20. Острый гнойный холангит. Причины развития, клиника, диагностика, принципы лечения.

Это острое воспаление желчного древа, на фоне холедохолитиаза.

Этиология: холедохолитаз, билиарная гипертензия, забол-е, сопр-ся мех желтухой, за счёт холестаза и им-ся в желчи м/о. E. Coli, klebsiella,enterobacter, streptococcus.

Клиника: внезапное повыш-е t до фебрильных цифр, озноб, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, тош и рв, боли нося инт-ый хар-ер, рано проявл-ся желтуха. Бол-ть в правом подреберье, умеренно выраженная мышечная защита. – симптом раздражения брюшины. Увеличенный болезненный край печени.

Диагностика: оак – лейкоцитоз, увел СОЭ, б/х повыш-е ЩФ, АЛТ, АСТ. УЗИ – утолщение стенок, неровность контуров.

Принципы лечения:

-инфузионная терапия, аб.

-эрхпг, с устранением причины нарушения желчеооттока.

-декомпрессия желчных путей

-эндоскопическое дренирование

- консерванитвная терапия

-эндоскопич холедохотомия

21. Холедохолитиаз. Определение понятия. Диагностика. Принципы хир лечения. Виды наружного и внутреннего дренирования общ желчного протока.

Это наличие конкрментов в холедохе.возникает путём проникновения камней из желчного пузыря ч/з пузырный проток.

Клиника – боль в верхних отделах живота, больше справа, с ирр в спину, тош, рв, симптомы мех желтухи.

Диагностика – повыш-е прямого билирубина, алт, аст, щф, желчных пигментов в моче. Нет стеркобилина в кале.

Доопреациоона подготовка:

-УЗИ – скрининговый метод, для выявления расширения холеоха.

- эндоскопическое УЗИ ч/з 12 пк.

-МРТ

-ЭРХПГ

Интраоперационная диагностика:

-холангиография

-холедохоскопия ч/з пузырный проток или холедохотомное отверстие

Послеоперационная диагностика:

-фистулохолангиография

-холедохоскопия через дренаж

-ЭРХПГ

Хирургическое лечение:

Эндоскопическое пособие с последующие вып-ем холецистэктомии. Прямое оперативное вмеш-во на внепеченочных желчных протоках.

Холедохотомия – узвлечение камней из просвета протока и завершается наружным (Т-образное дренирование холедоха) или внутренним (холедоходуоденостомия, холедохостомия) дренированием. Билиодегистивные анастомозы.

Пиковский

Холстед

Вишневский

Кэр

22. Малоинвазивные операции на желчном пузыре и желчных протоках.

23. Ретроградная холангиопанкреатография (рхпг). Показания к применению. Возможные осложнения.

рентгенография выводных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей после введения в них контрастного вещества с помощью гастродуоденоскопа.

инструментальный метод обследования желчных протоков и протока поджелудочной железы с использованием последних достижений эндоскопической и рентгеновской техники, который позволяет выявлять различные заболевания поджелудочной железы (острое или хроническое воспаление, опухоль, киста), а также изменения желчных протоков и желчного пузыря (камни, сужения протоков, опухоли).

Это исследование отличается от всех других диагностических методов исследования большой достоверностью, информативностью, а также возможностью выполнения целого ряда лечебных вмешательств.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняется только в условиях стационара. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной через канал эндоскопа устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни.

Показания: клиника внепеченочного холестаза с повышением в крови активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы; клинические симптомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболевания; механическая желтуха; расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или признаки холедохолитиаза; УЗ-признаки кистозных образований в проекции поджелудочной железы; постхолецистэктомический синдром.

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.). Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик. Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков.