8.6. Клинические формы рака желудка.

Клинические формы рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

Локализация рака желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка – 10%

3. Кардиальный отдел – 10-15%

4. Большая кривизна – 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

а) первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:

- пальпация,общие анализы,анализ желудочного сока

- рентгенография (2 проекции)

- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

- пальцевое исследование прямой кишки.

б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:

- компьютерная (ЯМР) томография

- ректоскопия и колоноскопия

- ирригоскопия;

- гинекологический осмотр

- рентгенография органов грудной клетки.

8.9. Рак желудка - принципы лечения рака желудка:

а) методом выбора считается хирургический – золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление

б) лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий

Виды хирургических вмешательств:

1) радикальные операции:

- дистальная субтотальная резекция желудка;

- проксимальная субтотальная резекция желудка;

- гастрэктомия

+ моноблочное удаление регионарных л.у. с окружающей клетчаткой

2) паллиативные операции:

- гастростомия;

- еюностомия;

- гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют комбинированные операции – моноблочное удаление желудка или его части с регионарными л.у. и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка и расширенные операции – одновременно с желудком удаляют л.у. всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия при раке желудка может быть:

а) предоперационной – при местно-распространенном процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и уменьшить их имплантационные возможности

б) интраоперационной (выполняется однократно во время операции)

в) послеоперационной

- при наличии подтвержденных метастазов в близлежащих (региональных) лимфатических узлах обязательно использование профилактической (адьювантной) химиотерапии.

- при выявлении метастазов в других органах (печени, легких, брюшине и так далее) при компенсированном состоянии больного возможно использование химиотерапии, призванной уменьшить размеры метастазов и улучшить качество жизни пациента. Химиотерапию в чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака.

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком пищевода в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения. Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возратном интервале от 50 до 60 лет

Факторы риска:

- хроническое воздействие на слизистую пищевода:

- алкоголь - 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь

- табак – более 70% больных – курильщики; курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза

- горячая пища

- грубая (твердая) пища

- нитрозамины и анилиновые красители

- наследственная предрасположенность

- тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)

Предопухолевые заболевания:

- синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром):

дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее (до 40 лет) поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия

• Жалобы:

  • Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей

• Внешний вид:

  • Кожа сухая, тонкая, блестящая

  • Шелушащиеся губы, красные, с трещинами

  • Рот сужен

  • Язык гладкий, лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным как у птиц)

  • На слизистой полости рта часто образуются трещины

  • Больные рано теряют зубы

• Данные обследования

  • Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения

  • При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко

• Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма витаминов C и B2

• Чаще бывает у женщин (90%)

• Рак обычно возникает в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе

• Гистологически – плоскоклеточный рак

- пищевод Баррета

• Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

• Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода

• Основным гистологический тип рака при пищеводе Баррета - аденокарцинома

- ахалазия

• Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению

• Т.е. происходит нарушение моторной функции пищевода.

• Стенка пищевода гипертрофируется и просвет его расширяется

• Причина ахалазии – нарушение иннервации

• Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва

• Возможно ахалазия вызвана инфекцией

• В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi

• Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания

- дивертикулы пищевода

• Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)

• Если слизистая оболочка отсутствует – это ложный дивертикул

• Самая частая локализация – нижний отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже - в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

• Возникает на задней стенке глотки как результат слабого развития m.cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

• Может накапливать большие количества пищи

• Типичный клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии

• Может осложняться аспирационной пневмонией

Тракционные дивертикулы:

• Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита

• Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода

• Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.

• В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные дивертикулы:

• Располагаются непосредственно над диафрагмой

• В 2/3 сочетается с ахалазией

• В отличие от других дивертикулов может встречаться у молодых людей

• Характерный симптом – регургитация по ночам

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- лейкоплакия (очаговый дискератоз)

- рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения

- доброкачественные опухоли (лейомиома)