- •Внутренние болезни
- •Организация терапевтической службы в рб
- •Первичные артериальные гипертензии
- •Этиология и патогенез
- •Стратификация риска
- •I. Факторы, риска:
- •II. Поражение органов-мишеней:
- •III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:
- •Диагностика
- •Лечение
- •Начало лечения:
- •Меры, польза которых доказана:
- •Комбинированная терапия аг
- •Атеросклероз. Стенокардия
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Инфаркт миокарда. Кардиогенный шок
- •Диагностика
- •Лечение
- •Лечение
- •Пневмонии. Плевриты
- •Классификация пневмоний (1995)
- •Тяжесть пневмонии
- •Клиника
- •Лечение
- •Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):
- •Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):
- •Этиология:
- •Нагноительные заболевания легких
- •Бронхиальная астма
- •Факторы риска ба
- •Классификация ба (по мкб х):
- •Классификация тяжести ба
- •Лечение ба
- •Хронический гастрит
- •Классификация хг (сидней, 1990)
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение хг
- •Язва желудка и 12-перстной кишки
- •Современная концепция этиопатогенеза язв – «Весы Шея»:
- •Роль Helicobacter pylori в патогенезе дуоденальных язв
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Заболевания кишечника
- •Патогенез
- •Лечение
- •Железодефицитные анемии
- •Этиология
- •Клиника
- •Лабораторные данные
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Нцд. Симптоматические аг
- •Клиническая классификация
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •I. Почечные аг (12-15%):
- •Вазоренальные гипертонии
- •Опухоли толстой кишки
- •Острая ревматическая лихорадка
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Инфекционный эндокардит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •2. Синдром поражения сердца:
- •3. Синдром поражения кожи и слизистых оболочек (10-20%):
- •4. Тромбоэмболический синдром (35-40% и более):
- •5. Синдром аутоиммунной патологии:
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Мегалобластные и гемолитические анемии
- •Этиология
- •Метаболизм фолиевой кислоты
- •Дефицит витамина в12
- •Лечение
- •I. Классификация наследственных гемолитических анемий:
- •II. Классификация приобретенных гемолитических анемий:
- •Хронический панкреатит. Хронический холецистит
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиология
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Острый и хронический гломерулонефрит
- •Этиология
- •Клиника
- •Прогноз
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Этиология и патогенез
- •Клинико-морфологическая классификация
- •Клиника
- •Диагностика хгн
- •Исходы хгн
- •Лечение
- •Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение тин
- •Нефротический синдром. Амилоидоз почек
- •Причины нс
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Внутренние болезни
Стратификация риска
Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента в ближайшие 10 лет составляет:
риск 1: до 15%;
риск 2: 15-20%
риск 3: 20-30%
риск 4: более 30%.
Определение степени риска:
Другие факторы риска и сопутствующие заболевания в анамнезе: |
Степень АГ I |
Степень АГ II |
Степень АГ III |
1. Нет |
НР |
СР |
ВР |
2. 1-2 фактора |
СР |
СР |
ОВР |
3. 3 и более факторов или ПОМ |
ВР |
ВР |
ОВР |
4. АКС |
ОВР |
ОВР |
ОВР |
Факторы, влияющие на прогноз:
1) факторы риска;
2) поражение органов-мишеней (ПОМ);
3) ассоциированные клинические состояния (АКС).
I. Факторы, риска:
1. Используемые для стратификации риска при АГ:
уровни САД и ДАД (степени 1-3);
возраст: мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет;
курение;
общий холестерол > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл);
СД (сразу риск 4);
семейный анамнез раннего (до 55 лет для мужчин, до 65 лет для женщин) развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:
сниженный холестерин ЛПВП;
повышений холестерин ЛПНП;
микроальбуминурия при СД;
нарушение толерантности к глюкозе;
ожирение;
малоподвижный образ жизни;
повышенный уровень фибриногена;
социально-экономические факторы высокого риска;
этническая группа высокого риска;
географический регион высокого риска.
II. Поражение органов-мишеней:
гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ);
протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2-2,0 мг/дл);
ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта);
генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.
III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:
Цереброваскулярные заболевания:
ишемический инсульт;
геморрагический инсульт;
транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца:
инфаркт миокарда;
стенокардия;
реваскуляризация коронарных артерий (например, после АКШ, баллонной ангиопластики);
застойная сердечная недостаточность.
Заболевания сосудов:
расслаивающая аневризма аорты;
поражение периферических артерий (клинически);
гипертоническая ретинопатия III-IV стадии – геморрагический и экссудативный отек соска зрительного нерва.
Заболевания почек:
диабетическая нефропатия;
почечная недостаточность;
клубочковая гиперфильтрация (>130 мл/мин);
креатинин плазмы > 0,11 ммоль/л (> 2,0 мг/дл);
микроальбуминурия (30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин), протеинурия.
Сахарный диабет.
Диагностика
Случайное АД– то, которое определяется у пациента в любой обстановке в течение суток. У здорового человека (вне физической нагрузки) оно зависит от общего тонуса, психоэмоционального тонуса, фазы пищеварения, смены фаз «бодрствование–сон» и др.
Колебания АД в течение суток (измеренного неинвазивно):
у здоровых: САД – от 60 (сон) до 160 (напряжение); ДАД – от 30 (сон) до 100;
у больных, соответственно, от 90 до 250-300 и от 50-60 до 200-220.
Базальное давление– это давление, измеренное утром в условиях основного обмена (натощак, без подъема с постели, после 7-8 часов сна).
Профиль давления– измерение АД каждые 3 часа – от пробуждения до отхода ко сну.
Нормальные суточные колебания АД по данным профиля составляют:
САД – не более 30-35;
ДАД – 10-15;
пульсового давления – 30-40 мм рт. ст.
В последние годы внедряется метод суточного мониторирования АД. Он учитывает около 10 параметров.
Два уровня обследования пациента:
1) амбулаторный;
2) стационарный.
Амбулаторный уровень
Лабораторные методы:
общий развернутый анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови: общие липиды, холестерол, глюкоза, мочевина, креатинин, протеинограмма, электролиты – кальций, натрий и, особенно, калий (при гиперальдостеронизме калий выводится, а натрий задерживается).
Инструментальные методы:
ЭКГ;
реоэнцефалография;
рентгеноскопия органов грудной клетки;
осмотр глазного дна;
нагрузочные тесты;
если возможно – Эхо-КГ, ТПРПГ, УЗИ почек, исследование щитовидной железы (на стационарном уровне – обязательно).
Типы нарушения гемодинамики по данным ТПРПГ (тетраполярная реоплетизмография):
Тип нарушения |
УО, мл |
СИ |
ОПСС |
Гиперкинетический |
>100 |
4,0 |
1200 |
Эукинетический |
60-100 |
2,3-4,0 |
>1900 |
Гипокинетический |
<60 |
<2.3 |
>1900 |