Блок інформації

Оскільки метою судово-медичної експертизи трупа є не тільки вирішення питань, наданих слідством, але й встановлення причини смерті, після проведення секційної частини судово-медичної експертизи трупа експерт зобов’язаний виписати лікарське свідоцтво про смерть.

Порядок заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть встановлено відповідною «Інструкцією щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть (форма № 106/о)», затвердженою Наказом МОЗ України від 08.08.2006 р. № 546.

Лікарське свідоцтво про смерть – це не тільки свідоцтво, що посвідчує факт смерті для реєстрації в державних органах реєстрації актів цивільного стану, але й важливий статистичний документ, що є основою державної статистики причин смерті. Від якості заповнення лікарського свідоцтва про смерть залежить достовірність статистики причин смерті.

З метою поліпшення реєстрації причин смерті і забезпечення достовірності даних передбачено видачу лікарського свідоцтва про смерть з поміткою «остаточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного».

В практиці судово-медичної експертизи видавати попереднє лікарське свідоцтво про смерть доводиться нерідко, оскільки при проведенні секційної частини судово-медичної експертизи трупа не завжди вдається встановити достеменно причину смерті, а тільки після проведення гістологічного, токсикологічного досліджень тощо. У таких випадках після проведення лабораторних досліджень, вивчення медичної документації складають нове свідоцтво з поміткою «замість попереднього». Якщо було видане свідоцтво про смерть з поміткою «остаточне», але в подальшому з’ясувалося, що причина смерті встановлена помилково, повинно бути заповнене і направлене в статистичне управління нове лікарське свідоцтво про смерть з поміткою від руки: «Замість остаточного лікарського свідоцтва про смерть №______, від___________».

Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Заповненню підлягають всі пункти свідоцтва, при відсутності тих чи інших відомостей потрібно зазначити «невідомо», «не встановлено».

Заповнення лікарського свідоцтва про смерть здійснюється шляхом вписування необхідних даних або підкреслюванням їх, якщо вони передбачені структурою документа. Записи у свідоцтві проводяться державною мовою, включаючи і причини смерті, без скорочень і абревіатур. Слід ретельно і уважно заповнювати лікарське свідоцтво про смерть, не пропускаючи граф, вносячи тільки достовірні дані. При порушенні цього правила органи державної реєстрації лікарське свідоцтво про смерть не приймають і на свідоцтво про смерть не обмінюють. Будь-які виправлення, помарки тощо, не засвідчені окремо круглою печаткою установи судово-медичної експертизи, категорично не допускаються.

Пункт 11, що стосується причини смерті, побудований за зразком міжнародного свідоцтва про смерть, рекомендованого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Цим забезпечується уніфікований принцип відбору захворювань і, відповідно, порядок запису цих відомостей, що використовуються в подальшому для статистичних розробок причин смерті. Запис щодо причини смерті складається із двох частин, позначених римськими цифрами І та II. Фактично, для заповнення даних щодо причини смерті лікар з самого початку повинен вирішити, що необхідно віднести до частини І. В цю частину вносять основне (первинне) захворювання і етіопатологічно з ним пов’язані ускладнення. До частини II вносять інші суттєві стани або захворювання, що сприяли настанню смерті, але не були пов’язані із хворобою або станом, що безпосередньо призвели до смерті. Найчастіше при заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть в частині І одразу розписують по рядках «а», «б», «в», «г» ланцюжок взаємопов’язаних патологічних проявів, що призвели до смерті (по одному прояву в кожному пункті). При цьому в рядку «а» судово-медичний експерт повинен записати причину (або травму, або хворобу, або ускладнення), що призвела безпосередньо до смерті. Найчастіше тут фігурують ускладнення (крововтрата, шок, гостра серцево-судинна недостатність і т.ін.).

Під безпосередньою причиною смерті не слід розуміти механізм смерті, тобто припинення дихання, зупинку серцевої діяльності і т. ін.

В рядку «б» експерт вказує ту травму або захворювання, що викликали безпосередньо смерть. Наприклад, якщо в рядку «а» експерт в якості безпосередньої причини смерті вказав крововтрату, то в «б» вказується характер травми, що її спричинила. При більш довгому ланцюжку етіопатогенетичних зв’язків основного захворювання з його ускладненнями, виходячи з наведеного вище принципу, послідовно заповнюють рядки «а», «б», «в», або навіть рядки «а», «б», «в», «г», «д»... Не виключені випадки, коли заповнюють тільки рядок «а» – якщо характер ускладнення (ускладнень) основного захворювання або травми не є очевидними при судово-медичному дослідженні трупа (наприклад: І. а) Електротравма; б) –; в) –. II. – .).

Особливу увагу при заповненні відомостей щодо причини смерті слід звернути на точний і достатньо докладний опис основного захворювання, враховуючи, що діагноз основного захворювання не може бути коротшим, ніж такий, що передбачений Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, 2000 p. (МКХ-10), а також, що основне захворювання і його ускладнення не можуть бути поданими в термінах, не передбачених вказаною класифікацією. У випадках смерті від травми рекомендується в останньому рядку частини І пункту 11 лікарського свідоцтва по смерть вказувати походження травми (наприклад, «повішання»)

Наприкінці, ще раз ретельно перевіривши правильність і повноту заповнення лікарського свідоцтва про смерть, експерт проставляє шифр основної причини смерті на полях свідоцтва у відповідності з МКХ-10. Оскільки структура МКХ є досить складною, в необхідних випадках слід консультуватися з компетентною особою.

Зберігання лікарських свідоцтв про смерть здійснюється в установі судово-медичної експертизи у вигляді прошитої і пронумерованої книжки. Зіпсовані при запису примірники не виривають з книжки, а перекреслюють і залишають в ній.

          Пункт щодо причини смерті в лікарському свідоцтві про смерть має такий вигляд:

11. Я, лікар _______________________ посада__________________ засвідчую, що на під-

ставі огляду трупа – 1, записів лікаря в медичній документації – 2, попереднього нагляду – 3, розтину – 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:

I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:

а)________________________________________________________________

б)________________________________________________________________

в)________________________________________________________________

г)________________________________________________________________

(а, б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; : основна причина смерті вказується в останню чергу).

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, але а пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті.

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _____________, день післяпологового періоду _________тиждень після пологів ____________.

Як було зазначено вище, «Висновок експерта» складається з трьох частин: вступної, дослідної і підсумків (обґрунтовані відповіді на кожне поставлене питання ). Підсумкам може передувати розділ «Судово-медичний діагноз», якщо проводиться судово-медична експертиза трупа.

Судово-медичний діагноз є висновком судово-медичного експерта щодо характеру і суті виявлених при судово-медичному дослідженні трупа морфологічних судово-медичних та патологоанатомічних ознак, іноді в співставленні з клінічними даними (якщо експерту надана відповідна медична документація: «Медична карта стаціонарного хворого», «Медична карта амбулаторного хворого» тощо).

Судово-медичний діагноз полегшує заповнення «Лікарського свідоцтва про смерть» і формулювання відповідних пунктів експертних підсумків, сприяє підвищенню медичної грамотності експерта та розвитку у нього клінічного мислення; судово-медичний діагноз необхідний також для співставлення з клінічним діагнозом (у випадках, коли труп доставлений з лікарні).

Головні вимоги до судово-медичного діагнозу:

• нозологічний підхід;

• констатаційний характер;

• повнота;

• судово-медична направленість;

• структурна завершеність.

Нозологічний підхід передбачає складання діагнозу у відповідності до загальновизнаних засад теоретичної медицини щодо таких понять як «хвороба», «класифікація хвороб», «номенклатура хвороб», «діагноз», «етіологія», «патогенез». В основі діагнозу повинні бути означені ушкодження або захворювання, що є самостійними нозологічними одиницями, передбаченими рубриками МКХ-10. Якщо в ході судово-медичної експертизи трупа не вдалося виявити основну патологію, а тільки встановлено безпосередню причину смерті, можна обмежитися констатуванням безпосередньої причини смерті, спеціально вказавши на неможливість встановити основну причину смерті, користуючись, наприклад, такими термінами: «первинний», «ідеопатичний», «нез’ясованої етіології» тощо.

Концепція судово-медичної направленості знаходить своє втілення в тому, що екс­перт, формулюючи діагноз, може оперувати термінами і поняттями, які є суто фаховими і не вживаються в клінічній практиці (наприклад: «плями Вишневського», «відбитки протектора», «пергаментні плями» і т. ін.).

Структурна завершеність полягає в особливій компоновці діагнозу за патогенетичним принципом (іноді – за «реґіонарним»).

Найчастіше судово-медичний діагноз складають за патогенетичним принципом. Та­кий діагноз є трьохчленним і включає такі розділи:

а) Основне захворювання (ушкодження);

б) Ускладнення основного захворювання ( ушкодження);

в) Супутні ушкодження, захворювання та патологічні стани.

В діагнозі, що побудований за патогенетичним принципом, в пункт «а» вміщують захворювання або ушкодження - нозологічну одиницю, передбачену рубриками МКХ-10, яке обумовило ураження організму, що призвело до летального кінця. У випадках насильної смерті такими ушкодженнями можуть бути нозології, передбачені XIX класом МКХ-10 (S00-T9S) травми, отруєння і деякі інші наслідки дії зовнішніх причин: травми голови, зап’ястя і кисті, травми ділянки кульшового суглоба і стегна, травми коліна і гомілки, травми ділянки гомілково-стопового суглоба і стопи, травми, що охоплюють кілька ділянок тіла, термічні і хімічні опіки, отруєння лікарськими засобами, медикаментами і біологічними речовинами, токсична дія речовин, переважно немедичного призначення.

Пункт «б» містить перелік патологічних проявів або процесів у їх причинно-часовій послідовності, що, як тісно патогенетично пов’язані з основним ушкодженням, потягли за собою смерть. З низки причин, які тут не обговорюються, в експертній практиці, особливо у випадках насильної смерті, пункт «б» заповнюється прочерком (–): такий діагноз іноді називають «танатогенетичним».

У випадках насильної смерті не часто, але трапляються випадки, коли неможливо скласти трьохчленний діагноз: здебільшого це випадки значної руйнації трупа пізніми трупними явищами, зокрема, фізичними чинниками тощо. В таких випадках в логічній послідовності викладають стислий висновок про фактичний стан трупа, найчастіше дотримуючись послідовності: голова – шия – тулуб – кінцівки. Такий діагноз іноді називають реґіонарним (тобто складеним відповідно до ділянок тіла).

Судово-медичний діагноз, в принципі, не носить експертного характеру і не вивчається слідством: він призначений для судових медиків, клініцистів, наукових працівників, керівництва медичних закладів. В практичній роботі при погодженні з керівництвом бюро експерт може взагалі його не складати.

ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА

Практичне заняття № 7. Оформлення «Висновку експерта» (експертиза трупа). Складання судово-медичного діагнозу, заповнення лікарського свідоцтва про смерть.