54Газовая гангрена (определение, этиология, клиника, диагностика, лечение).

Гангре́на га́зовая — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Заболевание вызывается бактериями рода клостридии, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы и участки омертвевшей ткани, а также плохо кровоснабжаемые ткани и не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает способность к заражению, выделяя газообразующие и растворяющие ткани экзо- и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Уже через 6 ч после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. ДИФДИАГНОСТИКА Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется "пористость" мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридии в раневом отделяемом. Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА "Лампасные" разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживании оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20-40 млн ЕД в сутки (2-3 раза в день внутривенно) в течение 10-14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации - гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридии в ране. Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

55Хирургическая операция (понятие, виды хирургического вмешательства, этапы оперативного вмешательства).

Хирургическая операция — это физическое воздействие на ткани и органы с целью диагностики или лечения, связанное с анатомическим нарушением целости тканей.

Классификация1.лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия).2. Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).  3.По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые.  Экстренные операции выполняют немедленно в течение 2 часов с момента установления показаний (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.).  Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. (от 2 до 72 часов) Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки Повторными называются операции, выполненные несколько раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).    4.  Операции бывают диагностические и лечебные.   Диагностические - биопсия, пункция полостей, ФГС, лапароскопия,диагностическая лапаротомия,зондирование полостей сердца, ангиография. Лечебные - все операции, направленные на устранение патологич очага: аппендэктомия, резекция желудка и 5 Операции могут быть радикальными и паллиативными.   Радикальные - на полное устранение патологического очага (аппендэктомия, резекция кишки, грыжечение и   Паллиативные - патологический очаг не устраняется, или удаляется неполностью, направлены только на облегчение состояния больного (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или стома при раке  6 По срочности:   1. Плановые - выполняются в любое время, их можно отложить на неопределенное время.   2. Срочные - выполняются в первые дни после поступления, отложение операции на длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больного.   3. Экстренные (неотложные) операции - выполняются в первые минуты и часы от момента поступления.  7 Операции могут быть одно - и многоэтапными. Одноэтапные - аппендэктомия, резекция желудка. Многоэтапные - операция из-за тяжести состояния больного выполняется в 2 и более этапа. 8  Операции по степени чистоты делят на 4 группы:   1. Чистые операции - плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение,   2. Условно - чистые, когда вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия при ЖКБ).   3. Загрязненные - при неминуемом попадании содержимого полых органов в рану: эпицистостомия,   4. Грязные, или первично - инфицированные (перитонит, абсцессы, флегмоны, гнойный свищ, и т.д.).   9Кроме того, выделяют первичные операции и повторные вмешательства. Повторные вмешательства являются наиболее сложными, выполняются специалистами высокой категории. К этим операциям добавляется приставка "ре": релапаротомия - повторная лапаротомия в связи с развитием внутрибрюшных осложнений после лапаротомии; реторакотомия; реампутация- при гангрене культи после ампутации

Этапы оперативного вмешательства:

1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;

2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;

3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);

4. наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).