V. Краткое содержание темы. Юношеский гипоталамический синдром (югс)

Гипоталамический синдром пубертатного периода впервые был описан С.Л.Симпсоном в 1951г. под названием «адипозогенизм». В современной литературе встречается множество синонимов данной патологии: пубертатно-юношеский диспитуитаризм, юношеский кушингоид, ожирение с розовыми стриями, юношеский гипоталамический синдром и др.

Юношеский гипоталамический синдром – заболевание лиц подросткового и юношеского возраста, клинико-патогенетической основой которого является поражение промежуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно эндокринная дисфункция (И.В. Терещенко, 1991).

Этиология и патогенез

ЮГС является самой распространенной формой эндокринно-обменной патологии у подростков. Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 10 до 18 лет; средний возраст больных 15-17 лет. Общепризнано, что мальчики болеют чаще, чем девочки. Однако, Э.П. Квицаридзе с соавторами в 1980 г. отметили большую распространенность ЮГС среди девочек.

Факторами риска ЮГС являются: патология беременности, перинатальная энцефалопатия, ЧМТ в детском возрасте, нейроинфекции, хронические инфекции носоглотки и верхних дыхательных путей, стрессы в детском и подростковом возрасте, ранняя половая жизнь, беременность и аборты у несовершеннолетних, наркомания, алкоголизм и др.

Патогенез: под воздействием факторов риска происходит повреждение диэнцефальной области головного мозга, развивается повышение активности ЦНС с нарушением продукции нейропептидов головного мозга и аденогипофизотропных гормонов (КРГ, соматокрина, люлиберина), под влиянием которых формируется гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в виде функционального базофилизма и гиперкортицизма. Развивается дисфункция аденогипофиза с нарушением секреции тропных гормонов, преимущественно АКТГ, СТГ и лютеинизирующего гормона. Под влиянием АКТГ в сетчатой и пучковой зоне повышается продукция глюкокортикоидов и андрогенов, соматотропная гиперфункция аденогипофиза сопровождается ускорением роста и физического развития. При ЮГС нарушается функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, особенно аркуатного ядра, обеспечивающего регуляцию гонадотропной активности и являющегося составным элементом центра насыщения. Такая дисфункция приводит к раннему половому созреванию у девочек, нарушению полового созревания у мальчиков. Снижение активности центра насыщения способствует увеличению веса. Нарушение синтеза дофамина приводит к усиленной секреции пролактина, поэтому у девочек с ЮГС может формироваться гипермастия, мастопатия, для мальчиков характерна гинекомастия, чаще ложная вследствие гиноидного ожирения.

Таким образом, гормональные нарушения при ЮГС проявляются гиперсекрецией АКТГ, глюкокортикостероидов, СТГ, пролактина и инсулина, что приводит к нарастанию жировой и белковой массы, повышению АД, различным метаболическим нарушениям.

Классификация ЮГС.

Наиболее распространена классификация ЮГС И.В. Каюшевой.

1.1.По этиологии

1.1.1. Первичный ЮГС, развившийся вследствие черепно-мозговых травм, нейроинфекции.

1.1.2.Вторичный ЮГС, возникший вследствие конституционально-экзогенного ожирения.

1.1.3. Смешанной этиологии

1.2.По клиническому варианту:

1.2.1.С преобладание ожирения;

1.2.2.С преобладанием гиперкортицизма;

1.2.3.С преобладанием нейроциркуляторных расстройств;

1.2.4.С преобладанием герминативных нарушений;

• с задержкой полового развития;

• с ускорением полового созревания;

1.2.5.смешанный вариант.

1.3.По степени тяжести процесса (см табл.1): легкая, средняя, тяжелая.

1.4.По течению процесса: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее (фаза обострения, фаза ремиссии).

1.5.Осложнения: поликистозная дегенерация яичников, миокардиодистрофия, гинекомастия, артериальная гипертензия, синдром внутричерепной гипертензии.

Клинические проявления.

Для больных, страдающих ЮГС, характерными жалобами являются: постоянные или часто возникающие головные боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, головокружением; плохая память, плохая успеваемость в школе; эмоциональная лабильность, избыточная масса тела, иногда неутолимый голод, особенно во второй половине дня (как результат гиперинсулинизма), появление на коже живота, плеч, бедер, ягодиц стрий розового, бледно-синюшного цвета; возможно наличие жажды, полиурии при развитии нарушения толерантности к углеводам, частые респираторно-вирусные инфекции как проявление иммуносупрессии, повышение артериального давления, иногда боли в области сердца, одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам; гинекомастия (ложная, редко истинная), нарушение менструального цикла и др. Одна из особенностей данного синдрома - усиление роста в возрасте 11-13 лет. В этот период больные, особенно юноши, обгоняют в росте сверстников.

Ожирение бывает равномерным, с отложением жира на пояснице, в области лобка, ягодиц, молочных желез и плечевого пояса, вследствие чего шея выглядит короткой и толстой, плечи приподняты, лицо округлое с патологическим румянцем.

Нарушается трофика кожи. Цвет ее мраморно-цианотичный, кожа тонкая, холодная на ощупь, особенно в области ягодиц и бедер. Часто имеются розоватые, красноватые или реже багрово-цианотичные полосы растяжения (стрии) в области живота, молочных желез, плеч, ягодиц, грудной клетки. Нередко выявляется фолликулярный гиперкератоз наружных поверхностей плеча, гиперпигментация в области локтевого сустава, шейных складок и в местах трения одежды (область поясницы и др.)

При гипоталамическом синдроме пубертатного периода у девушек чаще наблюдается преждевременное формирование вторичных половых признаков. У мальчиков лицо женоподобное, рост волос на лице начинается поздно и остается скудным даже после периода полового созревания. Часто выявляется гинекомастия. Однако рост волос в подмышечных впадинах и на лобке происходит как у здоровых юношей. Размеры яичек, мошонки и полового члена соответствует возрасту и к 15 годам достигает полного развития. Иногда отмечается задержка полового созревания у юношей.

Отмечается лабильность артериального давления, транзиторная гипертензия, иногда стойкое повышение артериального давления.

У большинства больных выявляются нервно-психические нарушения: раздражительность, плаксивость, повышенная утомляемость, головные боли, подавленное настроение, депрессивные состояния. Иногда больные отказываются от посещения школы, предпочитают проводить время в одиночестве.

Лабораторно-инструментальное обследование больных с ЮГС: в общем анализе крови может выявляться эритроцитоз, увеличение уровня гемоглобина; нарушение толерантности к глюкозе при проведении стандартного теста толерантности к углеводам, гиперлипидемия с увеличением коэффициента атерогенности, увеличение уровня АКТГ и кортизола, увеличение концентрации ренина, альдостерона, пролактина гиперэстрогенемия, при рентгенографии черепа – признаки внутричерепной гипертензии – выражен рисунок пальцевых вдавлений, расширение и подчеркнутость каналов вен диплое, гиперостозы и кальциноз твердой оболочки мозга.

Дифференциальная диагностика ЮГС и болезни Иценко-Кушинга.

Существует значительное клиническое сходство болезни Иценко-Кушинга и ЮГС (головная боль, ожирение, артериальная гипертензия, стрии, нарушение менструальной функции, повышенное содержание в крови АКТГ, увеличенная экскреция с мочой 17-КС, 17-ОКС и др.).

Дифференциальная диагностика ЮГС и болезни Иценко-Кушинга представлена в таблице 2.

Большую помощь в диагностике оказывают функциональные пробы. Для дифференциальной диагностики патологического (БИК, СИК) и функционального гиперкортицизма (ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм и т. д.) проводится малая проба с дексаметазоном (тест Лиддла). Классический малый тест Лиддла: дексаметазон назначают больному по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 2 дней (всего 4 мг) с определением уровня свободного кортизола в суточной моче до и на 2-ой день приема препарата. У здоровых лиц и у пациентов с функциональным гиперкортицизмом уровень кортизола в плазме крови или свободного кортизола в суточной моче снижается на 50% и более от исходного уровня. У больных с болезнью Иценко-Кушинга и сходных симптомокомплексах (синдром Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированный синдром) снижение отсутствует.

Лечение ЮГС.

Цель терапии – нормализация функции гипоталамо-гипофизарной системы, коррекция гормонально-обменных, вегетативных и гемодинамических нарушении.

Основной метод лечения – редукционная диета, направленная на снижение мессы тела, нормализацию углеводного и липидного обмена. Цель диетотерапии – создание отрицательного энергетического баланса, диета должна быть субкалорийной с ограничением употребления легкоусваиваемых углеводов, животных жиров (стол №8б). Следует ограничить прием поваренной соли, увеличить прием растительных волокон.

Для снижения массы тела необходимы адекватные физические нагрузки, желательно аэробные (ходьба, катание на лыжах, коньках, туризм).

Медикаментозная терапия:

Применяют препараты, улучшающие метаболические процессы в головном мозге: ноотропил (пирацетам) по 400 мг 3 раза в день, глютаминовая кислота по 500 мг 3 раза в день, кавинтон (вимпоцетин) по 5 мг 3 раза в день, церебролизин 1 мл в/м 10 -15 инъекций и др.

Для устранения внутричерепной гипертензии назначают диакарб по 250 мг утром через день в течение 1 месяца.

Для нормализации функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы рекомендовано применение дифенина по 100мг 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Препарат нормализует нейромедиаторный обмен, синтез дофамина, снижает выработку КРГ и АКТГ.

При гиперпролактинемии показано назначение парлодела по 2,5 мг 2 раза в день на 2-3 месяца или абергина по 4 мг 1-2 раза в день под контролем уровня пролактина в крови.

Для коррекции АГ на первом этапе используется низкокалорийная диета и ограничение употребления соли, при отсутствии эффекта целесообразно назначение ингибиторов АПФ в сочетании с малыми дозами диуретиков (диакарб, верошпирон).