Ответ на ситуационную задачу № 88

1. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

2. Частый механизм непрямой - падение на приведенную, отведенную ногу, удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

3. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

4. Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Первые - переломы головки, шейки бедра. Вторые - межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные). Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение) - абдукционный (вальгусный), аддукционный (варусный). Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков ( возраст, механизм травмы, боли, видимое укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль, положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении относительное укорочение или удлинение конечности. При медиальных, кроме этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительное их выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава) , нарушение взаи]у оотношений между тазом и большим вертелом (линия Розер-Нелатона, Шумахера, треугольник Бриана). Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих, переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация, симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный сустав (особенность кровоснабжения, отсутствие надкостницы, влияние синовиальной жидкости, сохранение подвижности и др. причины).

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. Все больные с переломами бедра подлежат транспортировке в стационар. Не проведен предварительный осмотр врача до выполнения рентгенографии. Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что явилось причиной диагностической ошибки. При установлении диагноза перелома необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения. Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основным принципам (ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия, транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод, скелетное вытяжение, оперативный. С учетом возраста больного, локализации перелома, отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция (закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра, линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом). Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.