Лечение

Цели лечения первичной АГ:

• максимально переносимое больным снижение САД и ДАД с помощью немедикаментозных мероприятий и лекарственных препаратов;

• предупреждение поражения органов-мишеней, а при наличии – его стабилизация и регрессия;

• снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности;

• повышение продолжительности и качества жизни пациента.

Целевое АД:

• до 55 лет: САД – (>100-)<120, ДАД – (>60-)<80;

• до 60 лет: САД – (>100-)<130, ДАД – (>70-)<85;

• после 60 лет: САД (>100-)<140, ДАД – (>70-)<90;

• при СД–<130/80 даже у пожилых;

• при ХПН–<120/80.

Эти установки качаются пациентов без признаков ишемии сердца и мозга. Если же имеется регионарная ишемия, то снижать АД следует более медленными темпами и индивидуально (!) – САД (>140-)<150 и ДАД (>85-)<95. Важнее нормализовать САД, чем ДАД.Длительностьпериода достижения целевого АД – 6-12 недель (до 3-6 месяцев).

Снижение АД может быть достигнуто:

• 1) с помощью немедикаментозных мероприятий, направленных на изменение образа жизни (элиминация факторов риска);

• 2) с помощью лекарственных средств:

• длительная фармакотерапия вне кризов;

• ургентная фармакотерапия кризов.

Начало лечения:

↓

САД 140-180 или ДАД 90-110 при нескольких измерениях

↓

оценить факторы риска, ПОМ, АКС

↓

начать мероприятия по изменению образа жизни:

↓

Меры, польза которых доказана:

• снижение избыточной массы тела (ИМТ 21-23 для женщин, 21-26 для мужчин), в особенности у лиц с абдоминальным типом ожирения, причем снижение массы тела на 5 кг ведет к снижению АД на 5 мм рт. ст.(!);

• снижение калорийности пищевого рациона до 1200 ккал;

• ограничение потребления животных жиров, холестерина;

• ограничение потребления натрия с пищей (до 2-3 г/сут), т.е. до 5-6 г поваренной соли в день;

• увеличение потребления калия с пищей (1,5 г/сут);

• ограничение потребления спиртных напитков до 168 мл 100% алкоголя в неделю для мужчин (30 мл/день спирта = 60 мл водки = 240 мл вина = 700 мл пива) и до 112 мл в неделю для женщин;

• регулярные изотонические физические нагрузки на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительностью не менее 30-60 мин, 3-4 раза в неделю (дозированная быстрая ходьба, плавание (при отсутствии ИБС), велосипед);

• отказ от курения.

Не доказано:

• употребление пищевых добавок, содержащих кальций, магний;

• употребление рыбьего жира;

• ограничение употребления кофеина (чай, кофе);

• использование методов релаксации, нормализация сна.

Выбор препарата:

1. Снижение СВ – блокаторы адренорецепторов.

2. Снижение ОПСС – вазодилятаторы.

3. Снижение ОЦК – диуретики.

Препараты I ряда:

• 1) тиазиды и тиазидоподобные диуретики;

• 2) бета-блокаторы (селективные и неселективные);

• 3) блокаторы кальциевых каналов 3-х типов;

• 4) ингибиторы АПФ 1-2-3 поколений;

• 5) альфа-адреноблокаторы;

• 6) антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Препараты II ряда:

• 1) калийсберегающие и петлевые диуретики;

• 2) прямые вазодилятаторы;

• 3)нейротропные средства;

• 4)с неизвестным механизмом действия.

Новые группы:

• 1) активаторы калиевых каналов;

• 2) вазоактивные простагландины.

Диуретики: в ургентных ситуациях (гипертонический криз, отек легких, отек мозга) лучшефуросемид,этакриновая кислота, тогда как для длительного лечения больше подходяттиазидыв малых дозах для избежания гипокалиемии, гиперлипидемии и аритмии, но эффект наступает через 3-4 недели и они не влияют на гипертрофию миокарда (арифон/индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки, сочетает в себе свойства диуретика и антагониста кальция).

Бета-блокаторы: не наступает привыкания. Неселективные – 4-5 раз в сутки, надолол – 1 раз в сутки. Селективные (β₁): с повышением дозы кардиоселективность может исчезнуть. Карведилол – новый препарат, 1/2 таблетки 2 раза в день. Но у БАБ – синдром отмены.

Для длительной терапии артериальной гипертензии наиболее подходят β₁-селективные препараты, которые особенно показаны больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, выраженными нарушениями периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, синдром Рейно), атерогенной дислипидемией, а также злостным курильщикам.

Механизмы антигипертензивного действия АК

• уменьшают ОПСС за счет инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов в гладкой мускулатуре артерий и артериол;

• сосудорасширяющее действие наибольшее у АК дигидропиридинового ряда и наименьшее у кардиоселективных АК;

• среди дигидропиридиновых АК выделяются амлодипин, исрадипин, нитрендипин и особенно нисолдипин и фелодипин;

• антигипертензивное действие верапамила и дилтиазема может быть обусловлено уменьшением сердечного выброса в связи с отрицательными ино- и хронотропным эффектами кардиоселективных АК.

Основные антагонисты кальция:

Препарат	Средние дозы, мг/сут
Амлодипин	5-10
Верапамил-ретард	120-480
Дилтиазем-ретард	120-360
Исрадипин	5-10
Исрадипин-ретард	5-10
Нифедипин-ретард	30-60
Фелодипин-ретард	5-10

Препараты группы ингибиторов АПФ:

Препарат	Средние дозы, мг/сут
Каптоприл	50-100
Берлиприл	5-15
Рамиприл	5-10
Фозиноприл	20-40
Цилазаприл	2,5-5
Эналаприл	10-24