Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Патогенез ДН складывается из метаболических нарушений: гипергликемия, гиперлипидемия. Гипергликемия обладает прямой глюкозотоксичностью, особенно в инсулиннезависимых тканях, к которым принадлежит эндотелий. Гипергликемия вызывает неферментное гликозилирование белков. Гиперлипидемия приводит к повреждению эндотелиальных клеток клубочков и отложению липидов в мезангии, а кроме того, индуцирует развитие гломерулосклероза и атеросклероза.

Гемодинамические нарушения, связанные с гипергликемией приводят к нарушениям внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация и гиперперфузия почек). Нарушения гемостаза приводят к нарушению функции базальной мембраны клубочков и эндотелиальных клеток.

Стадии ДН	Основные характеристики	Время появления от начала диабета
I - стадия микроальбуминурии (начинающейся ДН)	Микроальбуминурия от 30 до 300 мг/сут. Нормальная или умеренно повышенная СКФ.	> 5 лет
II - стадия протеинурии (выраженной ДН)	Клинические стадии протеинурии. Артериальная гипертензия. Снижение СКФ Склероз 50-75 % клубочков	10-15 лет от начала диабета
III - стадия уремии	Снижение СКФ < 10 мл/мин Тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз.	> 15-20 лет от начала диабета

Таблица 3.

Классификация стадий развития диабетической нефропатии

Примечание: СКФ-скорость клубочковой фильтрации ПК -почечный кровоток

Диагностика

Наиболее ранним доклиническим критерием развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия (МАУ), то есть экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения.

В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что экви­валентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг\сутки. Появление у больного СД постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии выраженной ДН.

Другим ранним маркером ДН является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 140 мл/мин и в настоящее время считается основной причиной развития прогрессирования ДН.

Лабораторным критерием, характеризующим развитие выраженной стадии ДН, является протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание азотемии (мочевина и креатинин в сыворотке крови), повышение АД. У 30 % больных развивается нефротический синдром— массивная протеинурия, отеки и т.д.

План обследования состояния мочевыделительной системы:

• общий анализ мочи и по Нечипоренко;

• при длительности диабета больше года — анализ мочи на МАУ, определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка;

• оценка концентрационной способности почек по пробе Зимницкого с глюкозурическим профилем, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек с оценкой размеров и положения почек;

• анализ протеинограммы, показателей азотовыделительной функ­ции, уровня электролитов.

	Альбуминурия		Концентрация альбумина в моче, мг/л	Соотношение альбумина/креатинин мочи, мг/ммоль
	В утренней порции, мкг/мин	За сутки, мг
Нормоальбу-минурия	<20	<30	<20	<2,5 (муж.) <3,5(жен.)
Микроальбу-минурия	20-200	30-300	20-200	25-25,0 (муж.) 3,5-25,0 (жен.)
Протеинурия	>200	>300	>200	>25

Специальные исследования:

• радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия,

• определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндо­генного креатинина или радиоизотопным методом;

• определение экскреции альбумина с мочой;

• в случае подозрения на аномальное развитие мочевыделительной системы либо в случае нарушения процессов уродинамики проводится рентгеноурологическое обследование.

Таблица 4. Диагностические показатели альбуминурии

Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:

1. Пробу Роберга-Тареева— по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80-120 мл/мин).

2. Расчетный метод по формуле Кокрофта - Голта: Для мужчин (N 100-150 мл/мин)

Для женщин (85-130 мл/мин)

1,23 х [(140 – возраст (годы ))х масса тела (кг)]

СКФ = —---------------------------------------------------- для мужчин

Креатинин крови (мк моль/л)

1,05 х [(140 - возраст (годы ))х масса тела (кг )] для женщин

СКФ =---------------------------------------------------------

Креатинин крови (мкмоль/л)

Таблица 6. Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии нефропатии.

	Стадия нефропатии	Мониторирование	Частота исследования
	МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
		• Альбуминурия	1 раз в год
		• Уровень АД	1 раз в месяц ( при норм. значении)
		• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в год
		• Липиды сыворотки	1 раз в год ( при норм. значении)
		• ЭКГ (+ нагруз. тесты при необходимости)	1 раз в год
		• Глазное дно	Рекомендации окулиста
	ПРОТЕИНУРИЯ	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
		• Протеинурия	1 раз в 6 мес.
		• Уровень АД	регулярно
		• О. белок/альбумин сыворотки	1 раз в 6 мес.
		• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в 3-6 мес.
		• СКФ	1 раз в 6-12 мес.
		• Липиды сыворотки	1 раз в 6 мес.
		• ЭКГ, ЭхоКГ	Рекомендации кардиолога
		• Исследование авто­номной и сенсорной нейропатии	Рекомендации невропатолога
		• Глазное дно	Рекомендации окулиста
	ХПН	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
		• Протеинурия	1 раз в мес.
		• Уровень АД	Ежедневно
		• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в мес.
		• СКФ	1 раз в мес.
		• Липиды сыворотки	1 раз в 3 мес.
Стадия нефропатии		Мониторирование	Частота исследования
		• ЭКГ	Рекомендации кардиолога
		• Общий НЪ крови	1 раз в мес.
		• Калий сыворотки	1 раз в мес.
		• Глазное дно	Рекомендации окулиста

Таблица 7. Профилактика и лечение ДН

СТАДИЯ НЕФРОПАТИИ	ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Микроальбуминурии	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА) в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах-при АД>130/85мм.рт.ст.. Коррекция дислипидемии (если имеется). Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год. Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1г белка на 1кг массы тела)
Протеинурии	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА; Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год; Коррекция дислипидемии (если есть) Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг веса) Эритропоэтины (при подтвержденной почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Избегать применения нефротоксических средств
Консервативная стадия ХПН	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА (при уровне креатинина крови более зоо мкмоль/л назначать с осторожностью); рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (при недостаточной эффективности гипотензивные средства поочередно добавляют в следующей последовательности: ингтбиторы АПФ или АРА + петлевые диуретики + антагонисты кальция + препараты центрального действия) Ограничение животного белка до 0,8 г/кг веса. Лечение почечной анемии (эритропоэтины при почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Коррекция гипокалиемии Коррекция фосфорно-кальциевого обмена Энтеросорбция
Терминальная стадия ХПН	Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки