66. Клиника прикрытой и атипичной перфорации язвы желудка и 12 пк. Симптоматология. Значение доп методов обследования.

Прикрытые

После острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей снимается

Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя c-м Кохера)

Иногда на фоне улучшения - формирование болезненного инфильтрата.

Возможно абсцедирование

В сомнительных случаях- прием Мейо (500 мл воздуха в желудок) - или ФГДС с последующей рентгеноскопией.

Атипичные

Боли не выражены, не сопровождаются перитонеальными симптомами.

забрюшинный отдел 12пк

- с-м Вигиаца (эмфизема вокруг пупка)

кардиальный отдел желудка

- с-м Подлаха (эмфизема в левой под ключичной области);

- с-м Кораха (эмфизема левой половины грудной клетки, живота);

- с-м "просветленного" средостения

Лабораторные методы исследования:

- лейкоцитоз до 15-25x10⁹/л;

- нейтрофильный сдвиг влево; С0Э до 10-20 мм/час.

Рентгенологические исследования: - свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом диафрагмы); распространение контраста за контуры желудка или 12пк

ФГДС: - наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.; - увеличение газового пузыря в брюшной полости.

Лапароскопия: признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины, фибрин, свободная жидкость;

-дефект стенки желудка или 12 п. к. (при перфорации передней стенки).

67. Язвенное кровотечение. Классификация по степеням кровопотери. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечние. Виды операций в зависимости от лок-ции язв итяжести состояния больного.

По тяжести клинических проявлений и объему потери:

1 степень (легкая): при массе 60-70 кг - до 750 мл - 15 % ОЦК шоковый индекс Альговера (ИА) до 1,0 (Р-90-110 в 1; АД 100/60 мм рт. ст.);

2 степень (средней тяжести): заторможенность, коллапс от 750 до 1500 мл -15-30 % ОЦК ИА = 1,1-1,4 (Р-110-130 в 1; АД 90-80/50 мм. рт. ст);

3 степень (тяжелая): профузное кровотечение - > 1500 мл - > 30 % ОЦК ИА > 1,4 (Р-130-140 в 1; АД ниже 70 мм. рт. ст)

Жалобы:нарастают слабость; рвота «кофейной гущей», мелена (или темный дегтеобразный жидкий кал).

Анамнестические данные: указание на ЯБ (в 10*25 % случаев - без предшествующих клинических проявлений).

Объективные данные: геморрагический синдром слабость, холодный лот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;

- признан Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают)

- тошнота

- рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка - «кофейная гуща»)

- мелена (или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).

Лабораторные: - снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита

ФГС: (исследование проводится после промывания желудка до чистой воды), - выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным) или тромбировзнным сосудом в язве.

Лечение: Язвенное кровотечение является условно абсолютным показание оперативному лечению.

Тактика: Остановка кровотечения консервативными мероприятиями (физические медикаментозные способы)

Наиболее эффективно:

ФГДС + коагуляция, или «обкалывание» р-ром спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой (МК-7, МК-8) аппликацией;

далее

решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:

- прошивании сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоску том;

- иссечение язвы с ушиванием;

- секторальная резекция желудка;

- резекция по одному из классических способов.