8.12. Лечение больных раком пищевода. Показания к хирургическим вмешательствам и лучевой терапии. Радикальные и паллиативные операции.

• Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли

• Рак шейного и верхнегрудного отдела лечат только лучевым методом (60+ Гр)

• Химиотерапия при раке пищевода неэффективна и самостоятельного значения не имеет

• Больные с опухолями средней и нижней трети пищевода лечат хирургически

Варианты хирургических вмешательств:

• Радикальные операции

  • Эзофагоэктомия

  • Субтотальная эзофагоэктомия (операция Lewis)

• Паллиативные операции

  • Гастростомия

  • Еюностомия

  • Обходные анастомозы

- Операция Льюиса – одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапоротомного и правостороннего торакотомного доступов и пластикой изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводно-желудочного соустья. Используется при раке верхне- и нижнегрудного отдела пищевода.

- Операция Накаяма - трансторакальная эзофагэктомия с пластикой желудком. Желудочный стебель проводится на шею и формируется пищеводно-желудочный анастомоз. Операция предусматривает верхнее-срединную лапаротомию, правостороннюю торакотомию и левостороннюю цервикотомию для мобилизации шейного отдела пищевода.

- Операция Савиных - трансхиатальная эзофагэктомия с пластикой желудком и пищеводным анастомозом на шее. Используется при небольших опухолях верхне-грудного отдела пищевода (рис. 2). В отличие от операции Накаяма, мобилизация пищевода выполняется через верхне-срединную лапаротомию, широкую диафрагмотомию и левостороннюю цервикотомию.

Операция Осава-Гэрлока - резекция нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа с формированием внутриплеврального (слева) пищеводно-желудочного анастомоза

9. Рак ободочной и прямой кишки.

9.1. Заболеваемость и смертность от колоректального рака. Предраковые заболевания ободочной и прямой кишки.

В 2011 г. в РБ заболеваемость раком прямой кишки составила 20,9 на 100 000 населения (22,9- у мужчин и 19,2 -у женщин).

       Смертность в 2011 г. составила 11,0 на 100 000 населения (мужчины – 12,8, женщины – 9,4).

Пик заболеваемости – 70-74 года. У женщин рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще в пожилом возрасте и в 7 раз чаще в старческом, чем у мужчин. Рак прямой кишки чаще встречается у мужчин.

Предраковые:

1) аденоматозные полипы – для трансформации аденоматозного полипа в рак требуется 5-10 лет.

2) ворсинчатые опухоли;

3) аденомы смешанного типа (содержат ворсинчатый и аденоматозный компоненты)

Ворсинчатые аденомы и аденомы смешанного типа более опасны в плане озлокачествления, чем аденоматозные полипы.

4) диффузный семейный полипоз и ряд других генетически обусловленных синдромов (Горднера, Турко, Линча, Пейтца-Егорса)

5) хронический язвенный колит – вероятность развития рака 3-5%, при этом риск повышается при длительном течении заболевания, поражении нескольких сегментов кишечника; наиболее часто рак развивается в восходящей и поперечной ободочной кишках.

6) болезнь Крона (гранулематозный колит) – вероятность малигнизации несколько меньше, чем при НЯК.

7) дивертикулез

8) прямокишечные свищи (хронический парапроктит)

9) ректиты различной этиологии (специфические, неспецифические, лучевые)

10) хронические формы дизентерии.

Предраспологающие факторы:

а) характер питания – употребление большого количества жирной и мясной пищи

б) состав микрофлоры толстой кишки

в) наследственная предрасположенность (случаи рака ободочной кишки у родственников)

Методы диагностика рака прямой и ободочной кишки:

а) диагностика рака ободочной кишки:

1. анамнез;

2. физикальное исследование: осмотр, пальпация, перкуссия (для определения наличия жидкости в свободной брюшной полости при осложненных опухолях), ректальное и вагинальное исследования

3. рентгенологическое исследование: ирригография, пневмоперитонеум, ангиография, компьютерная томография;

Рентген-признаки рака толстой кишки: а) дефект наполнения; б) атипическая перестройка рельефа слизистой; в) сужение кишки; г) неровность контуров; д) исчезновение гаустраций на ограниченном сегменте; е) расширение кишки выше и ниже места пораженного сегмента; ж) неполная эвакуация контрастка из кишки после ее опорожнения, стойкое депо контраста в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе; з) ригидность стенок кишки; и) задержка опухолью продвижения контраста после ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»).

4. эндоскопическое исследование: ректоскопия, колоноскопия с биопсией.

Колоноскопия выполняется после ирригографии по следующим показаниям: подозрение на опухоль ободочной кишки при неясных рентген-данных; полипоз толстой кишки для выяснения локализации полипов и их возможной локализации; подозрения на неонкологические заболевания для точного установления диагноза и биопсии слизистой; кишечное кровотечение.

5. УЗИ органов брюшной полости;

6. лабораторное исследование: общий анализ крови, СОЭ, РЭА, гемокультест (анализ кала на скрытую кровь), цитологическое и гистологическое исследование биоптата,

7. лапароскопия; диагностическая лапаротомия.

б) диагностика рака прямой кишки:

Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т.к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации!!!

1. анамнез;

2. осмотр области ануса;

3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;

4. ректороманоскопия с биопсией;

5. колоноскопия с биопсией;

6. ирригография;

7. эндосонография;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. компьютерная томография.

Пути улучшения ранней диагностики: организация профилактических осмотров в группах риска; онконастороженность врачей первичного медицинского звена при заболеваниях кишечника.

Частота поражения различных отделов кишечника:

Патологическая анатомия:

Переходная форма между эндо- и экзофитными формами рака – блюдцеобразный рак.

Гистологические типы опухоли:

- аденокарцинома;

- слизистая аденокарцинома;

- перстневидно-клеточный рак;

- недифференцированный рак.