Клиника

СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия:

• впервые возникшая стенокардия;

• прогрессирующая стенокардия;

• стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

• ранняя постинфарктная стенокардия.

Стабильная стенокардия напряжения:

Функциональные классы:

• I класс.Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности, коронарный кровоток (КК) может увеличиваться в 7 раз, достигаемая мощность при ВЭП 750 кг*м/мин и более, ДП – 278 и более, где:ДП (двойное произведение) = (САД * ЧСС/100).

• II класс.Приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, КК – 4-6 раз, ВЭП – 450 кг*м/мин и более, ДП – 218-277.

• III класс.Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъеме на один этаж, КК – 2-3 раза, ВЭП – менее 300 кг*м/мин, ДП – 151-217.

• IV класс.Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 метров, КК – менее чем в 2 раза, ВЭП чаще всего не может быть выполнена, ДП – менее 150.

Клинические признаки стенокардии:

• характер болевых ощущений– сжимающий, жгучий, давящий;

• локализация– загрудинная область или предсердечная область слева от грудины;

• условия возникновения– физическая нагрузка или эмоциональное напряжение;

• продолжительность болевых ощущений– 2-3 минуты (не более 10 минут);

• иррадиация– в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область;

• быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Условия возникновения болевых ощущений за грудиной– физическая нагрузка или эмоциональные переживания.

Стенокардия (болезнь Гебердена) сочетается с другими возрастными состояниями, описанными как узелки Гебердена и Бушара (при остеоартрите).

Диагностика

Методы обследования больных:

• ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3-7 дней, в зависимости от выраженности изменений;

• ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКГ с фармакологическими пробами;

• сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты).

Дополнительны методы инструментального обследования:

• медикаментозные пробы;

• холтеровское мониторирование ЭКГ;

• суточное мониторирование АД;

• коронарография.

Обязательные лабораторные обследования:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• сахар крови;

• липидограмма;

• электролиты крови;

• кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, миоглобин, тропонин Т;

• коагулограмма.

Дифференциальная диагностика стенокардии:

• коронарогенная патология:

• инфаркт миокарда;

• некоронарогенные заболевания:

• ВСД;

• кардиопатии;

• миокардиты, перикардиты;

• миокардиодистрофии;

• торакодиафрагмальные расстройства.

Лечение

Характеристика лечебных мероприятий. Рекомендации по изменению стиля жизни:

• снижение массы тела, если имеется ожирение;

• отказ от вредных привычек – курения, злоупотребления алкоголем;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жиров, соленой пищи;

• ведение занятий лечебной физкультурой.

Принципы медикаментозного лечения стенокардии:

• антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат), сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);

• β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);

• антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид);

• антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.);

• ингибиторы АПФ (при наличии артериальной гипертензии или снижении фракции выброса левого желудочка менее 40%);

• противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.);

• метаболические средства (триметазидин, триметазидин MB).

Современные нитропрепараты:

	Доза (мг) разовая	Суточная
Нитронг	6,5	13,0-26,0
Нитрогранулонг	5,3	10,6-15,9
Изосорбида динитрат	5-20	40-80
Кардикет-ретард	20-120	60-120
Нитросорбид	10-20	40-80
Изосорбида-5-мононитрат
Мононит	20-40	80-120
Оликард	40	40-80
Моночинкве	50	50
Мази и пластыри
Нитромазь 2%	1 г	2г
Нитродерм	1 пласт.	1-3 пласт.
Депонит-5, 10	1 пласт.	1-3 пласт.
Буккальные формы
Тринитролонг	1-2	3-6
Ингаляционная форма
Изокет-спрей	1,25 мг в инг	По потребности

Бета-адреноблокаторы:

Без вазодилатирующих свойств:

• неселективные (пропранолол,надолол,окспренолол,соталол,тимолол);

• β₁-селективные (атенолол,бисопролол,метопролол).

С вазодилатирующими свойствами:

• неселективные (карведилол,пиндолол,лабеталол);

• β₁-селективные (небиволол,ацебутолол.).

β-блокаторы противопоказаны:

• интервал P–Q более 0,24 с;

• ЧСС менее 50 в 1 минуту;

• уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст.;

• атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе);

• бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких;

• выраженная сердечная недостаточность.

Характеристика -блокаторов:

Международное / патентованное название	Суточные дозы (мг)
Атенолол (Тенормин)	100-150
Ацебутолол (Сектраль)	200-800
Бисопролол (Конкор)	2,5-10
Карведилол (Дилатренд)	12,5-50
Метопролол (Эгилок)	100-200
Небиволол (Небилет)	5-10
Пропранолол (Обзидан)	120-240

Аспирин:

• достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда;

• всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, немедленно назначается препарат в дозе 0,160-0,325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Антагонисты кальция (АК):

Условно подразделяются на:

• учащающие пульс (дигидропиридиновые – нифедипин, амлодипин, исрадипин);

• замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем).

Рекомендуемые дозы АК:

• нифедипин – 30-60 мг/сут;

• верапамил – 240-480 мг/сут;

• дилтиазем – 90-120 мг/сут;

• амлодипин – 5-10 мг/сут.

Побочные эффекты АК:

• связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина);

• отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем);

• желудочно-кишечные расстройства (верапамил);

• развитие толерантности (нифедипин).

Группы препаратов, достоверно продлевающие жизнь больных стенокардией:

• β-адреноблокаторы;

• ингибиторы АПФ (при наличии ЛЖ недостаточности);

• аспирин;

• амиодарон (группа III антиаритмических средств, нельзя одновременно с β-блокаторами).

Группы препаратов, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных стенокардией:

• антиаритмические средства IС группы;

• лидокаин, вводимый с профилактической целью.

Дополнительные методы лечения:

• психофармакологические воздействия;

• физические тренировки;

• хирургическое лечение.

Показания к проведению коронарной ангиопластики:

• поражение одного или двух коронарных сосудов;

• стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии;

• доказанная ишемия в покое или при нагрузке;

• доказанная ишемия с высоким риском операции;

• повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия.

Показания к АКШ:

• стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Prinzmetal‘s);

• критический стеноз (более 50%) ствола левой коронарной артерии или 2-х, 3-х сосудистое поражение (более 75%);

• острый инфаркт миокарда, синдром внезапной смерти;

• застойная сердечная недостаточность;

• повторяющиеся желудочковые аритмии. Желудочковая тахикардия, связанная с аневризмой ЛЖ.

Требования к результатам лечения:

• уменьшение количества и интенсивности ангинозных приступов;

• стабилизация ЭКГ;

• уменьшение уровня недостаточности кровообращения, если таковая была.

Лекция №4 (23.10.2003 г.), доц. Митьковская Наталья Павловна