Mikhailenko_klin_nevr

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

В 1990 г. развитие технологии транскраниальной магнитной стимуляции позволило перейти к методике повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции. Мозг в этом случае «бомбардируется» магнитными импульсами с частотой 50 Гц. Если воздействовать на определенную часть мозга человека слабой повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией (1 Гц и ниже), то область становится менее возбудимой. Обратный эффект вызывает высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция. Этот эффект используют для терапии при фантомной боли у парализованных больных, а также при ампутациях. Обнаружено, что повторная транскраниальная магнитная стимуляция может вносить изменения в работу мозга (тормозить распространение ноцицептивной импульсации в надсегментарных структурах), причем эти изменения могут сохраняться в течение дней, недель и даже месяцев (рис. 12.35).

Факты, подтверждающие стойкий эффект воздействия повторной транскраниальной магнитной стимуляции на человеческий мозг, способствовали развитию технологии и разработке терапевтических магнитных устройств

Ðèñ. 12.35. Магнитная стимуляция в терапии боли (объяснение в тексте)

351

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

для лечения нервных и психических заболеваний (депрессия, шизофрения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз), а также применению в детской неврологии для диагностики и функциональной оценки кортико-спинального пути.

В экспериментальных работах показана эффективность применения транскраниальной магнитной стимуляции с различной частотой (от 0,5 до 10 Гц) и индукцией магнитного поля (до 2,2 Тл), а также временем стимуляции (до 15–20 мин) у больных с поражением центральной и перифериче- ской нервной системы.

12.5. ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Эхоэнцефалография — регистрация отраженных ультразвуковых импульсов от различных структур головного мозга и черепа. Метод основан на том, что ультразвуковые волны, посылаемые в ткани организма, обладают способностью частично отражаться от отдельных элементов ткани, особенно от границ раздела тканевых сред, различающихся по своей плотности и имеющих различное акустическое сопротивление (кость — скальп, мозговое вещество — спинномозговая жидкость и др.). Отраженные ультразвуковые сигналы преобразуются в электрические и регистрируются на мониторе в виде осциллограммы, которая называется одномерной эхограммой.

В отечественных и зарубежных аппаратах используются ультразвуковые волны в импульсном режиме, интенсивность которых в сумме не превышает 2–3 мВт/см2 и которые не представляют опасности для организма. Между источником ультразвуковых колебаний (ультразвуковым датчиком) и головой наносят промежуточный слой (вода, вазелин, специальный гель), обеспечивающий хороший переход ультразвука в исследуемый объект. При локационном методе источник ультразвуковых колебаний используется одновременно и в качестве приемника отраженных сигналов.

Ультразвуковой луч, падая под углом на пограничный участок двух сред, частично отражается, что регистрируется графически на экране эхоэнцефалографа (рис. 12.36). У левого края экрана регистрируются импульсы высокой амплитуды, которые представляют собой отраженные импульсы от покровных тканей и костей черепа непосредственно под датчиком. Все эти эхо-импульсы вместе называются начальным комплексом. Справа на экране, на противоположном конце эхоэнцефалограммы, возникает эхо-комп- лекс отражения от внутренней поверхности черепа противоположной стороны, или конечный комплекс.

Между начальным и конечным отраженными импульсами регистрируется срединный комплекс (М-эхо), имеющий наиболее важное значение при эхоэнцефалографическом исследовании. В норме он располагается несколько ближе к конечному комплексу (за счет прохождения ультразвука через ткани и кости черепа в месте приложения его источника) и обнаруживается на одном и том же месте экрана при исследовании как справа, так и слева.

352

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.36. Схематичное изображение эхоэнцефалограммы

в норме (à) и при патологических состояниях (á):

НК — начальный комплекс; М — срединный комплекс; КК — конечный комплекс; ЛС — эхо височного рога; a>b — разница в расстоянии от начального комплекса до срединного и от срединного до конечного комплекса указывает на величину дислокации срединных структур мозга слева направо

М-эхо является результатом отражения ультразвука от целого ряда анатоми- ческих структур в сагиттальной плоскости (эпифиз, прозрачная перегородка, стенки III желудочка и др.). Другие эхо-сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся на пути ультразвукового луча на любом его участке, называются латеральными, их количество справа и слева одинаково, а расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу определяется эхо височного рога. По величине амплитуды срединного эхо-комп- лекса и наличию дополнительных импульсов от стенок височного рога можно судить о степени гидроцефалии и внутричерепной гипертензии.

Для оценки степени гидроцефалии вычисляют индекс мозгового плаща по формуле

Ê-ýõî — Ì-ýõî / Ê-ýõî — ËÑ.

Индекс выше 2,1–2,2 указывает на внутреннюю гидроцефалию. М-эхо от срединных структур можно исследовать раздельно: от прозрачной перегородки, эпифиза, III желудочка.

В клинической практике наиболее часто оценивают эхо III желудочка, его же и отождествляют с понятием срединного М-эха. Этот сигнал характеризуется:

широким пиком с «завалами» фронтов и различными степенями расщепления на вершине;

незначительным нарастанием и спадом амплитуды при линейных перемещениях датчика;

353

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

нерезко выраженным доминантным характером по отношению к сигналам от других структур;

при небольших линейных и угловых перемещениях датчика — перемещениями переднего фронта;

при многократных измерениях — большим разбросом измеряемых величин.

Ширина III желудочка взрослого человека составляет 4,0 мм. Большие значения свидетельствуют о гидроцефалии.

Наиболее информативным диагностическим критерием является смещение М-эха. Оно определяется по формуле

D = (L1 — L2) / 2,

где D — отклонение М-эха от срединной плоскости, определяемой трансмиссионным методом, мм; L1 — большее расстояние до М-эха, мм;

L2 — меньшее расстояние до М-эха, мм.

В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2–3 мм (при датчике 1,65 МГц) указывает на нали- чие объемного процесса (опухоль, гематома) в полости черепа, вызывающего смещение срединных структур мозга.

Кроме смещения М-эха эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположение различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.

Метод эхоэнцефалографии прост, доступен для обследования больных в амбулаторных условиях и в отдельных случаях позволяет избежать других интраскопических методов исследования.

12.6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ультразвуковая допплерография относится к функциональным методам исследования кровообращения. В клиническую практику экстракраниальная допплерография вошла в 60-е годы прошлого столетия, а транскраниальное исследование — в 1982 г. В основе метода лежит эффект Допплера, который заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта. Величина изменения частоты пропорциональна скорости движения объекта. Если объект движется навстречу источнику излучения, то частота возрастает, если удаляется от источника — уменьшается.

Эффект Допплера широко применяется в различных областях науки и техники. В медицине он используется для определения линейной скорости кровотока по сосудам, в частности по магистральным артериям головного мозга.

Таким образом, ультразвуковая допплерография позволяет получить прямую информацию только о линейной скорости кровотока, которая, как

354

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

известно, не всегда коррелирует с объемной скоростью и, следовательно, не позволяет всесторонне оценить адекватность кровоснабжения мозга. В то же время целый ряд качественных аудиовизуальных и вторичных количественных параметров позволяют получить достаточно ценную информацию о состоянии системы мозгового кровообращения.

Посылаемый допплерографом ультразвуковой сигнал, пройдя через мягкие ткани и кости черепа, отражается от движущихся форменных элементов крови. Поскольку по своему количеству и размерам эритроциты доминируют над остальными элементами, а также исходя из длины волны ультразвукового сигнала, отражение происходит главным образом от групп движущихся эритроцитов. Скорости их движения в ламинарном потоке различны: они выше в центре сосуда и ниже около его стенок (график распределения скоростей напоминает параболу). Поэтому после процедуры быстрого преобразования по Фурье отраженного и воспринятого датчиком прибора ультразвукового сигнала на дисплее визуализируется так называемый допплеровский спектр, где компоненты спектра с более высокой частотой (а точнее, сдвигом частоты), которые расположены ближе к огибающей, соответствуют быстро движущимся в центре сосуда эритроцитам, а компоненты с более низкими значениями частоты, располагающиеся ближе к изолинии, соответствуют медленно движущимся около стенок сосуда эритроцитам (рис. 12.37). Чем большее количество эритроцитов движется с той или иной скоростью, тем выше мощность соответствующего спектрального компонента. Поскольку большее их количество движутся с высокими скоростями, то максимум мощности допплеровского спектра расположен вблизи его огибающей. Линейная скорость кровотока зависит от фазы сердечного цикла: в систолу она выше, в диастолу — ниже, поэтому огибающая допплерограммы напоминает пульсограмму.

Ðèñ. 12.37. Нормальная допплерограмма внутренней сонной артерии

355

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Êкачественным характеристикам допплерограммы относятся:

форма огибающей (быстрота нарастания фронта волны, форма систолического пика, наличие дополнительных пиков);

направление кровотока;

характер распределения мощности допплеровского спектра (расположение максимума мощности спектра, картина спектра в области вершины допплерограммы, наличие спектрального окна);

характер звукового сигнала (дующий, свистящий, «мур-мур» и др.).

К основным количественным показателям относятся:

максимальная систолическая частота или скорость (S) — линейная скорость кровотока на вершине систолического пика;

конечная диастолическая частота или скорость (D) — линейная скорость кровотока на уровне огибающей в конце диастолы;

средняя частота, или скорость за сердечный цикл (М),— автоматиче- ски определяемый параметр;

систоло-диастолическое соотношение Стьюарта (S/D) — частное от деления S на D;

индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI) — частное от деления разности S и D на S;

пульсационный индекс Гослинга (PI) — частное от деления разности S и D на М.

Последние три показателя характеризуют циркуляторное сопротивление кровотоку. Необходимо отметить, что для правильной интерпретации допплерограммы необходимо оценивать как количественные, так и качественные показатели.

Для проведения ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга используют три вида датчиков: 2, 4 и 8 МГц. Датчик 2 МГц используется для локации интракраниальных сосудов, поскольку ультразвук на данной частоте способен проходить через кости черепа. Для транскраниальной допплерографии необходим импульсный режим локации, поскольку он позволяет оценить ее глубину. Датчик 4 МГц используется для исследования сосудов шеи, а датчик 8 МГц только для локации поверхностно расположенной надблоковой артерии. При исследовании экстракраниальных артерий определение глубины локации не является необходимым, поэтому используется непрерывный режим инсонации, позволяющий получить более качественную допплерограмму. При исследовании экстракраниальных артерий (кроме позвоночной артерии в сегменте V3) принято пользоваться значениями допплеровского сдвига частот, выраженными в килогерцах (кГц), а при транскраниальной допплерографии — значениями линейных скоростей кровотока, выраженными в сантиметрах в секунду (см/с).

Исследование начинается с локации сонных артерий на шее датчиком 4 МГц (рис. 12.38 и 12.39). Общая сонная артерия лоцируется у внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении (рис. 12.40). Поскольку угол локации существенно влияет на сдвиг частоты,

356

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.38. Анатомия артерий шеи

Ðèñ. 12.39. Локация сонных артерий на шее

357

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.40. Нормальная допплерограмма общей сонной артерии

Ðèñ. 12.41. Анатомия глазничного анастомоза (надблоковая артерия)

358

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.42. Локация надблоковой артерии

датчик располагают под как можно меньшим углом к лоцируемому сосуду. На уровне верхнего края щитовидного хряща исследуется бифуркация общей сонной артерии, выше — устье внутренней сонной артерии (более латерально) (см. рис. 12.37) и устье наружной сонной артерии (более медиально). Принципиально важным при локации экстракраниальных церебральных артерий является определение максимальной систолической частоты. В норме она не превышает 5 кГц. Внутренняя сонная артерия может быть лоцирована датчиком 2 МГц у угла нижней челюсти на глубине 55 мм. Сонные артерии исследуют с обеих сторон. Затем проводится исследование обеих надблоковых артерий датчиком 8 МГц у внутреннего угла глаза, при направлении ультразвукового луча несколько вверх и кнутри (рис. 12.41 и 12.42). Главным является определение направления кровотока по надблоковой артерии. В норме он направлен из черепа на датчик.

После этого переходят к исследованию позвоночных артерий в сегменте V3 (от точки выхода из канала, образованного отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, до точки входа в череп), располагая датчик кзади от сосцевидного отростка и направив его в сторону противоположной глазницы (рис. 12.43 и 12.44). Исследование может быть выполнено датчи- ком 4 МГц или 2 МГц (на глубине 55 мм). Наиболее важным показателем является средняя линейная скорость кровотока по позвоночной артерии в этом сегменте. В норме она не должна быть ниже 19 см/с. Локация позвоночной артерии в сегменте V1 (от точки отхождения от подключичной артерии до точки входа в канал, образованный отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков) затруднена вследствие сложности верификации артерии, а в сегменте V2 (в канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков) — невозможна. При выявлении патологиче- ских изменений позвоночной артерии выполняется локация соответствующей подключичной артерии датчиком 4 МГц из надключичной ямки в направлении соединения ключицы с грудиной. При наличии признаков комп- рессионно-ирритативных изменений позвоночных артерий проводят пробы с поворотами головы.

359

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.43. Локация позвоночной артерии в сегменте V3

Ðèñ. 12.44. Нормальная допплерограмма позвоночной артерии

Транскраниальная допплерография выполняется датчиком 2 МГц и на- чинается с локации средней мозговой артерии, имеющей наибольшие значе- ния линейных скоростей кровотока среди интракраниальных артерий (рис. 12.45–12.47). Исследование средней мозговой артерии выполняется посредством транстемпорального доступа (через височные окна, расположенные над скуловой дугой). Датчик направляют перпендикулярно чешуе височной кости. Средняя мозговая артерия лоцируется на глубине от 45 до 65 мм (сегменты M1 и М2). Кровоток направлен на датчик. В норме средняя линейная скорость кровотока значительно варьирует с возрастом и обычно не ниже 45 см/с. Высокие линейные скорости кровотока по этому сосуду обусловлены наиболее оптимальным углом его локации (угол локации близок к нулю).

360