15Анаэробная инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика, лечение).

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ — это тяжелая токсическая раневая инфек­ция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мы­шечной ткани

Причины возникновения и механизмы развития болезни. Анаэробная инфекция вызывается проникновением в организм спорообразующих анаэробных микробов - клостридий (Cl. Perfringens, Cl.oedtmatiens, Vibrion Septicum, Cl. Histolyticum). Для клостридий характерна способность выделять сложные экзотоксины ), вызывающие отмирание соединительной ткани и мышц, а также разрушение крови, тромбоз сосудов, поражение печени, почек, сердечной мышцы. Всем клостридиям свойственны газообразование и появление отёка. Возбудители проникают в организм человека через повреждения покровных тканей - раны, ссадины, царапины. Поэтому данный вид патологии относится к раневой инфекции. Она может быть первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Вторичная анаэробная инфекция довольно частое осложнение огнестрельных ран. К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением и ушибом тканей и загрязнением раны землёй, обрывками одежды; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, наложением жгута, перевязкой крупных сосудов. Кроме того, развитию клостридиальной анаэробной инфекции способствуют факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, голодание, переохлаждение, недостаточная транспортная иммобилизация повреждённой конечности. Образующиеся при быстром размножении микроорганизмов в ране токсины оказывают повреждающее действие на окружающие ткани, что способствует быстрому распространению некроза. В зависимости от возбудителя в ране преобладают или токсический отёк, или газообразование, которые усугубляют нарушение кровообращения повреждённого органа. Сдавление сосудов отёком, газами, а также некротические изменения тканей приводят к гангрене конечности. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжёлому общему отравлению организма.

Клиника анаэробной инфекции

развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции. Иногда течение анаэробной инфекции принимает молниеносный характер. 1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. 2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности.3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество раневого отделяемого - кровянистою . Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В результате развивающегося отека и импрегнации тканей газом мышечная ткань пролабирует из раневого отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике анаэробной инфекции омертвевшие мышцы имеют темно-серый цвет. Нередко на коже пораженного сегмента образуются характерные пузыри, наполненные или кровянистой, или прозрачной, или мутной жидкостью. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску. Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена» или «кислой капусты». 4. Газ в мягких тканях пораженного сегмента Наличие газа определяется перкуторно: в области распространения газа выявляется тимпанический звук. 5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности 6. Рентгенологические исследования - вспомогательный метод определения газа в тканях. При распространении газа по мышечной ткани на рентгенограмме отмечаются «перистые облака» или «елочки», а при наличии газа в подкожной клетчатке изображение напоминает «пчелиные соты», иногда на рентгенограмме видны отдельные газовые пузыри или полосы газа, распространяющиеся по межмышечным пространствам. 7. Температура чаще всего в пределах 38-38,9°. 8. Пульс у четвертой части раненых не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70 % -больше 120 ударов в минуту (О. А. Левин, 1951). 9. Артериальное давление при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается. 10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения. 11. Иктеричность склер в связи с гемолизом эритроцитов. 12. Состояние желудочно-кишечного тракта - язык сухой, обложен (у 36 % раненых язык влажный). 13. Выражение лица. Кожа лица становится бледной, в землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого - «fades Hippocratica». 14. Нервно-психическое состояние варьирует от легкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжелой депрессии. В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы анаэробной инфекции: 1) молниеносные - через несколько часов после ранения; 2) быстро прогрессирующие - через 1-2 сут после ранения; 3) медленно прогрессирующие - с большим инкубационным периодом. В зависимости от характера патологического процесса анаэробную инфекцию разделяют на следующие формы: 1) с преобладанием газа - газовая форма; 2) с преобладанием отека - злокачественный отек; 3) смешанные формы. В зависимости от глубины поражения тканей выделяют: 1) глубокие - субфасциальные 2) поверхностные - эпифасциальные формы. Профилактика анаэробной инфекци быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парэнтеральное введение антибиотиков) и заканчиваются первичной хирургической обработкой раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции. Применение с профилактической целью противогангренозных сывороток (пассивная иммунизация)

Лечение анаэробной инфекции

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Раненые перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин) предоперационной подготовке: применение сердечных средств, переливание крови, полиглюкина, внутривенных введений глюкозы. Капельные трансфузии крови или полиглюкина следует производить и во время операции. Эти мероприятия повышают сосудистый тонус и предупреждают операционный шок, которому подвержены раненые с анаэробной инфекцией. Предоперационная подготовка - паранефральная или вагосимпатическая блокада (на стороне поражения) и внутривенное введение соли натриевой, пенициллина - 1 000 000 ЕД и ристомицина - 1 000 000 ЕД (А.В. Вишневский и М. И. Шрайбер, 1975). При оперативном вмешательстве по поводу анаэробной инфекции очень важен выбор средств обезболивания. Управляемый газовый наркоз закисью азота с кислородом менее опасен при анаэробной инфекции, чем другие виды обезболивания, по мнению американских хирургов, сложившемуся при лечении пострадавших в войне в Корее и Вьетнаме (Фишер, 1968). Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка.