Комбинированная терапия аг

Рекомендованы следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

• диуретик + β-блокатор;

• диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);

• антагонист кальция (дигидропиридин) + β-блокатор;

• антагонист кальция + ингибитор АПФ;

• α₁-адреноблокатор + β-блокатор.

Менее предпочтительные комбинации:

• антагонист кальция + диуретик;

• β-блокатор + ингибитор АПФ.

Не рекомендуемые комбинации(!):

• β-блокатор + верапамил или дилтиазем;

• антагонист кальция + α₁-адреноблокатор.

Парадоксы АГ

• Легкая для диагностики – часто не выявляется.

• Простая для лечения – часто не лечится.

• Много препаратов – АГ не контролируется у 73-96% пациентов.

Лекция №3 (16.10.2003 г.), доц. Губкин Сергей Владимирович

Атеросклероз. Стенокардия

Атеросклероз– хроническое заболевание организма, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в основном липидного и белкового, местным проявлением которого является различное сочетание изменений внутренней оболочки артерий эластического типа, включающее накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующее изменение медии.

Теории развития атеросклероза:

• гиперхолестероловая теория;

• тромбогенная теория;

• теория «ответа сосудистой стенки на повреждение эндотелия»;

• теория дефицита фолиевой кислоты;

• вирусная теория атеросклероза;

• теория перекисного окисления липидов.

Классификация гиперлипидемий:

Тип	ХС сыворотки	ХС ЛПНП	ТГ сыворотки	Дефект в составе ЛП	Распространение
I	↑	↓ или Nо	↑	Много ХМ	очень редко
IIA	↑ или Nо	↑	Nо	↑ ЛПНП	часто
IIB	↑	↑	↑	↑ ЛПОНП, ЛПНП	часто
III	↑	↓ или Nо	↑	↑ ХМ	сравнительно редко
IV	↑ или Nо	Nо	↑	↑ ЛПОНП	часто
V	↑	Nо	↑	↑ ЛПОНП	редко

Спектр липопротеинов сыворотки крови:

• общие липиды 4,5-7,0 г/л

• общий холестерин 5,2-5,72 ммоль/л

• триглицериды 0,44-2,0 ммоль/л

• ЛПВП мужчины 1,25-4,24 ммоль/л

• ЛПВП женщины 2,5-6,5 ммоль/л

• холестерол ЛПВП 0,9-2,2 ммоль/л

• ЛПНП 3,0-4,5 ммоль/л

• холестерол ЛПНП 2,3-4,5 ммоль/л

• ЛПОНП 0,8-1,5 ммоль/л

Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза:

• ОХС = ХС ЛПВП + ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП,норма– 5,2-5,72;

• ХС ЛПНП = (ОХС – ХС ЛПВП – ТГ) / 2,2(формула Фридвальда),норма< 3,4;

• холестероловый индекс атерогенности = (ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП,норма< 2,0-3,5.

Заболевания и состояния, вызывающие развитие вторичных гиперлипидемий:

• диабет (прежде всего, IIтип);

• гипотиреоз (микседематозность);

• ХПН;

• нефротический синдром;

• холестаз;

• злоупотребление алкоголем;

• артериальная гипертензия.

Методы оценки избыточной массы тела:

• индекс Грока: масса тела = рост в см – 100.

• формула Борнгардта: идеальная масса = рост * окружность грудной клетки/240.

Превышающая нормальную величину масса тела:

• на 10% – повышенное общее питание;

• от >10 до 29% – I степень ожирения;

• от >30 до 49% – II степень ожирения;

• от >50 до 99% – III степень ожирения;

• от >100% – IV степень ожирения.

Рациональное питание должно содержать

• не более 300 миллиграмм холестерола,

• 50% получаемых калорий в качестве углеводов,

• 20% калорий – в качестве белков,

• 30% калорий – в качестве жиров, в том числе:

• менее 10% из них – насыщенные жиры,

• 10% – полиненасыщенные жиры,

• остальная часть жиров – мононенасыщенные жиры.

Клинические варианты атеросклероза:

• атеросклероз сосудов сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);

• атеросклероз церебральных сосудов (инсульт);

• атеросклероз мезентериальных сосудов (динамическая кишечная непроходимость и острый живот);

• атеросклероз аорты (изолированная систолическая гипертензия: САД > 180, ДАД < 90);

• атеросклероз сосудов нижних конечностей (облитерирующий эндартериит с синдромом «перемежающейся хромоты»).

Течение атеросклероза:

• прогрессирования – гиперхолестеролемия, увеличение концентрации и содержания ХС в ЛПНП и ЛПОНП, формирование атеросклеротических бляшек с развитием клинической симптоматики стенокардии и инфаркта миокарда;

• обратного развития – регрессия атеросклеротических бляшек;

• стабилизации – достигается относительное равновесие атеросклеротического процесса.

Клинические проявления атеросклероза:

• липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы;

• «симптом червячка» – видимое под кожей движение склерозированной артерии в области локтевого сдвига в момент систолического тока крови в ней;

• вертикальная бороздка на мочке уха (некоторые авторы считают, что при локализации процесса на правом ухе поражена правая коронарная артерия и наоборот);

• клиническая симптоматика соответственно преимущественной локализации процесса;

• необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

Профилактика атеросклероза:

• первичная: проводится у здоровых людей и направлена на устранение управляемых факторов риска;

• вторичная: проводится при наличии заболевания и ставит целью уменьшение его клинических проявлений и предупреждение прогрессирования и осложнений.

Гиполипидемические препараты:

• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины);

• фибраты (гемфиброзил);

• пробукол;

• никотиновая кислота (снижает ЛПОНП);

• эссенциальные фосфолипиды;

• секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, вазозан).

Современные статины:

Препарат	Торговое название	Суточная доза
Ловастатин Флувастатин Симвастатин Правастатин Аторвастатин	Мевакор Лескол Зокор Липостат Эптастатин	20-40-80 мг 20-40-80 мг 10-20-40 мг 10-20-40 мг 5-10-20 мг

––––«»–«»––––

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)– согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Факторы риска ИБС:

Модифицируемые

• курение сигарет;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• низкий ХС ЛПВП (< 35 мг/дл – 0,9 ммоль/л).

Немодифицируемые:

• возраст:

• 45 лет и старше у мужчин;

• 55 лет и старше у женщин;

• мужской пол;

• семейная отягощенность по ИБС.

Патогенез ИБС:

• атеросклероз коронарных артерий;

• спазм коронарных артерий;

• тромбоз коронарных артерий.

Классификация ИБС:

• внезапная коронарная смерть;

• стенокардия:

• стабильная ФК I-IV;

• нестабильная;

• инфаркт миокарда;

• постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца после инфаркта);

• нарушения сердечного ритма;

• сердечная недостаточность.