12.2. Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.

Диагностика РПЖ:

а) лабораторные данные: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, тромбоцитоз – следствие вторичного холангита при обтурационной желтухе), БАК (резкое повышение прямой фракции билирубина, незначительное повышение активности аминотрансфераз), копрограмма (отрицательные реакции на уробилин и стеркобилин, креато- и стеаторея) определение опухолевых маркеров: СА 19-9, РЭА (в том числе с целью скрининга и оценки послеоперационного рецидива).  наличие в моче желчных пигментов и уробилина, диастаза мочи;

б) выявление в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости раковых клеток

в) рентгенологическое исследование (разворот подковы 12-перстной кишки, деформация контуров 12-перстной кишки и пилоруса, дефект в нисходящем отделе 12-перстной кишки в форме «Е», сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого)

г) УЗИ органов брюшной полости (в том числе и эндоскопическое)

д) КТ, МРТ

е) РХПГ

ж) прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ

з) лапароскопия (для выявления обсеменения брюшины и сальника, метастазов в печени)

Лечение рака ПЖ:

1. хирургический метод

а) радикальные операции:

- стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатодуоденоэктомия)

- панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия)

- дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы

- расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция

б) паллиативные операции: наложение обходных билидигествных анастомозов и эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование)

2. лучевой метод (в основном используется в послеоперационном периоде, показан при наличии нерезектабельной опухоли поджелудочной железы на фоне ликвидированной обтурации внепеченочных путей).

3. химиотерапевтический метод – как самостоятельный метод не применяетсямонотерапия гемцитабином. Возможна полихимиотерапия с включением гемцитабина и цисплатина, а также фторурацила и цисплатина.

4. комбинированный метод (полихимиотерапия по схеме FAP: 5-фторурацил + адриамицин + цисплатин в сочетании с расщепленным курсом лучевой терапии).

Классификация опухолей печени:

Морфологическая классификация опухолей печени 

1. а. Эпителиальные доброкачественные опухоли: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

         b. Эпителиальные злокачественные опухоли: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома,    недифференцированный рак.

2.   Неэпителиальные опухоли: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома.

3. Различные другие типы опухолей: тератома, карциносаркома.

4. Неклассифицируемые опухоли.

5.   Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

6. Метастатические опухоли.

85% всех первичных злокачественных поражений печени – гепатоцеллюлярный рак.

Этиология гепатоцеллюлярного рака Основную роль в этиологии гепатоцеллюлярного рака играют хронические гепатотропные вирусные инфекции. 50-55%  ГЦР приходится на долю HBV-инфекции, а 25-30% – HCV-инфекции. Другими этиологическими факторами ГЦР  являются: гепатит С, D, алкогольный цирроз печени, афлотоксин, врожденный гемохроматоз, тирозинемия, дефицит альфа-1антитрипсина. Этиологическими факторами в канцерогенезе холангиоцеллюлярного рака или холангиокарциномы (ХК) являются: гельминтозы класса трематод (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли, гепатолитиаз (возвратный пиогенный холангиогепатит), ряд радионуклидов и химических канцерогенов (торий, радон, нитрозамины, диоксин, асбест).

К предраковым заболеваниям печени относится хронический гепатит

Наиболее частые локализации злокачественных новообразования при метастазах в печень – желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое. Реже метастазируют в печень опухоли пищевода, яичников, предстательной железы, почки, меланома кожи. Из путей метастазирования наиболее значимым является гематогенный путь при портальной эмболии опухолевых клеток в печень.

Пути метастазирования

1. Гематогенный (основной) путь: печень, легкие; реже – кости, надпочечники, почки.

2. Лимфогенный путь: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы.

3. Имплантационный путь: париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

Метастатические опухоли печени

Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют признаки опухолей из первичного источника. Наиболее частые локализации злокачественных новообразования при метастазах в печень – желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое. Реже метастазируют в печень опухоли пищевода, яичников, предстательной железы, почки, меланома кожи. Из путей метастазирования наиболее значимым является гематогенный путь при портальной эмболии опухолевых клеток в печень.

Первичный рак печени

Макроскопически первичный рак печени представлен 3 видами:

- массивная форма; имеет 2 варианта; при первом варианте опухоль представлена одним крупным узлом; при втором варианте – один крупный узел с метастазами по периферии;

-  узловая форма; в паренхиме одной или обеих долей несколько приблизительно одинаковых по размеру опухолевых узлов;

-  диффузная форма; встречается реже и представлена неравномерной опухолевой инфильтрацией или множественными мелкими опухолевыми узлами, напоминающими участки регенераторной гиперплазии; как правило, поражение обеих долей    

Клиническая картина рака печени:

1) боль в правом подреберье или эпигастральной области, постоянная, не зависит от приема пищи, со временем усиливается

2) нарастающая слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, кахексия,тошнота ,рвота,механ желтуха

3) гепатомегалия: увеличенная печень бугристая, выступает из-под края реберной дуги,

4) повышение температуры тела

5) малоинтенсивная желтуха (у 1/3 больных)

6) асцит (у ½ больных) и др признаки портальной гипертензии(спленомегалия, врв пищевода,кровотечения из них)

Некоторые опухоли печени вырабатывают гормоны и биологически активные вещества, которые влияют на метаболизм и проявляются определенными клиническими и лабораторными признаками:

- повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия), что сопровождается тошнотой, запорами, мышечной слабостью, заторможенностью; 

- падение уровня глюкозы крови (гипогликемия), что сопровождается слабостью и обмороками; 

- у мужчин: увеличение размеров грудных желез (гинекомастия) и/или уменьшение размера яичек; 

- повышение уровня эритроцитов крови (эритроцитоз), что сопровождается приливами и гиперемией лица; 

- повышение уровня холестерина крови;