2. Местнодеструирующие опухоли

ацинозно-клеточная опухоль

3. Злокачественные опухоли

эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома, аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль

злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме

неэпителиальные опухоли (саркома)

вторичные (метастатические) опухоли

Наиболее частыми морфологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез являются: мукоэпидермоидный рак, ациноклеточный рак, аденокистозный рак и неспецифическая аденокарцинома

Клиника: Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с одной стороны, одинаково часто расположены справа и слева. Двустороннее поражение наблюдается редко.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностными либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности, могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы по ходу выводного протока железы. 

Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко. Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате инфильтративного характера роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кости, распространяясь под основанием черепа, в ротовую полость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица.

Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. 

       Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого, иногда мягкого неба.

Диагностика:

• визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;

• пальпаторное обследование больших слюнных желез;

• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон;

• УЗИ шеи;

• орофарингоскопия;

• цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;

• рентгенография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

• компьютерная рентгенотомография и/или МРТ  области локализации опухоли;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Лечение

       Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. Основным видом оперативного вмешательства является паротидэктомия с/или без сохранения лицевого нерва. Шейная лимфодиссекция показана при наличии метастазов в лимфатических узлах. 

       Лучевая и химиотерапия применяются при комбинированном лечении опухолей промежуточной и высокой степени злокачественности и самостоятельно исключительно при лечении нерезектабильных опухолей.

       При доброкачественных опухолях слюнных желез показана резекция слюнной железы с опухолью.

Этиология рака губы, предраковые. Клиника. Метастазирование. Диагностика и лечение.

ЭТИОЛОГИЯ

- Курение ,инсоляция

- Чрезмерное употребление алкоголя        

- Длительное раздражение зубными протезами        

- Лейкоплакия        

- Эритроплакия        

- Вирус папилломы человека        

Предраковые : облигатный предрак :лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия, папилломы. Факультативный предрак : хейлит,хрон язвы,трещины и эрозивные формы плоского лишая.

Клиника : на красной кайме небольшое образование или участок уплатнения,выступающий над поверхностью.в центре формируется язва плотной консистенции,увеличиваестя в размерах,кровоточит. ощущение дискомфорта во время еды;

• незначительный болевой синдром;

• зуд больной губы;

• сильное слюноотделение.

• значительное увеличение размеров губы;

• в некоторых случаях отечность щеки на пораженной стороне;

• затруднение, а впоследствии и невозможность приема пищи;

• самопроизвольное вытекание слюны в результате нарушения подвижности губы;

• наличие неприятного запаха изо рта;

• изменение цвета слизистой оболочки ротовой полости (она становится синюшного оттенка);

• нарушение подвижности нижней челюсти;

• изменение тембра голоса, охриплость;

• постоянные болевые ощущения в горле в результате увеличения близлежащих лимфатических узлов.

Отличительной особенностью данной формы рака является локальное метастазирование и отсутствие отдаленных метастазов (точнее, они появляются в крайне редких случаях). При местном метастазировании поражаются нижняя челюсть, подбородок, а на последних стадиях – глубоко расположенные надключичные и шейные лимфатические узлы.,подбородочные, подчелюстные, в район яремной вены.

Диагностика: осмотр,пальцевое исследование губы,щечно-десневого кармана,слизистоц оболочки отростков челюсти.пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон. Рентгенологическое исследование ОГК, УЗИ губы,шеи, рентгнен нижней челюсти,мазки отпечатки для цитологии,пункция л/у шеи при их увеличении.

Лечение: Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы лечения. При этом предпочтительным методом лечения рака губы I-II стадии является лучевой. При распространенных резектабельных опухолях стандартное лечение включает хирургическое удаление опухоли и послеоперационную лучевую терапию.

Лучевое лечение.

Облучению подвергаются первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы (I-III уровень). При наличии метастазов облучаются все лимфатические узлы шеи пораженного коллектора и I-III уровень контрлатерального интактного коллектора.

        Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии являются опухоли Т3-Т4, наличие неудалимой резидуальной опухоли, периневральная/лимфатическая /сосудистая инвазия, шейная лимфодиссекция по поводу множественных метастазов или их экстракапсулярном распространении.

Хирургический метод. 

       При хирургическом удалении опухоли Т1-2 производится блоковая резекция губы с отступом от клинически определяемых краев новообразования на 1,5-2 см. При возможности интраоперационного гистологического контроля радикальности хирургического вмешательства отступ от краев опухоли может быть уменьшен (в удаляемый блок наряду с опухолью должно быть включено не менее 0,5 см неизмененных тканей, окружающих опухоль).         Образовавшийся дефект устраняется непосредственно после удаления опухоли с применением различных вариантов пластики местными тканями. При опухолях Т3–4 используются комбинированные операции с устранением послеоперационного дефекта лоскутами с осевым типом кровообращения. 

70.Клиника рака языка и слизистой полости рта. Метастазирование. Диагностика. Лечение.

- Длительно незаживающая язва  полости рта , языка имеющая тенденцию к увеличению 

- Боль , как правило имеющая нарастающий характер 

- Образования или пятна на слизистой оболочке рта, языке  белого или красного цвета. 

- Затруднение жевания, глотания, а также движений языка. 

- Затруднение движений нижней челюсти или боли при движениях ею. 

- Чувство онемения  

- Неприятный запах изо рта.

- Изменения голоса. 

- Пальпируемая опухоль на шее

Пути метастазирования.

Метастазирование почти всегда носит лимфогенный характер. Метастазами поражаются преимущественно регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы в отдаленные органы наблюдаются довольно редко.

Регионарными лимфоузлами для слизистой оболочки полости рта и языка считаются:

· подподбородочные

· поднижнечелюстные

· заглоточные

· верхние глубокие шейные

Наиболее постоянной и многочисленной группой первичных лимфатических узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов. В особенности часто наблюдается поражение этих регионарных лимфатических узлов у больных раком корня языка (до 70%).

Первый этап метастазирования.

· для рака переднего отдела полости рта и языка являются лимфоузлы:

а) поднижнечелюстные

б) подподбородочные

· для рака задних отделов полости рта и задней трети языка являются глубокие шейные лимфоузлы:

а) верхние

б) средние

в) окологлоточные

Второй этап метастазирования.

· метастазирование в шейные лимфоузлы

Третий этап метастазирования.

· метастазирование в надключичные лимфоузлы.

У больных раком языка и дна полости рта метастазирование наблюдается значительно раньше и часто имеет двусторонний или перекрестный характер, агрессивное течение.

Диагностические мероприятия:

• орофарингоскопия и ларингоскопия; 

• бимануальная пальпация губы, языка, щек, тканей дна полости рта, пальцевое исследование миндалин; 

• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатических узлах – УЗИ шеи);

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• ортопантомография нижней и верхней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

• компьютерная рентгенотомография головы и шеи (при невозможности установления распространенности опухоли другими методами исследования);

• компьютерная рентгенотомография-ангиография (выполняется при планировании хирургического вмешательства на шее у больных с подозрением на вовлечение в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов);

• морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (инцизионная биопсия); 

• цитологическая верификация опухоли (не исключает гистологической верификации) и регионарных лимфогенных метастазов;

• эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

 

 лечение. Хирургический метод.

       Применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные хирургические вмешательства. Небольшие опухоли удаляются через рот. При удалении распространенных опухолей выполняют моноблочные комбинированные резекции с интраоперационным контролем радикальности выполненного хирургического вмешательства. При локализации опухоли в задних отделах полости рта возможно удаление опухоли после рассечения нижней челюсти. При этом отдается предпочтение медиальной мандибулотомии. 

 Лучевое лечение.

       Результаты лучевого лечения больных с опухолями губы и слизистой оболочки полости рта I-II стадии в целом сопоставимы с хирургическим и комбинированным методом.

       Распространенные опухоли (Т3-Т4) лечат с использованием лучевой терапии в виде пред-и/или послеоперационного воздействия с целью создания более благоприятных условий для радикального хирургического вмешательства и уменьшения числа рецидивов. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится параллельно с лучевой терапией первичной опухоли или в рамках послеоперационной лучевой терапии. 

Химиолучевое лечение.

       Химиолучевое лечение используется в послеоперационном периоде при морфологическом подтверждении наличия опухоли в крае отсечения (если невозможна реоперация), а также наличии периневральной/лимфатической/сосудистой инвазии, после лимфодиссекции по поводу множественных регионарных метастазов (N2, N3). 

       Показанием к его применению в предоперационном периоде у больных с резектабельными опухолями являются местно-распространенные опухоли или несмещаемые метастазы, возможность радикального удаления которых вызывает сомнение.

71. клиника,диагностика и методы лечения рака гортани.

Клиника : в течение длительного времени пациенты отмечают сухость,першение ,ощущение инородного тела в глотке.при поражении надгортанника может рано появиться небольшая боль при глотании,поперхивание. При поражении надскладочного отдела в начале бессимптомно,по мере роста новообразования жалобы на неловкость,поперхивание,изменение тембра голоса, при прорастании в голосовую складку – охриплость, боли при глотании с иррадиацией в ухо. При раке голосовых складнок нарушение голосообразования, быстрая утомляемость голоса, осиплость,охриплость,афония, затруднение дыхания. При раке подскладочного отдела сухой ,постепенно усиливающийся приступообразный кашель,может быть затруднение дыхания

Диагноз заболевания ставится на основании данных анамнеза, прямого и непрямого осмотра гортани, биопсии, рентгенографии и томографии.

Лечение.

Основными методами лечения являются: лучевой, хирургический и комбинированный (лучевой + хирургический). При небольших опухолях (Т, 2) операция может ограничиваться частичной резек­цией гортани, а при больших выполняется ларингоэктомия.Лучевая или химиолучевая терапия (препараты платины, 5-фторурацила) обычно проводятся расщепленным курсом в 2 цикла с перерывом в 2 педели (35—38 Гр и 27—32 Гр соответственно). Фиксация голосовой щели является тяжелым прогностическим симптомом. В этом слу­чае хирургическому методу отдается предпочтение. Выживаемость при раке вестибулярного отдела ниже, чем при карциноме голосовой щели, и в основном определяется наличием метастазов в лим­фатических узлах. Лечение в этих случаях должно быть комбинированным.

Хирургические методы восстановления голоса после ларингэктомии сегодня находят все более широкое применение.

Заболеваемость раком шейки матки.

В РБ в последние 5 лет РШМ ежегодно выявляется у 800-1000 женщин(17 на 100.000), а умирает от него 300-390 человек.(6 на 100.000)Заболеваемость РШМ среди молодых женщин увеличилась за 40 лет в РБ приблизительно в 3 раза. По показателю заболеваемости в Беларуси данная патология вышла на 10-е место, а смертности — на 7-е.

Этиология: Они разделены на 2 большие группы: высокоонкогенные вирусы, вызывающие рак в многослойном плоском и цилиндрическом эпителиях (их известно уже 15 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 68, 73, 82, 26, 52, 53-й), и низкоонкогенные, наиболее часто приводящие к опухолевым и предраковым заболеваниям в много-слойном плоском эпителии. Детально изучены в настоящее время 14 типов: 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 61, 62, 70, 71, 74-й

Канцерогенез при наличии ВПЧ в эпителиальной ткани может начаться только при резком снижении иммунитета. Последнему способствуют следующие факторы: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, большое число беременностей, родов, абортов особенно в молодом возрасте, наличие инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис и др.), отказ от презервативов во время полового акта, генетическая предрасположенность, психоэмоциональный стресс, прием контрацептивов, содержащих большое количество эстрагенов, наличие фоновых заболеваний, иммунодефицитные состояния (СПИД) и курение. Последнее, действуя на местный иммунитет многослойного плоского эпителия шейки матки, приводит к увеличению в нем количества ВПЧ и повышает в 10 и более раз активность вируса.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.

ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика РШМ, как и всех злокачественных опухолей, состоит из первичной, вторичной и третичной, но имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что причиной развития карциномы служат высокоонкогенные штаммы ВПЧ, а сама опухоль доступна визуальному осмотру.

ВАКЦИНАЦИЯ

СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Под скринингом в онкологии понимают систему мероприятий вторичной профилактики, ко-торая направлена на диагностику предраковых и ранних стадий раковых заболеваний. Скрининг представлен 3 видами: оппортунистическим, селек-тивным и популяционным.

Оппортунистический скрининг — это обследование здоровых жен-щин, самостоятельно обращающихся к врачу.

Селективный скрининг — это организованное обследование женщин, входящих в группы риска, которых регулярно врач приглашает на прием согласно предусмотренному плану диспансеризации.

Популяционный скрининг — это также организованное обследование, но уже основной массы здоровых женщин (популяции.

В Беларуси популяционный скрининг в настоящее время находится только на этапе организации.. представители ВОЗрекомендовали начать популяционный скрининг с учетом их советов:

1. Создать базы реестров женского населения, участвующего в скри-нинге.

2. Проводить скрининг всем женщинам от 25 до 60 лет, лично при-глашая каждую один раз в 5 лет.

3. Окрашивать мазки с шейки матки для цитологических исследований по методу Папаниколау.

4. Для оценки цитологических данных использовать систему Бетесда (Мэрилендская система).

Для того чтобы в результате популяционного скрининга был достигнут эффект, необходимо его проводить в любой стране не менее 30 лет, что уже подтверждено в целом ряде государств: Швеции, Финляндии, Канаде, Китае, США.

Третичная профилактика требует очень больших материальных затрат от государства. Она представлена методами специального лечения злокаче-ственных опухолей. Этот вид профилактики при РШМ не отличается от третичной профилактики других раковых новообразований.

Хотелось бы подчеркнуть, что способствовать снижению заболевае-мости РШМ может и сама женщина в тех случаях, если она:

не будет рано начинать жить половой жизнью;

воздержится от беспорядочных половых связей;

откажется от курения;

будет использовать барьерные методы контрацепции (в первую очередь, презервативы).

Постоянное и правильное использование презервативов, по мнению ВОЗ, позволяет избежать инфицирования, так как имеет целый ряд пре-имуществ:

ускоряет исчезновение ВПЧ из половых путей у мужчин и женщин;

способствует регрессии изменений многослойного плоского эпителия;

снижает риск развития остроконечных кондилом;

уменьшает возможность иметь предраковые заболевания и РШМ;

предупреждает другие инфекции, передающиеся половым путем, в том числе хламидиоз и герпес половых органов (вызываемый преимуще-ственно вирусом простого герпеса 2-го типа), которые могут быть кофак-торами развития РШМ);

снижает риск заболеваний, связанных с ВПЧ, так как способно уменьшать количество вирусов, получаемых от полового партнера;

снижает вероятность повторного заражения ВПЧ.

73. классификация рака шейки матки. Метастазирование

РШМ чаще всего метастазирует лимфагенным путем. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы таза (обтураторные, внутренние, наружные и общие подвздошные). При гематогенном метастазировании опухолевые очаги появляются в легких, печени, костях (чаще всего поражается в позвоночнике 4-й поясничный позвонок). Имплантационное метастазирование наблюдается крайне редко.

В зависимости от локализации РШМ различают: экзофитную (расположена на экзоцерфиксе), эндофитную (расположена в эндоцервиксе) и смешанную (одновременно локализуется на шейке и в цервикальном канале) анатомические формы роста опухоли.

Из гистотипов РШМ наиболее часто встречается: плоскоклеточный (80%) и аденогенный (10%) раки. Группа прочих карцином составляет 10%. Среди последних наиболее значимыми являются светлоклеточный, эндометриоидный, нейроэндокринный и мелкоклеточный раки.

По степени дифференцировки РШМ делится на высокодифференцированный (G1), умереннодифференцированный (G2), низкодифференцированный (G3) и недифференцированный (G4). Два последних имеют наиболее злокачественное течение.

Кроме определения стадии имеется еще одна классификация РШМ, связанная с распространением опухолевого процесса, которая представлена ниже:

1. рак in situ – это раковый процесс в многослойном плоском эпителии без прорастания базальной мембраны (интраэпителиальный рак);

2. микроинвазивный рак – карцинома, которая прорастает базальную мембрану не более 5 мм и по протяженности имеет размер не более 7 мм;

3. инвазивный рак – опухоль любых размеров, локализованная на шейке матки и занимающая верхнюю 1/3 влагалища. 

4. местно-распрстраненный рак – карцинома, занимающая параметральную клетчатку с одной или с двух сторон, все влагалище до нижней трети и прорастающая слизистую прямой кишки или мочевого пузыря; 

5. метастатический рак – опухоль различных размеров с метастазами в органы и лимфатические узлы (парааортальные, медиастинальные, подмышечные, надключичные, паховые).

74.клиника рака шейки матки

При переходе РШМ на влагалище его слизистая становится плотной и иногда кровоточит при дотрагивании. Опухоль может поражать все влагалище, либо только некоторые его участки. Единичные метастатические образования чаще всего встречаются под уретрой. Опухоль локализуется подслизисто, имеет небольшие размеры, округлую форму, неподвижная, безболезненная, по цвету не отличается от цвета стенок влагалища.

Симптомы, характерные для РШМ, делятся на ранние и поздние. К ранним проявлениям карциномы относятся два симптома: обильные водянистые выделения из половых путей (лимфорея), возникающие в результате прорастания опухоли в лимфатические сосуды, и кровянистые выделения. Наиболее часто появляются контактные кровянистые выделения, связанные с половым актом или осмотром гинеколога. В репродуктивном возрасте могут возникнуть ациклические кровянистые выделения из половых путей, в постменопаузе – периодические или постоянные кровянистые выделения.

Поздними симптомами РШМ являются болевой синдром, отеки на ногах, нарушения со стороны актов мочеиспускания и дефекации, неприятный, характерный именно для этой опухоли, запах из влагалища и кровотечение. Боли при РШМ локализуются в нижних отделах живота и в поястнице, иррадиируют в ноги (чаще в левую).  Боли в пояснице бывают ночными, что позволяет отличить их от болей, связанных с остеохондрозом. Отеки на нижних конечностях встречаются чаще на одной, левой ноге, что связано с наличием большого опухолевого инфильтрата в левом параметрии. В случае развития некротического процесса в опухоли, возникает характерный неприятный запах из влагалища, который сразу появляется в помещении, куда входит пациентка. При распаде рака может возникать обильное кровотечение,. При пережатии мочеточников опухолью, расположенной в параметриях, возникает одно- или двусторонний гидроуретеронефроз, что клинически проявляется снижением количества выделяемой мочи, вплоть до анурии и повышением в сыворотке крови мочевины и креатинина. Опухоль может прорастать мочевой пузырь и прямую кишку с образованием везаковагинальной и ректовагинальной фистул, что клинически проявится в виде отхождения кала и мочи через влагалище. При РШМ IVB стадии обычно пальпируются увеличенные, плотные лимфатические узлы: левый надключичный, паховые и поясничные. При наличии множественных метастазов в печени появляется желтушность склер и кожных покровов. При опухолевых очагах в легких и плевре пациентки жалуются на одышку, кашель, повышение температуры тела, слабость.