Ответ на ситуационную задачу № 89

1. Закрытый перелом лодыжек - перелом Дюпюитрена.

2. Механизм различных повреждений голеностопного сустава происходит чаще от воздействия непрямого механизма - подворачивание стопы кнаружи или кнутри (иногда в сочетании с ротацией), избыточной подошвенной или тыльной флексии. От этого зависит локализация и характер повреждения.

3. Повреждения связочного аппарата - т.н. «растяжение связок» (частичный, полный разрыв, отрыв у места прикрепления наружной, внутренней, связок нижнего межберцового синдесмоза). Переломы - без смещения (трещина), со смещением, изолированные медиальной, латеральной лодыжек, перелом Дюпюитрена, Мальгеня, лодыжек в сочетании с переломами заднего, переднего края болыпеберцовой кости (Десто, Потта - «трехлодыжечные») и другие различные сочетания.

4. Характерным признаком данного перелома является механизм травмы -подворачивание стопы кнаружи (абдукция), в результате возникла вальгусная деформация (признак пронационного смещения стопы - подвывих), что типично для перелома Дюпюитрена (отрыва дельтовидной связки, перелома внутренней лодыжки, разрыва связок межберцового синдесмоза, расхождения вилки голеностопного сустава, перелома малой берцовой кости выше голеностопного сустава) или в виде другого варианта повреждения, вызывающего подвывих (без перелома малой берцовой кости). Точный диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Кроме жалоб на боли, нарушение функции, отека, деформации (признак смещения) можно выявить кровоизлияния, локальную боль в местах повреждений, возможно подвижность, костную крепитацию. Попытка отклонения стопы вызывает усиление болей. При переломе лодыжки, малой берцовой кости давление на нее выше перелома вызывает усиление болей (симптом нагрузки). Активные и пассивные движения стопой ограничены.

5. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.

6. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции имеется косой перелом нижней трети малой берцовой кости со смещением по ширине кнаружи и кзади и под углом открытым кнаружи, перелом внутренней лодыжки с полным смещением кнаружи, расхождение вилки голеностопного сустава. Таранная кость смещена на половину поперечника кнаружи и под углом. Заключение - перелом Дюпюитрена, наружный подвывих стопы.

7. Закрытый перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в н/3, разрыв дистального межберцового синдесмоза. Подвывих стопы кнаружи. (классический перелом Дюпюитрена).

8. Адекватное обезболивание (анальгетики), транспортная иммобилизация (подручные, стандартные средства). Транспортировка на носилках в приемное отделение хирургического или травматологического стационара (дальнейшее лечение в стационаре).

9. Экстренность оказания помощи (принцип ургентности), адекватное обезболивание, полное восстановление анатомических взаимоотношений, ретнция, раннее восстановление функций.

10. Лечение перелома Дюпюитрена проводится консервативными и оперативными методами. Консервативные методы - фиксационный, скелетное вытяжение. Предварительно обезболивание - внутрисуставно, в область переломов 1-2% раствор новокаина или наркоз. Производится одномоментная закрытая ручная репозиция отломков, устраняется подвывих стопы и накладывается гипсовая повязка. Рентген-контроль. По показаниям (противопоказаниям) применяется метод скелетного вытяжения. Более часто применяется оперативный метод (открытая репозиция, металлоостеосинтез) имеющий преимущества в сравнении с консервативными методами. Возможность точной репозиции, устранения подвывиха, прочной фиксации, отказ от внешней иммобилизации. Это позволяет осуществлять ранние движения и др. реабилитационные мероприятия, быстрее восстанавливается функция и трудоспособность.