- •Пневмоторакс
- •Повреждения 12-перстной кишки:
- •1/3 Закрытых повреждений органов живота;
- •Повреждения поджелудочной железы
- •Повреждения почек
- •Травмы селезенки
- •1) Грыжи пуповины (hernia funiculi umbilicalis) являются пороком развития вследствие задержки формирования передней брюшной стенки.
- •Грыжа белой линии живота
- •Диафрагмальные грыжи.
- •Осложнения хим. Ожегов пищевода
- •Классификация методов пластики пищевода
- •Гемосорбция (гемоперфузия)
- •1) Внебрюшинной перфорации язвы, 2) прикрытые перфорации.
- •3. Смешанная
- •Осложнения геморроя
- •9. Ректороманоскопия (до 35 см), колоноскопия (вся толстая кишка).
- •Диагностика острого аппендицита в атипичном случае
- •Механическая желтуха
- •Желчекаменная болезнь
- •Ранние осложнения острого панкреатита
- •Парапанкреатит;
- •Панкреатогенный сепсис.
- •Поздние осложнения панкреатита. Кисты и свищи пж
- •Панкреатогенные свищи
- •Хронический панкреатит и его осложнения
- •Спорадический и вообще зоб
- •Эндемический зоб
- •Тиреотоксикозы:
- •Острый тиреодит, струмит
- •Хронические тиреоидиты
- •Гипотиреоз, микседема
- •Тромбозы/тромбофлебиты [глубоких] вен ног
- •Осложнения тромбофлебита глубоких вен.
- •Острая артериальная непроходимость
- •Острая непроходимость мезентериальных сосудов
- •Пороки митрального клапана, митральная недостаточность
Грыжа белой линии живота
По степени развития:
Грыжа,
Диастаз прямых мышц,
Occulta,
Выход предбрюшинной клетчатки,
Конусовидный мешок,
Мешок с содержимым
Клинические формы:
Без боли
С болевым синдромом
С диспептическим синдромом
С приступами колик
Возможно сочетание с другими заболеваниями и дискинезиями
(обследование до операции)
Операция: кисетный шов, ушивание отдельными узловатыми швами, метод Напалкова: рассечение по внутреннему краю влагалища m.rectus, сшивание внутренних, затем наружных краев листков -> удвоение l.albae
Диафрагмальные грыжи.
Классификация: травматические и нетравматические; истинные и ложные
Травматич. грыжи →ложные
Нетравматические: врожденные; слабых зон (Ларрея-Морганьи, Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.
Клиника зависит от: сдавления и перегибов брюшных органов; компрессии легкого и смещ. средостения; функции диафрагмы.
Синдромы диафр. грыжи: болевой, диспептический, легочно-серд. недост. Симптомы: притупление перкуторного звука; тимпанит над грудной клеткой; урчание в груди; шум плеска в груди; смещение сердечной тупости; R-логически: газовый пузырь желудка и отдельные участки просветления
Ущемленные диафр. грыжи.
Синдромы:
I. Кардиореспираторный синдром
Тахипное ослабление дыхания на пораженной стороне, ладьевидный живот
Диспное смещение средостения, перистальтика над грудной клеткой
Цианоз
II. Гастроинтестинальный синдром:Боли (в верхнихотделах живота), напряжение брюшной стенки, прогрессирующий метеоризм, симптомы желудочно-кишечной н епроходимости + интоксикация, Рвота, Сухой язык
R-логические симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи:
Контуры диафрагмы не прослеживаются или деформированы.
Наличие горизонтальных уровней и газовых пузырей над диафрагмой.
Коллапс легкого на стороне поражения.
Смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение ущемленной диафрагмальной:
Выделение грыжи.
Ревизия органов брюшной полости.
Низведение грыжи в брюшную полость.
Закрытие грыжевых ворот.
Дренирование грудной клетки.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Составляют 90% всех грыж диафрагмы.
Причины: возраст >50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;
Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная); б) с укорочением пищевода (кар-диальная, кардиофундальная, субтотальная желу-дочная, тотальная желудочная)
2. Параэзофагеальные (фундальная, антральная, ки-шечная, кишечно-желудочная, сальниковая). Клиника: часто без выражен. Клиники; эзофагит (рефлюкс-эзофагит); боли в подложечной области при физ.нагрузке и горизонтальном полож. Тела; изжога, отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка; желудочно-кишечные кровот.
Диагностика: R-логич. исследование; R-контрастное исследов. в положении Тренделенбурга (уменьш. газового пузыря желудка, тупой угол Гиса, укорочение абдоминального отдела пищевода).
Диф. д-стика:
- заболевания пищевода
- панкреатит
- колит
- инфаркт миокарда
Лечение: консервативное и хирургическое.
Дивертикулы пищевода
Дивертикул пищевода-это слепо заканчивающееся
выпячивание его стенки, вызванное различными
причинами и заболеваниями
Статистика: возраст 40-60 лет; муж. : жен. = 2-3 :1
КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению врожденные приобретенные
По локализации фаринго-эзофагеальные (Ценкера)
бифуркационные эпифренальные
По клиническому течению
I стадия - компенсации
II стадия - субкомпенсации (дивертикулита)
III стадия - декомпенсации (осложнений)
Механизмы образования
Дивертикулы Ценкера - пульсионные, Бифуркационные дивертикулы - тракционные или смешанные, Эпифренальные дивертикулы - пульсионные
Симптомы: дисфагия, одинофагия, гиперсаливация, регургитация, рвота, неприятный запах изо рта
Осложнения: дивертикулит (перф., к/теч.), флегмона шеи, медиастенит, бронхит, пневмония, БДЛ, свищи, малигнизация
Диагностика:
оценка анамнеза
клин. картина
R- исслед-ние
ФЭГДС
Консервативное лечение
"постуральный дренаж"
промывание полости див-ла
прием обволак-их и антацидов
При малых дивертикулах показано только наблюдение, а больные обязаны питаться мягкой пищей, избегая проглатывания каких либо инородных тел. Дивертикулы, в которых задерживается пища, особенно с признаками её разложения, необходимо ликвидировать хирургическим методом: дивертикулэктомия, инвагинация дивертикула. После иссечения дивертикула слизистая оболочки сшивается поперек, а мышцы – продольно так, чтобы швы как можно меньше соприкасались. Кроме того необходима дополнительная пластика области операции местными тканями (фиброзной тканью, плеврой, лоскутом диафрагмы, сальником, аллотканью и т.д.). Осложнения дивертикулов: дивертикулит, эзофагит, изъязвление, кровотечения, перфорация, флегмона шеи или средостения, пищеводно-трахеобронхиальный свищ, стеноз пищевода, развитие рака пищевода в области дивертикула.
Ахалазия пищевода [кардиоспазм] - это стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при прохождении пищевого комка в начале функционального, а затем и органического характера. характеризующееся неполным расслаблением НПС при глотании, нарушением моторики пищ-да с развитием его дилятации и деформации.
Этиологические факторы: психогенный, инфекц-ный, генет-кий
Классификация:
I ст. - временный спазм НПС без расширения пищ-да
II ст. - стойкий спазм НПС с расширением пищ-да до 3 см
III ст. - рубцовые изменения НПС, пищ-од расширен до 5 см
IVст. - стеноз с резко выраженной дилятацией пищевода
(более 5 см), S-образной его деформацией и эзофагитом
Симптоматика [нарастает по 4м стадиям]
дисфагия (иногда - парадоксальная)
прохождение пищи после приемов, в/пищеводное давление
одинофагия тошнота рвота похудание регургитация
симптомы: «завязывания шнурка», «мокрой подушки», запах изо рта, общее состояние
Осложнения
эзофагит
эпифренальный дивертикул
инородные тела и безоары
аспирационная пневмония, БДЛ
малигнизация
Диагностика
Рентгеноконтрастное исследование пищевода
нераскрытие НПС после глотания
+ нитроглицериновая проба
Фиброэзофагоскопия
эзофагит проходимость кардии
Эзофагоманометрия
отсутствие расслабления НПС
в/пищ. давления
нарушения пер-ки
Консервативное лечение
антогонисты Са нитраты
прокинетики сед-ные преп-ты ИРТ
эндоскопическое введение в НПС ботулинового токсина Оперативное При чрезмерном разрастании соединительной ткани на фоне значительной дегенерации мышечных волокон (начиная со 2-й стадии) при применении консервативных мер 1– й степени, требуется механическое воздействие на кардиальный отдел пищевода. Насильственное растяжение мышц и разрыв соединительнотканного кольца кардии производится с помощью механического кардиодилятатора Штарка, пневмокардиодилятатора и гидростатического дилятатора Пламмера. Хир: в связи сневозможностью не только разорвать, но и растянуть соединительнотканное кольцо кардии - лапароскопическая миотомия III стадия — Эзофагофундоанастомоз. Хирургическое лечение. показания:
перфорация пищевода при ПКД
невозможность проведения или неэф-ность ПКД
невозможность исключить рак
наличие большого эпифренального дивертикула
Операция: открытая или лапароскоп-кая внеслизистая
эзофагокардимиотомия по Геллеру
Халазия пищевода – это недостаточность кардии из-за снижения мышечного тонуса и нарушения замыкательной её функции.
Клиника: частая и обильная отрыжка воздухом, к которой присоединяется изжога. При регургитации - кашель, дисфания, может развиться пневмония. эрозивно-язвенный эзофагит - боль за грудиной или высоко в эпигастральной области. + дисфагия на густую пищу. язвы - мб кровотечение, прободение, пенетрацией, стриктурой и малигнизацией. Диагностика. эндоскопия: первое время - гиперемия в дистальной части и зияние кардии с забросом содержимого желудка. + много эрозий, + язвы. + стриктуры на месте зарубцевавшихся язв. + Метаплазическая трансформация эпителия по Баррету. При стационарной манометрии пищевода - наличие, ритмичность, глубину перистальтики пищевода и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Круглосуточный рН – мониторинг помогает оценить кислотность или щелочность желудочно-пищеводного рефлюксата. Rn: неравномерная инфильтрация стенки дистальной части пищевода, редкость и вялость перистальтики пищевода из-за чего контрастная масса проваливается в желудок и трудно определить функцию сфинктеров. Иногда отмечается рефлюкс контраста из желудка в пищевод, что очень хорошо видно в положении Тренделенбурга. При R – графии (скопии) пищевода возможно диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Расширение кардии до 2,5 см при компрессии живота. Лечение: ликвидация первичного заболевания (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазм, пилородуоденальный стеноз и др.). 1 этап: это изменение образа жизни: исключение табака и алкоголя, ограничение пряной и жирной пищи, снижение употребления кофеина, прием пищи не менее как за 2 часа до сна. Во время сна головной конец кровати должен быть приподнятым, а в поздние стадии болезни следует спать в положении Фовлера или приближенному к этому. Необходимо исключить тесные сдавливающие пояса и одежду, что повышает внутрибрюшное давление. Антациды при изжоге или отрыжке кислым. Прокинетики и лфк. 2 этап при неэффективности 1го: нед. курс кислотно-супрессивной терапии: блокаторы Н2 –рецепторов гистамина (раницидин, фамотидин и др.) или прокинетики (кординакс, мотилиум и др.).
3 этап: блокаторы протонного насоса (омепрозол, лансопрозол и др.) в удвоенных дозах. В особо тяжелых случаях – комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков, а иногда добавляют блокаторы Н2 – рецепторов гистамина. Считается, что больные с длительностью болезни более 10 лет нуждаются в пожизненной терапии или в хирургическом лечении.
4 этап при неэффективности консерватиных мер: фундопликация по Ниссену с её модификациями, чаще лапароскопически. Осложнения наблюдались у 17% больных. Рецидив халазии пищевода при хирургическом лечении от 6-10% + есть осложнения.
Повреждения пищевода - это нарушение целостности
его стенки (оболочек) вследствие воздействия механических,
физических или химических факторов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации повреждения отдел сегмент
По глубине повреждения непроникающие проникающие
неполные полные
По механизму травмы ранение разрыв пролежень ИТ
По этиологии ИТ инструмент-ные интраоперационные
закрытая травма и ранения шеи, груди, живота спонтанные
По патологоанатомическим изменениям
I ст. - серозного воспаления ( 6 час.)
II ст. - фибринозно-гнойного воспаления ( 6 час.)
III ст. - гнойного истощения, поздних осложнений(7-8 сут.)
IV ст. - репарации ( 3 недель 2-3 мес.). Осложнения: флегмона шеи гнойный мед-ит эмпиема плевры пневмония перикардит сепсис свищи арроз-ное кровотечение из сосудов средостения рубцовая стриктура Симптоматика Местные симптомы: одинофагия, гемотемезис, дисфагия, гиперсаливация, подкожная эмфизема на шее, инфильтрация тканей шеи, неприятный запах изо рта, пиопневмоторакс. Общие симптомы: бледность к/покровов, холодный пот, озноб, тахикардия, одышка, гипертермия интоксикация Диагностика: Оценка данных анамнеза и клинических проявлений
Рентгенологическое исследование
пневмомедиастинум, расширение тени средостения
гидропневмоторакс, пневмоперитонеум
выхождение контрастного в-ва за контуры пищ-да
Эзофагоскопия размеры и локализация разрыва
состояние стенок пищевода наличие ИТ
Консервативное лечение
показания: непроникающие повреждения
инструм-ные разрывы рубцовоизмененного
пищ-да ( 1-1,5 см с длиной хода 2 см)
Принципы:
парентеральное или зондовое питание (5-7 сут.)
антибактериальная и иммуностимулирующая терапия.
обволакивающие и местно анестезирующие средства, питание только жидкой и полужидкой пищей. При повреждении слизистой и мышечной оболочек- гастростома или трансназальный тонкий зонд с запрещением глотания даже слюны
Предоперационная интенсивная подготовка
Принципы оперативного лечения выбор доступа ревизия пищ-да в зоне повреждения
некрэктомияэзофагорафия проточно-
аспирационное дренир-ние При полном пересечении пищевода на шее возможно вшивание концов пищевода в рану кожи (эзофагостома).
послойное ушивание раны на желудочном зонде с наложением гастростомы для питания.
При повреждении всех слоев пищевода с проникновением раны в клетчатку средостения в шейном и грудном отделах до 6 часов со времени травмы можно наложить гастростому для питания, а рану пищевода ушить с дренированием окружающей клетчатки. После 6 часов со времени травмы развивается гнойный процесс: 1) гастрома с трансназальным дренированием флегмоны через рану пищевода под контролем эндоскопа; 2) под контролем эндоскопа трансназально проводят зонд в желудок для питания, а двухпросветный дренаж через рану пищевода в параэзофагеальную флегмону для перманентного орошения и отсасывания раствора антисептика; 3) при обширной прогрессирующей флегмоне средостения производится гастростомия для питания и дренирование гнойника двухпросветными трубчатыми дренажами через разрезы на шее;
Принципы ведения послеоперационного периода
питание: парент-ное, зондовое, ч/гастростому
терапия:а/бактер-ная,дезинт-ная, иммунустим-ая
коррекция нарушений гомеостаза
проф-ка и своевременное лечение осложнений
хим. ожег пищевода – это повреждение его стенки вследствие воздействия различных химических или физических факторов с развитием анатомических, функциональных и метаболических изменений в организме.
Этиология
Кислоты: уксусная эссенция [массивный лизис Er → поч.нед.] соляная [+пневмония] серная
Щелочи: каустическая сода нашатырный спирт [+пневмония] силикатный клей
Сильные окислители: кристаллы KMnO4 конц. Н2О2
Патогенез:
Механизм действия электролитов:
Местное воздействие на стенку пищевода: ожог
Щелочь диссоциация: ОН- протеолиз образование щелочных
альбуминатов колликвационный некроз (без образования струпа)
В эксперименте: 5 мл 30% р-ра NaOH 3 сек. перфорация пищевода
Кислота диссоциация: Н протеолиз обр-ние кислых
альбуминатов сухой коагуляционный некроз с образ-нием струпа,
препятствующего проникновению кислоты вглубь стенки
Сильные окислители: KMnO4 О+КОН+MnО2 некроз
Общее воздействие на организм: отравление
резорбция электр-та и продуктов некролиза интоксикация
нарушение КЩС метаболический ацидоз или алкалоз
полиорганная недостаточность с/с, почечная, печеночная и др.)
Классификация: I степень – повреждается эпителий с его отслоением и образованием эрозийазвития поверхностного эзофагита. II степень – повреждается слизистая оболочка с образованием поверхностных язв и развитием эрозивно - язвенного эзофагита. III степень – повреждается слизистая и мышечный слой с образованием глубоких язв и развитием тяжелого язвенного эзофагита. IV степень – повреждаются все слои стенки пищевода, окружающих тканей и соседних органов, т.е. наступает ожоговая перфорация пищевода. + рубцовые стриктуры.
Патогенез Местные механизмы: коагуляц-ный, колликв-ный некроз. Общие механизмы: длит-сть резорбции - от 0,5-2 до 6 час. Ранние (до 7-10 сут) стресс экзотоксический шок коллапс отек гол. связок ОДН гипоксия, ацидоз ДВС гемолиз эр-тов гемоглобинурийный нефроз ОПН поражение печени токсический гепатит ОПечН Поздние (10 сут) некроз эзофагит резорбция интоксикация инфекционные осложнения ПОН рубцевание стриктура нарушение питания кахексия Клиническая картина: в остром и подостром периодах Легкая ст. одинофагия гиперсаливация Т° 37-37,5С рефлекторная рвота. выздоровление в течение 7-10 дней, Средняя ст. шок I ст. Т° до 38-39С многократная рвота выраженная одинофагия жажда олигурия; При неосложненном течении выздоровление через 3 - 4 нед. Осл. течение и ожоги III ст. дисфагия; Тяжелая ст. ожоги II-III ст: выраженные местные и общие с-мы шок II – III ст. выраж. болевой с-м асфиксия возбуждение, страх динамия, нарушение сознания рв ота с примесью крови интоксикация ПОН
ранние и поздние осложнения длительность лечения: 2-3 месяца - годы
Острый период 3-4 дня: гиперемия, отек, некроз тканей и сужение просвета пищевода, в основном, за счет отека. Период мнимого благополучия 2я нед: отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, увеличивается просвет пищевода. Период нестабильной дисфагии конец 2й нед, неравномерное разрастание ещё рыхлых грануляций и развитие нестойких сужений просвета пищевода Период стабильной дисфагии 4я нед: рубец с развитием стойкой непроходимости пищевода.
Диагностика: Оценка данных анамнеза и клинической картины
Лабораторные методы исследования
общий анализ крови: Hb +своб. Hb L
анализ мочи: гемо-, протеинурия
биохимический анализ крови: билирубин, моч-на,
АСТ, АЛТ, ПВК белок
КЩС: ацидоз, алкалоз
ФГДС
оценка ст. ожога пищ-да, жел-ка
прогноз и тактика лечения
Контрастная рентгеноскопия пищевода
сужения просвета: локализация, протяженность, кол-во
затек контраста за контуры пищевода перфорация, свищ
Неотложная медицинская помощь
многократное обильное (1-5 л.) промывание желудка через
назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа
нейтрализация электролита в пищеводе: параллельно с
промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина
обработка полости рта при ожоге KMnO4 1% р-ром аскорб-вой к-ты
обезболивание: промедол, морфин, анальгин
купирование спазма и гиперсаливации: атропин 0,5-0,6 мл
купирование возбуждения: реланиум 2,0 мл
угроза асфиксии: интубация трахеи
в/в инфузионная противошоковая терапия: кристаллоиды, декстраны,
4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (отр. к-ой), преднизолон
обязательная госпитализация в специализированное отд.
В стационаре:
адекватное обезболивание: промедол, вагосимпатическая блокада
промывание желудка в течение 4-5 дней
противошоковая терапия: переливание препаратов крови,
кровозаменителей, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов
дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, ГБО
гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ
коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС:
полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы, 4% раствор соды
антибиотики широкого спектра действия
антигистаминные преп-ты, спазмолитики, анаболики, витамины
парентеральное и (или) зондовое питание в течение 4-5 суток, а
затем холодные жидкие блюда, раст. масло по 1 ч/л 10-12 раз/сут.
эндоскопическая лазеротерапия ожоговой поверхности
раннее профилактическое бужирование пищевода (7-10 день в течение 1 – 1,5 мес)