- •Учебное методическое пособие для студентов 4 курса по программе внутренняя медицина
- •Днепропетровск
- •Тема 1: сахарный диабет, классификация, етіологія, патогенез, клиника, диагностика
- •Короткое содержание темы
- •Классификация манифестного (явного) сахарного диабета (а. С. Ефимов, 1983, 1998)
- •Типы сахарного диабета (характер хода)
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз 1999г)
- •Гестационный сахарный диабет
- •Степени тяжести сахарного диабета
- •Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемии (воз, 1999)
- •Тема 2. Сахарный диабет тип 1 і 2, современные методы терапии
- •Короткое содержание темы
- •Некоторые фармакокинетические параметры препаратов инсулина
- •Пероральные сахароснижающие средства
- •Сахароснижающих средств
- •Рациональные комбинации пероральных сахароснижающих средств
- •Классификация нейроциркуляторной дистонии ( по в. И. Маколкину, 1985, 1995)
- •Дополнительные признаки нейроциркуляторной дистонии:
- •1. Обязательный минимум лабораторных исследований
- •2. Обязательный минимум инструментальных обследований
- •3. Обязательные консультации больного другими специалистами:
- •2) При кардиалгиях назначают:
- •3) При астеническом синдроме:
- •III. Немедикаментозная терапия.
- •Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2003)
- •Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2007)
- •Классификация атеросклероза
- •V. Морфологические стадии
- •Классификация атеросклероза (мкб - 10)
- •Диетические рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза:
- •Короткое содержание темы дыхательная недостаточность (дн):
- •Классификация дн
- •Клиническая картина дн
- •Балльная оценка степени одышки за шкалой mrс ds (Medical Research Council Dyspnea Scale)
- •Шкала score [Symptoms (dyspnea) Chronic Obstruction Resting nutrition Endurance]
- •Лечение дн
- •4. Снижение нагрузки на аппарат дыхания
- •Хроническое легочное сердце
- •Лечение хлс Лечение основной патологии. Терапия, направленная на снижение давления в мкк.
- •Улучшение функции бронхиального дерева
- •Влияние на реологические свойства крови
- •Лечение кортикостероидами
- •Хирургическое лечение хлс
- •Легочная эмфизема
- •Тема: Инфекционные деструкции легких. Эмпиема плевры. Бронхоэктатическая болезнь.
- •Краткое содержание темы
- •Гнилостным (вызывается анаеробними бактериями);
- •Задача:
- •Источника информации:
- •Тема: Плевриты. Плевральные выпоты.
- •Краткое содержание темы
- •Задача:
- •Источники информации
- •I. Определение
- •II. 4 Категории больных негоспитальной пневмонией.
- •Лечение негоспитальной пневмонии
- •Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора. Антибактериальная терапия больных на нп в условиях стационара
- •Лечение внутрибольничных пневмоний
- •Тесты исходного контроля
- •2. Больного k., 45 г., который лечился в неврологическом отделении, на 5-й день
- •Тема: хронический холецистит, холангит, желчекаменная болезнь, дискинезія желчевыводящих путей: диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лечебная тактика
- •Краткое содержание темы
- •Диагностика
- •Дуоденальное зондирование с определением
- •Задачи:
- •Источники информации
- •Тема. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностические критерии, лечения.
- •Краткое содержание темы
- •Классификация язвенной болезни
- •Осложнения язвенной болезни
- •Принципы лечения язвенной болезни
- •Медикаментозное лечение: а. Базисные препараты
- •Вспомогательные средства
- •Методика выполнения практической работы
- •Исходный уровень знаний и умений
- •Источники информации
- •Тесты входного контроля
- •Тесты выходного контроля
Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора. Антибактериальная терапия больных на нп в условиях стационара
Группа больных |
Возможный возбудитель |
Антибиотик первого ряда |
Антибиотик второго ряда |
|
Препарат выбора |
Альтернативный препарат |
|||
III группа (госпитализированные в терапевтическое отделение с нетяжелым течением НП) |
S. pneumoniae, H. influenzae, атипичные возбудители, грамнотрицательные энтеробактерии |
Парентеральное применение (в/м, в/в): аминопенициллина, преимущественно защищенный + макролид (per os) или цефалоспорин ІІ-ІІІ поколения + макролид (per os) |
Внутривенное применение: фторхинолон ІІІ-IV поколения |
Внутривенное применение: фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем |
IV группа (госпитализированные во ОРИТ с тяжелым течением НП) |
S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, S. aureus, М. рneumoniae, грамнотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas spp., полимикробные ассоциации |
Внутривенное применение: защищенный аминопенициллин + макролид или цефалоспорин III поколения + макролид. |
Внутривенное применение: фторхинолон III–IV поколения + -лактам |
Внутривенное применение: карбапенем + фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем + макролид |
При подозрении на P. aeruginosa внутривенное применение: цефалоспорин III–IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки + аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин)
|
Внутривенное применение: цефалоспорин III–IV поколение, активный в отношении синегнойной палочки, + аминогликозид + макролид |
Внутривенное применение: меропенем + аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин) |
Эффективность эмпирической терапии оценивают через 72 часа после начала лечения. Основными критериями являются: тенденция к нормализации температуры тела, уменьшение признаков интоксикационного синдрома.
При отсутствии положительных изменений назначаются антибиотики согласно результатам микробиологического исследования или рекомендуются препараты альтернативного (второго) ряда: цефалоспорины IV поколения, монобактамы, карбопенемы или фторхинолоны.
Критерием классификации внутрибольничной пневмонии является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития.
Согласно этой классификации выделяют такие виды ГП:
- ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловленная возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночувствительный S. aureus(далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Чаще всего эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз;
- поздняя ГП - развивается не раньше 6 дня госпитализации и вызванная собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метицилинорезистентний S. aureus(далее - MRSA). Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом.
Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенности ведения реанимационных больных выделяют в особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, которая возникла через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерное появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев ГП относят:
- появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких
- два из приведенных ниже признаков:
1) температура тела выше > 38,3° C;
2) бронхиальная гиперсекреция;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракция кислорода в воздухе, который выдыхается, %) меньше 240;
4) кашель, тахипное, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 109/л или больше 12,0 х 109/л, паличкоядерный сдвиг более 10 %;
6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х 100).
Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.
Важнейшим фактором повышения выживания больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.
Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных на ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов.
У больных"ранней" ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем.
У больных"ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA). Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный β-лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).
Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже на протяжении первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae.