление пульса на 4–6 уд./мин, снижение диастолического артериального давления на 5–15 мм рт. ст. При замедлении пульса на 8–12 уд./мин рефлекс считается резко положительным и встречается при повышенной возбудимости блуждающего нерва. Если реакция на пробу отсутствует или недостаточная, то это может быть проявлением поражения сердечных ветвей блуждающего нерва или симпатикотонии.

12.8.4. Исследование сегментарного отдела ВНС

Пробы на денервационную гиперчувствительность зрачка. Нейрофармакологическое исследование дает возможность различать пре- и постганглионарное поражение вегетативных нервов, иннервирующих мышцы радужки. При поражении постганглионарных вегетативных волокон наблюдается феномен денервационной гиперчувствительности (при этом чувствительность рецепторов к нейромедиатору повышается, что проявляется в избыточной реакции эффекторного органа).

Существуют правила выполнения тестов. В каждый глаз закапывают по 1 капле препарата с интервалом в 2 мин (иногда требуется трехкратное закапывание с 10-минутными интервалами). У больных с односторонним нарушением величины зрачка нужно исследовать оба зрачка. Денервационная гиперчувствительность считается выявленной, если расширенный (суженный) зрачок сокращается, а другой не реагирует. Денервационную гиперчувствительность расширенного (суженного) зрачка можно исключить только в том случае, если нормальный зрачок начинает сокращаться при отсутствии более сильного сокращения расширенного зрачка. При двустороннем нарушении реакции зрачков сравнение невозможно. В этом случае нужно исследовать только один глаз, а другой будет служить в качестве контроля.

Тест на симпатическую гиперчувствительность при миозе. На закапывание 0,1% раствора адреналина нормальный зрачок не расширяется, при денервационной гиперчувствительности наступает мидриаз (зрачок расширяется более чем на 2 мм).

Тест на парасимпатическую денервационную гиперчувствительность при мидриазе. Применяют капли 2,5% раствора мехолина. Закапывают по 1 капле раствора в каждый глаз с повторным закапыванием через 5 мин. Тониче- ски расширенный зрачок реагирует выраженным миозом. В интактном зрачке реакции нет. Тест информативен при синдроме Эйди.

403

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Подобными этим являются пробы на денервационную гиперчувствительность периферических сосудов. У пациентов с сохранными постганглионарными симпатическими волокнами внутривенное введение малых доз норадреналина вызывает слабый прессорный ответ, у больных с постганглионарной адренергической денервацией артериальное давление увеличивается значительно.

Исследование содержания норадреналина в периферической крови. Установлено, что 80% норадреналина, находящегося в периферической крови, секретируется постганглионарными симпатическими волокнами. При их поражении содержание норадреналина значительно снижено и при переходе в вертикальное положение не изменяется или еще больше падает. При поражении преганглионарных проводников и сохранности постганглионарных содержание норадреналина в крови — в пределах нормы, но в ответ на вставание его повышения не происходит.

12.8.5. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП)

Метод основан на регистрации ответной реакции электродермальной активности на стимуляцию (раздражение электрическим током, глубокий вдох, звуковой или световой сигнал). Запись электродермальной активности осуществляется с ладоней, подошв, проксимальных сегментов плеч и бедер. ВКВП представляет собой трехфазную кривую. Анализируются латентные периоды, амплитуды фаз и их длительности (рис. 12.76 и 12.77). Рассчитывают также скорость проведения по постганглионарным симпатическим волокнам рук и ног. ВКВП является соматовегетативным рефлексом, эффекторным органом которого служат потовые железы, а «генератором» ответа — задний гипоталамус. Эффекторный путь идет от гипоталамуса к боковым рогам спинного мозга (где располагаются преганглионарные симпатические нейроны), далее к ганглиям пограничного симпатического ствола, а затем по постганглионарным симпатическим волокнам к потовым железам. Различные структуры ЦНС (кора головного мозга, мозжечок, ретикулярная формация ствола и др.) оказывают модулирующее влияние на выраженность ответной реакции посредством обоих связей с гипоталамусом. При поражении дуги рефлекса на разных уровнях наблюдаются закономерные изменения ВКВП. В клинической практике ВКВП используется для диагностики поражений постганглионарных симпатических волокон при полиневропатиях, поражениях срединного и большеберцового нерва, пояснично-крест- цовых радикулитах, а также преганглионарных симпатических нейронов спинного мозга при сирингомиелии, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. При этом отмечается снижение амплитуд и увеличение латентных периодов ВКВП по соответствующим отведениям или отсутствие ВКВП (рис. 12.78–12.80). При полиневритах резко снижаются амплитуды фаз ВКВП, увеличиваются латентные периоды по всем отведениям и замедляется скорость проведения нервного импульса по постганглионарным

404

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.76. Показатели ВКВП:

ЛП — латентный период; A1, A2, A3 — амплитуды первой, второй и третьей фаз

Ðèñ. 12.77. ВКВП в норме:

à— запись с проксимального сегмента плеча; á — запись с ладони;

â— запись с проксимального сегмента бедра; ã — запись с подошвы

симпатическим волокнам. При поражении срединного или большеберцового нервов (в которых обильно представлены вегетативные волокна) изменения ВКВП наблюдаются на ладони или подошве соответствующей стороны. При сирингомиелии (в случае поражения боковых рогов спинного мозга) на стороне поражения амплитуда ВКВП снижена значительно или ответ отсутствует (рис. 12.79). На рис. 12.80 представлен ВКВП больной с диагнозом сирингомиелии, подтвержденным МРТ (рис. 12.81). Изменения ВКВП наблюдаются также при органических (инсульт, травмы, опухоли и др.) и функциональных (вегетативные кризы, неврозы) заболеваниях головного мозга.

Для точного определения сегментарных поражений постганглионарных симпатических волокон (при полиневропатии) или преганглионарных симпатических нейронов (при сирингомиелии и др.) используют исследование

405

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.78. ВКВП при полиневрите:

à— запись с проксимального сегмента плеча; á — запись с ладони;

â— запись с проксимального сегмента бедра; ã — запись с подошвы

Ðèñ. 12.79. ВКВП при поражении правого большеберцового нерва:

à — сторона поражения; á — здоровая сторона

кожной температуры с помощью тепловизоров (регистрирующих инфракрасное излучение от человека) или терморегуляторный потоотделительный тест. Эти тесты могут использоваться также и для оценки надсегментарного отдела ВНС.

Температура кожи зависит от локального кровотока и, следовательно, от состояния сосудов. В свою очередь, сосуды кожи иннервируются симпати- ческими волокнами. Если имеется поражение на каком-то уровне сегментарного отдела ВНС (преили ганглионарных нейронов), то это будет находить соответствующее отражение при исследовании.

406

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.80. ВКВП при сирингомиелии шейно-грудной локализации:

à— проксимальный сегмент плеча; á — ладонь;

â— проксимальный сегмент бедра; ã — подошва

407

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.81.	à	á
Магнитно-резонансная
томограмма больной	Ðèñ. 12.82. Изменения терморегуляторного
сирингомиелией		потоотделительного теста,
шейно-грудной локализации.	наблюдаемые при поражениях спинного мозга:
Видна полость на уровне СIII–ÒhI		à — при синдроме Броун-Секара на уровне ТhIII;
è ThI–ThIV	á — при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне СVI

à

á

Ðèñ. 12.83. Ангидроз, вызванный компрессией гипоталамуса опухолью шишковидной железы (à), восстановление потоотделения после удаления опухоли (á) (ïî R. Fealey, 1993)

408

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Терморегуляторный потоотделительный тест основан на регистрации потоотделения по всей поверхности кожи, вызванного повышением температуры тела. Для этого пациент помещается в камеру, в которой поддерживается температура воздуха 45...50° С и влажность 40–50%. Для визуализации потоотделения кожу покрывают специальными порошками, меняющими свою окраску при выделении пота. Обычно используют порошок, содержащий ализарин красный, крахмал, натрия карбонат в соотношении 50, 100 и 50 г соответственно. Сухой порошок имеет светло-оранжевый цвет, а когда намокает — становится ярко-пурпурным. На участках, где есть ангидроз (а следовательно, симпатическая денервация), окраска кожи не изменяется (рис. 12.82 и 12.83).

Глава 13

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ

ÂНЕВРОЛОГИИ

Âшироком спектре лечебных воздействий при заболеваниях нервной системы важная роль принадлежит лечебным блокадам. Эти врачебные манипуляции отличают простота, доступность и достаточная эффективность. Особенно распространено их использование для оказания оперативной помощи, борьбы с болевым синдромом, когда блокада является наиболее коротким и действенным путем. Иногда возможно их использование для дифференциальной диагностики, для «пробной» терапии.

Часть блокад постепенно уходят из употребления (алкоголизация ветвей тройничного нерва), другие (наиболее сложные) стали частью хирургиче- ского (нейрохирургического) пособия. В настоящем разделе приводятся наиболее распространенные в практической неврологии блокады (новокаиновые, гидрокортизон-новокаиновые и др.).

Лечебные блокады обычно используются при радикулитах, невропатиях и невралгиях, симпаталгиях и т. д. Несомненно, блокады — это симптомати- ческое лечение. Однако при их проведении можно рассчитывать и на определенный патогенетический лечебный эффект (регионарная вазодилатация, улучшение нервно-трофической функции, эффект «отбухания» тканей).

При выполнении лечебно-диагностических блокад необходимо соблюдать ряд обязательных условий.

Во-первых, врач должен хорошо знать методику выполнения блокады, достаточно владеть техникой ее выполнения, быть осведомленным о возможных осложнениях, связанных с погрешностями выполнения блокады.

Во-вторых, блокада — это «маленькая операция», и поэтому она должна выполняться с соблюдением всех правил асептики; ей должно предшествовать проведение пробы на чувствительность (к новокаину и другим веществам), больного следует «готовить» к манипуляциям.

В-третьих, при выполнении блокады необходимо регулярно контролировать положение иглы в тканях (после каждого ее даже небольшого продвижения) путем пробной аспирации.

В-четвертых, необходимо обеспечить должный уровень анестезии, на- чиная с создания «лимонной корочки», каждому продвижению иглы следует предпосылать нагнетание раствора новокаина. Контроль за нахождением

410