Основные факторы, влияющие на секрецию гр

( экзогенные и эндогенные)

Угнетают секрецию ГР	Стимулируют секрецию ГР
- прием пищи (свободные жирные кислоты и глюкоза) - ожирение - старение - большие дозы ГК - гипотиреоз - антагонисты опиатных рецепторов - соматостатины - ИРФ-I (инсулиноподобный фактор роста) - b-адренергические агонисты	- голодание и потеря веса - физическая нагрузка -пубертат - тестостерон, эстрадиол - гипотиреоз - опиаты - ГРРГ (соматолиберин) - сон (особенно стадии 3и 4) - a2-агонисты (клонидин) - антагонисты b-рецепторов (пропанолол) - L-ДОПА (агонисты допамина) - аргинин или другие аминокислоты. - ацетилхолин: аципимокс

Классификация задержки роста у детей и подростков.

( Касаткина Э.П. «Задержка роста у детей» 1993г.)

1. Эндокринно-зависимые варианты

   1. Соматотропная недостаточность

      1. Пангипопитуаризм

      2. Идеопатический вариант

      3. Органический вариант

      4. Изолированный дефицит ГР

         1. выраженный дефицит

         2. частичный дефицит

         3. селективный дефицит (нейросекреторная дисфункция наблюдается у большинства детей с семейной низкорослостью)

         4. психосоциальный нанизм

         5. Синдром Ларона

   2. Дефицит тиреоидных гормонов

      1. Классический вариант гипотиреоза

      2. Легкий вариант гипотиреоза (доминирует клиника задержки роста)

   3. Нарушение уровня половых гормонов

      1. Гипогонадизм

      2. Задержка полового развития

      3. Преждевременное половое развитие (в анамнезе)

   4. Избыток глюкокортикоидов

2. Эндокринно-независимые варианты

   1. Соматогенно обусловленные врожденные и приобретенные хронические заболевания, сопровождающиеся:

      1. гипоксией

      2. анемией

      3. нарушением питания и процессов всасывания

      4. нарушением функции почек

      5. нарушением функции печени

   2. Патология костной системы (ахондроплазия)

   3. Генетические и хромосомные заболевания

      1. Примордиальный нанизм

      2. Синдром Шерешевского-Тернера

3. Конституционные особенности физического развития

   1. Синдром позднего пубертата

   2. Семейная низкорослость.

Клинические особенности различных форм задержки физического развития.

Эндокринно-зависимые варианты:

Соматотропная недостаточность (или церебрально гипофизарный нанизм) у детей характеризуется наиболее выраженной задержкой роста. Частота этого варианта нанизма составляет от 1:10 000 до 1:15 000. Дефицит ГР может быть результатом повреждения гипоталамических или гипофизарных структур, нарушением периферической чувствительности к действию гормона в результате патологии рецепторов, а также синтеза биологически неактивного ГР. ( Касаткина Э. П. "Задержка роста у детей" 1993 г.)

Различают идиопатический и органический вариант заболевания.

При идиопатическом варианте пангипопитуитаризма признаков органического повреждения центральной нервной системы нет, патологический процесс, как правило, формируется на уровне гипоталамических структур. У мальчиков заболевание встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек. Клиническая картина заболевания обусловлена дефицитом тропных гормонов и, следовательно, нарушением функции эндокринных желез. Доминируют проявления дефицита ГР, т.е. имеет место выраженная пропорциональная задержка роста. При отсутствии лечения рост таких больных не превышает 120 см у женщин и 130 см у мужчин.

При рождении и в течение первого месяца жизни дети с соматотропной недостаточностью не отличаются от здоровых детей. Задержка роста становится заметной на 2-м году жизни. Постепенно темпы роста ухудшаются и после 4-х лет жизни дети прибавляют в год не более 2-3-х см. «Костный возраст» отстает от хронологического более чем на 2 года.

Помимо задержки роста, у детей с дефицитом ГР имеет место склонность к гипогликемическим состояниям. Гипогликемия может быть первым признаком заболевания и нередко выявляется уже в период новорожденности.

Дефицит ТТГ у больных с пангипопитуитаризмом является причиной вторичного врожденного гипотиреоза, что определяет целый комплекс характерных симптомов: психическая вялость, брадикардия, сухость кожных покровов, гипотония, запоры, позднее появление и поздняя смена зубов. Интеллект страдает в меньшей степени, чем при первичном врожденном гипотиреозе, т.к. щитовидная железа при вторичном гипотиреозе не повреждена и функционирует нормально. Дефицит гонадотропных гормонов (ТТГ) является причиной развития гипогонадизма. У мальчиков это проявляется в виде крипторхизма и микрофалоса. В дальнейшем наблюдается отсутствие вторичных половых признаков, отсутствие пубертатного скачка в росте, зоны роста остаются открытыми. Третичный глюкокортицизм может проявиться в ответ на стрессовую ситуацию.

У взрослых пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью, помимо задержки роста может быть абдоминальное ожирение, снижение мышечной массы тела, остеопороз, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз, низкий уровень физической и интеллектуальной активности.

При органическом варианте происходит повреждение гипоталамо-

гипофизарной системы вследствие врожденных дефектов (аплазия или гипоплазия гипофиза, синдром пустого турецкого седла и т.п.) или деструктивных повреждений, из которых чаще всего выявляется краниофарингеома. Кроме задержки роста, у таких больных выражена очаговая неврологическая симптоматика, имеются признаки повышенного внутричерепного давления, ограничения полей зрения. При прогрессировании процесса и выпадения функции других тропных гормонов появляются симптомы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма (Жукова Л. А., Ибрагимова Н.Ш., и др. "Методические рекоменда­ции по задержке роста у детей" 1996 г.)

При изолированном дефиците ГР течение заболевания наиболее благоприятно, т.к. секреция других тропных гормонов не нарушена. Рост взрослых больных составляет у женщин 125 см, у мужчин 145 см. Гипотиреоза нет. Половое созревание наступает обычно на 2-4 года позже. Больные, как правило, фертильны, «костный» возраст отстает от хронологического. По окончании пубертатного периода зоны роста у больных закрываются.

В настоящее время известно три варианта изолированного дефицита ГР.

1. Частичный дефицит ГР встречается в 10% больных с изолированным дефицитом ГР. Для этого варианта характерно неполное выпадение секреции ГР и более легкое течение заболевания.

2. Селективный вариант заболевания характеризуется нарушением регуляции синтеза ГР из-за нейросекреторной дисфункции. При этом нарушена спонтанная секреция ГР. Чаще встречается у детей семейной низкорослостью.

З. Психосоциальный нанизм - может быть у детей из неблагополучных семей. У них развивается выраженная задержка роста «костного возраста», психического развития, доказано наличие дефицита ГР. При изменении условий жизни детей уровень ГР восстанавливается самостоятельно, дети начинают расти, однако сохраняется отставание интеллектуального развития на всю жизнь.

Синдром Ларона обусловлен нарушением чувствительности рецепторов периферических тканей к ГР. Клиническая картина похожа на таковую при изолированном дефиците ГР. Рост взрослых не более 130 см. Уровень ГР (ба-зальный и стимулированный, выше нормы может быть от 50 до 100 мг/мл). Отсутствие эффекта объясняют снижением уровня соматомединов, синтез кото­рых не повышается при введении экзогенного ГР. Кроме дефицита ГР, при синдроме Ларона, может быть дефицит тиреоидных и половых гормонов.

При гипотиреозе, подростковом гипогонадизме, сахарном диабете (синдром Мориака), болезни Иценко-Кущиига так же может быть задержка роста и отставание костного возраста от паспортного. Диагностика этих форм не представляет трудностей, так как на первый план выступают синдромы основного заболевания.

Эндокринно-независимые варианты задержки роста

У большинства детей задержка роста обусловлена неэндокринными факторами (врожденными и приобретенными): тяжелые хронические соматические заболевания, которые сопровождаются тяжелой гипоксией (врожденные пороки сердца, анемия, заболевания легких), нарушением всасывания (целиакия, муковисцидоз), тяжелые метаболические нарушения (гликогенозы, хронические заболевания печени и почек), а так же патология костной системы (хондродистрофия). При этих вариантах нанизма «костный» возраст соответствует хронологическому, нарушения функции эндокринных желез отсутствуют, на первый план выступают синдромы основного заболевания.

Примордиальный нанизм (внутриматочный, первичный). Нарушение процессов роста начинается во внутриутробном периоде. Доношенные новоро­жденные имеют недостаточную длину и массу тела (с 2000г). На всех этапах жизни дети с примордиальным нанизмом отстают от своих сверстников в росте, однако «костный» возраст соответствует хронологическому, пубертат наступа­ет в обычные сроки. Уровень гормона роста в норме.

Синдром Шерешевского-Тернера: классический вариант (при кариотипе 45X0) рост больных не превышает 142-145 см; при мозаицизме (45ХО/46ХХ) рост может быть несколько выше. Характерным признаком является задержка роста. При рождении рост и вес в норме. Отставание темпов роста начинается с 2-3 лет и составляет 2-3 см в год. «Костный» возраст до 11-12 лет соответствует хронологическому, а затем начинается его отставание из-за выраженного гипогонадизма. При классическом варианте вторичные половые признаки отсутствуют, при мозаицизме - могут быть выражены в разной степени. Среди дево­чек, обратившихся по поводу задержки роста и полового созревания, синдром Шершевского-Тернера диагностируется в 20-30 % случаев.

Конституциональная задержка роста

Синдром позднего пубертата - носит наследственный характер. Чаше родители и/или ближайшие родственники имеют те же особенности развития. Дети рождаются с нормальным ростом и весом, затем темп роста снижается, что становится более отчетливым в 3-4-х летнем возрасте. С 5-6 лет темп роста восстанавливается и составляет 5-6 см в год, однако, из-за исходно низкого роста, дети остаются низкорослыми. «Костный» возраст таких детей отстает от хронологического в среднем на 2 года, пубертат запаздывает на 2-4 года. Этот вариант задержки роста имеет благоприятный прогноз в отношении продолже­ния роста у этих больных во взрослой жизни. В большинстве случаев такие де­ти не нуждаются в медикаментозном лечении. Наоборот, лечение может ускорить наступление пубертата и закрытие зон роста. Это приводит к преждевре­менной остановке роста и низкорослости у взрослых.

Семейная низкорослость

Для постановки диагноза семейная низкорослость требуется тщательный сбор генеалогического анамнеза. Среди родственников таких пациентов всегда имеются низкорослые. Дети рождаются с нормальными показателями роста и массы тела, но после 3-4-х лет темпы роста составляют не более 2-4 см в год. Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соот­ветствует или лишь незначительно отстает от хронологического. Пубертат наступает в обычные сроки. При установлении диагноза требуется исследование у пациента уровня соматотропного гормона. При выявлении сниженного уровня ГР ставится вопрос о целесообразности и характере заместительной терапии.

Диагностика различных форм задержки физического развития.

Для диагностики данной патологии необходим очень тщательный сбор анамнеза , изучение темпов роста ребенка, сравнение индивидуальных показателей линейного роста с возрастными нормами, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Исследование секреции уровня гормона роста проводится в ночное время в 23-24 часа, отсутствие подъема ночной секреции ГР является отрицательным критерием дальнейшего самостоятельного роста. При ночной секреции ГР, не превышающей 15 нг/мл, следует говорить об относительной недостаточности гормона роста, что более благоприятно в отношении роста. Для дифдиагностики различных форм задержки физического развития рекомендуется проведение ГР-стимулирующих проб.

ГР-стимулирующие пробы:

1. Однократно измерение базального уровня ГР в крови не имеет диагностического значения.

2. Диагностический уровень пика ГР в крови состоявляет менее 10 нг/мл; тотальный дефицит ГР; до 7 нг/мл. парциальный дефицит: 7-10 нг/мл.

3. Для провокационных проб используется клофелин, инсулин , 1.-ДОПА, аргинин. В качестве первой пробы используется клофелин. Точки забора проб крови: клофелин. 1-ДОПА: 0. 30. 60. 90. 120. минут; инсулин, аргинин: 0. 15. 30. 45. 60. 90. 120. минут. Все модифицированные тесты (2-3 точки) не являются достоверными.

4. У детей младшего возраста (до 5 лет) следует избегать пробы с инсулином, при необходимости ее проведения доза инсулина составляет 0.05-0.07 ЕД/кг. Проба с инсулином противопоказана при выраженной гипогликемии (базальный уровень сахара крови <3 ммоль/л ), эпилепсии, и/или лечении ее в анамнезе, текущей терапии противоэпилептическими препаратами , патологии сердца.

5. При выявлении на первой пробе пика выброса ГР >10 нг/мл вторая проба не проводится, диагноз дефицита ГР исключается.

6. Тесты на стимуляцию ГР проводятся в стационаре, после ночного голодания, по стандартному протоколу, обученным персоналом, в присутствии врача.

Один ГР-стимулирующий тест является достаточным при:

1. Сочетании значительного дефицита роста (<-3SDS) и низкого уровня ИРФ-1 в крови;

2. Множественном дефиците гормонов аденогипофиза (МДГА);

3. Патологии центральной нервной системы по данным МРТ: триада (гипоплазия аденогипофиза/эктопия нейрогипофиза/аплазия гипофизарной ножки).

ГР-стимулирующий тест можно отложить при:

В возрасте ребенка младше 3 лет с гипогликемиями и симптоматикой МДГА

Базальные уровни гормонов в крови:

Низкие уровни ИРФ-1 и ИРФСБ-3 (<-2 SDS для хронологического возраста и пола), в совокупности с ГР-стимулирующими тестами, подтверждают дефицит ГР, при исключении других причин низких значений данных показателей. Нормальные значения ИРФ-1 и ИРФСБ-3 не исключают наличие соматотропной недостаточности.

При диагностике ЗФР проводится оценка состояния и функции щитовидной железы (Т4св., ТТГ, УЗИ ЩЖ) и гонад (ЛГ, ФСГ, прогестерон).

Диагностика недостаточности ГР