2.12. Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

Основания для гормонотерапии:

1) существует группа опухолей, подверженных гормональной регуляции

2) многие опухоли имеют рецепторы к определенным гормонам

3) эктопическое гормонообразование при опухолях

Три направления гормонотерапии:

1. Подавление уровня гормонов, стимулирующих рост опухоли

2. Блокирование стимулирующего дейстия гормонов на клетки опухоли посредством блокирования рецепторов

3. Повышение чувствительности опухолевых клеток к цитостатиком

Группы лекарственных препаратов:

1. Андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат, данол, даназол и др.) – метастатический рак молочной железы у женщин в пременопаузе (4-я линия лечения)

2. Женские половые гормоны

а) Эстрогены (диэтилсильбестрол, синэстрол, микрофоллин и др.) – диссеминированный рак предстательной железы (2-я линия лечения), метастатический рак молочной железы у женщин в глубокой менопаузе, диссеминированный рак молочной железы у мужчин (4-я линия лечения)

б) Прогестины [гестагены] (оксипрогестерон капронат, депопровера, фарлутар и др.) – рак тела матки, саркома матки, рак молочной железы (2-3-я линии лечения), рак почки, раковая кахексия

3. Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизалон, дексаметазон) – острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, злокачественная тимома, рак молочной железы (4-5-я линии лечения), рак почки. В качестве симптоматической терапии при опухолях головного мозга первичных и метастатических. Для уменьшения тошноты, вызванной введением цитостатиков

4. Гормоны щитовидной железы (тироксин) – ???

5. Гормоны-цитостатики (эстрацит) - ???

6. Синтетические соединения, снижающие уровень ГКС (ориметен, хлодитан, флористон)

7. Антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум) – адъювантное лечение рака молочной железы. Лечение диссеминированного рака молочной железы. Рак яичников, рак почки, меланома

8. Антиандрогены (андрокур) – рак предстательной железы

9. ингибиторы ароматазы (летрозол) – рак молочной железы у женщин в посменопаузе. Рак молочной железы у мужчин (2-3-я линии лечения). Рак предстательной железы (4-я линия лечения). Рак коры надпочечников.

Объективный эффект гормонотерапии:

Полная регрессия (полное исчезновение очагов опухоли)

Частичная регрессия (уменьшение размеров опухоли на 50% и более)

Стабилизация (уменьшение <50% или увеличение <25%)

Прогрессирование (появление новых очагов роста)

3. Опухоли щитовидной железы.

3.1. Этиология рака щитовидной железы в Республике Беларусь. Динамика показателей заболеваемости и смертности с 1986 г. Доказательства радиогенной природы опухолей щитовидной железы на территории Республики Беларусь.

Этиология рака щитовидной железы:

 К факторам, способствующим возникновению рака щитовидной железы, относят:

- ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);

- прием антитиреоидных препаратов, йодная недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза, которые усиливают пролиферативные процессы в щитовидной железе);

- генетические факторы (случаи семейного рака щитовидной железы).    

На территории Республики Беларусь встречаются две этиологические формы рака щитовидной железы – спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время Чернобыльской аварии. Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь. 

Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зо­бом щитовидной железе. Частота выявления рака при одиночных узлах состав­ляет 10-20 %. Поэтому больные с узловыми образованиями в щитовидной же­лезе относятся к группе повышенного риска

Динамика показателей заболеваемости – растет с 2 до 10,2 на 100 000 с 1986 по 2001 и смертности – практически неизменна – от 0,5 до 0,7 на 100 000 с 1986 г.

В структуре всех вновь выявленных злокачественных новообразований в РБ частота злокачественных новообразований щитовидной железы в 2011 г. составила 2,6% (среди мужчин – 0,9%, среди женщин – 4,3%).

       За 10 лет (2002-2011 гг.) отмечено увеличение интенсивных показателей первичной заболеваемости с 10,7 до 12,2 на 100 000 населения. Рост обусловлен в основном заболеваемостью женщин (показатель увеличился с 10,7 до 18,9 на 100 000 женского населения).                                                                                                                                        В 2011 году выявлено 1159 первичных больных, при этом 68,5% случаев были зарегистрированы на ранних стадиях заболевания, в том числе 89,3%  выявлены при профилактических осмотрах.

       Смертность при раке щитовидной железы в 2011 году составила 0,5  на 100 000 населения,  одногодичная летальность  - 2,2% .

       За последние 5 лет значительно увеличилось число лиц состоящих на диспансерном учете, составив в 2011 году 16470 человек, из которых 68,3% состоят на учете 5 и более лет.

Доказательства радиогенной природы опухолей щитовидной железы на территории Республики Беларусь:

1. Спонтанная заболеваемость до аварии:

• 0.5 : 1 000 000 детей

• 1.8-2.0 : 100 000 взрослых

2. Быстрый рост заболеваемости

3. Географический фактор: большинство заболевших детей проживало в Гомельской и Брестской областях

4. Особенности биологии опухолей

Особенности рака щитовидной железы в Беларуси:

а) существует две формы заболевания: спонтанная и радиогенная

б) высокие показатели заболеваемости у детей и подростков

в) доминирующий морфологический тип – дифференцированные карциномы

3.2. Морфологическая классификация новообразований щитовидной железы. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Происхождение, регионарное метастазирование, основные органы-мишени, методы лечения, прогноз.

Классификация узловых образований.

1. Часто встречающиеся узлы:

• Коллоидный узел

• Аденома

• Киста

• Карцинома

• Тиреоидит

• Ассиметричное увеличение железы

2. Редкие узловые образования:

• Лимфома щитовидной железы

• Увеличение или киста паращитовидной железы

• Абсцесс или инфекция (вкл. грибковую)

• Агенезия одной доли

• Гамартома

• Нейрофиброма

• Амилоидоз

• Метастазы рака в щитовидную железу

Опухолеподобные поражения:

1. Узловой зоб

2. Хронический тиреоидит

Классификация опухолей

1. Доброкачественные опухоли

• Аденома и аналогичные опухоли

• Фолликулярная

• Гиалинизированная трабекулярная опухоль

• Папиллярная

• Оксифильноклеточная

• Светлоклеточная

• Функционирующая (болезнь Пламмера)

2. Злокачественные опухоли

• Папиллярный рак (85%)

• Фолликулярный рак (9%)

• Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)

• Недифференцированный (анапластический) рак (2,5%)

• Плоскоклеточный (0,5%)

• Неэпителиальные опухоли

• Вторичные (метастатические) карциномы

• Лимфома

Папиллярный и фолликулярный рак

Папиллярный рак

Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного мета­стазирования. Отдаленные метастазы редки

Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи (паратрахеальные лимфатические узлы, лим­фатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные) , легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы.

Прогноз благоприятный.

Диагностика

         Диагноз рака щитовидной железы устанавливается на основании клинических проявлений, результатов УЗИ шеи и тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли под контролем УЗИ. 

       К числу обязательных методов исследования относят рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях, томографию шеи и средостения, ларингоскопию. 

       При необходимости производится эзофагоскопия, бронхоскопия, компьютерная (магнитно-резонансная) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы (кальцитонин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген). В случаях, когда пункционная биопсия оказывается нерезультативной трехкратно, а по результатам ультрасонографии шеи диагноз рака наиболее вероятен, может быть предпринято молекулярно-генетическое исследование пунктата для выявления специфических мутаций генов ВRAF и RET/PTC1. Методика выполняется при помощи полимеразной цепной реакции. 

       В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.