1) Внебрюшинной перфорации язвы, 2) прикрытые перфорации.

при перфорации язв задней стенки 12ПК или кардиального отдела желудка содержимое желудка (или 12ПК) попадает в забрюшинную клетчатку. не бывает резко очерченной клинической картины. превалируют признаки нарастающей флегмоны забрюшинной клетчатки. Прикрытая перфорация (в 2-8% случаев) при небольших размерах отверстия в стенке желудка, количество попавшего в брюшную полость содержимого желудка мало, прободное отверстие незначительного диаметра быстро закрывается кусочком пищи или прилегающим органом, фибрином. симптомы, характерные для перфорации, бывают выражены менее чётко, после прикрытия прободного отверстия клинические проявления идут на убыль, прикрытые перфорации трудны для распознавания.

В диагностике помогает пневмогастрография. Хирургическая тактика Любая прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких. Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия. После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие. ревизия гастродуоденальной зоны должна быть тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен.

Виды операций при осложненной язвенной болезни: 1. ушивание прободной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией. Особенно это относится к больным с перитонитом и высокой степенью операционного риска из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний. 2. Ваготомия с иссечением прободной дуоденальной язвы и пилоропластикой показаны больным молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и доставленных в стационар через несколько часов, до развития распространенного перитонита. 3.Резекция желудка показана при перфорации хронической желудочной язвы больным с малой степенью операционного риска и при отсутствии запущенного перитонита. Техника ушивания перфоративного отверстия Заключается в наложении двухрядного шва в поперечном направлении, Возможно пластическое закрытие прободного отверстия прядью большого сальника на ножке по Оппелю-Поликарпову. Затем проводится промывание брюшной полости растворами антисептиков, санация, осушивание (не забыть осушить Дугласово пространство). Заканчивают операцию дренированием брюшной полости для введения в послеоперационном периоде антибиотиков и других средств борьбы с перитонитом.

Пенетрация самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера. 10-17% больных язвенной болезнью. Клиника: более постоянный характер болей, иррадиация , зависящая от места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу), боли теряют связь с сезонностью, не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться), больные боятся есть и худеют, + симптомы поражения пенетрированного органа Диагностика: Клиника. Лабораторные исследования, направленные на распознавание f состояния органа, вовлечённого в процесс. Контрастная Rn 1. симптом глубокой язвенной “ниши”; 2)конвергенция складок слизистой к язве; 3)ограничение подвижности и деформация желудка; 4)симптом “указующего перста” со стойким депо бария в язвенном кратере; 5)пальцевое определение болевой точки, которое совпадает с глубокой язвенной “нишей”. (уточнению диагноза способствует фиброгастроскопия)

Леч: чаще резекция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Осложнения пилородуоденальных язв: Стеноз [см.ниже] Малигнизация чаще малигнизируются каллёзные, пенетрирующие, язвы больше 2,5см, длительно существующие и неподдающиеся консервативному лечению желудочные язвы. Язвы двенадцатиперстной кишки редко осложняются развитием рака. Клиника: боли становятся умеренными, но постоянными, исчезает связь болей с приёмом пищи, появляется синдром «малых признаков»: снижается аппетит, отвращение к пище, беспричинная слабость, повышенная утомляемость, беспокойный сон, потеря интереса к работе и окружающему, похудение,вялость, депрессия, повышается СОЭ, наблюдается анемия, снижается кислотность желудочного сока вплоть до ахилии. Диагностика Rn признаки малигнизации: края язвы приподняты, нечёткие, подрытые, неровные; «ниша» становится более плоской; складки слизистой становятся плотные, ригидные, не конвергируют. 2) фиброгастроскопия с биопсией уточнят диагноз. Лечение: Резекция должна быть субтотальной или тотальной с удалением большого и малого сальника и всех регионарных лимфоузлов. Пилоро-дуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка Причины: чаще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулёзное и сифилитическое поражение желудка и др. Лабораторные данные: сгущение крови, повышается уровень гематокрита, понижается содержание хлора, гипокалиемия,повышается содержание креатинина и мочевины. 3 стадии: Компенсированный стеноз характеризуется незначительной степенью сужения и повышением тонуса желудка вследствие гипертрофии мышц, длительного застоя пищи не бывает. Клиника: кроме болей, отмечается чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, присоединяется кислая отрыжка и рвота кислым содержимым с примесью пищи, шум плеска в эпигастрии натощак не определяется, эвакуация из желудка замедлена незначительно. Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает. Субкомпенсированный стеноз: более заметное сужении привратника, несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен, ёмкость желудка увеличена. Усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, максимум в вечерние часы, появляется отрыжка тухлым, учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи. Видимая перистальтика желудка, в эпигастрии определяется шум плеска натощак. Общее состояние ухудшается, слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена. Декомпенсированный стеноз: желудок расширяется, мышечная оболочка его атрофируется, стенка истончается. Клиника: частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне, имеет неприятный запах, постоянная отрыжка тухлым, тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными, больные сами часто вызывают рвоту, понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту, кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется, общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии, могут наблюдаться судороги и коматозное состояние. в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен. В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения. В тяжелых случаях нарушается водно-солевой обмен, развивается желудочная тетания (онемение пальцев рук, парестезии, апатия, судороги мышц кистей, затем тонические судороги мышц туловища и потеря сознания). Смерть -на фоне нарастающей почечной недостаточности. Диагностика характерных жалоб, тщательный анамнез, объективный осмотр. 1. Основной специальны метод - рентгеноскопия желудка с контрастным веществом. Необходимо исключить функциональный спазм привратника при обострении язвы в области привратника. Rn-признаки: расширение и увеличение объёма желудка, он имеет форму чаши, содержит большое количество газа и жидкости с горизонтальным уровнем, есть задержка эвакуации из желудка. 2. Фиброгастродуоденоскопия. 3.Для определения стадии стеноза и для д/д от пилороспазма выполняется лечебно-диагностический приём:за 3 дня до рентгеноскопии желудка: двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада, в течение 3х дней раствор атропина 0,1%-0,5мл 2р/д п/к, перед сном в течение трёх дней ставится зонд в желудок и производится опорожнение его. в течение 3х дней активное медикаментозное противоязвенное лечение. => спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе. На 4-ые сутки Обзорная рентгенография брюшной полости через 8,12 и 24 часа после дачи бариевой взвеси => через 8-12 часов контраста в желудке нет - компенсированная стадия стеноза. задерживается до 24 часов — субкомпенсированный. задерживается после 24 часов — декомпенсированный. Д/д пилородуод. стеноза: от стойкого пилороспазма [леч-диагн проба], от рака привратника со стенозом.При раке привратника: выявляется синдром «малых признаков», отсутствует язвенный анамнез, решающее значение имеет фиброгастроскопия с биопсией. Лечение При компенсированном стенозе - консервативное противоязвенное, =>сохранение признаков стеноза - показание к операции. Cуб- и декомпенсированное — абсолютное показание к операции. Специальная предоперационная подготовка обязательна. Операция выбора - резекция желудка. При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро-энтеростомия. У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.

Классификация по этиологии гастродуоденальных кровотечений: А.Язвенные кровотечения: Кровотечения при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, Кровотечения не связанные с заболеваниями желудка и 12 п.к. Ложные гастродуоденальные кровотечения (носовое, пищеводное, из полости рта и др.), Хронические каллезные и пенетрирующие язвы желудка и 12 п.к. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза (после ранее проведенных операций на желудке), Острые язвы – обычно протекают бессимптомно., токсические и медикаментозные (салицилаты, стероиды), стрессовые (ожоговый, кардиогенный, травматический, геморрагический, психический стресс), Острая простая язва Дьелафуа (небольшая круглая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над сравнительно большой по диаметру артерией в стенке желудка, встречается редко и осложняется часто массивным аррозивным рецидивирующим кровотечением, требующим оперативного лечения), Язва Кушинга (после операций на головном мозге, при черепно-мозговых травмах и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции. Б. Кровотечения при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки: Опухоли желудка (злокачественные и доброкачественные), Эрозивный гастрит, Синдром Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рвоте), Дивертикулы, Химические ожоги пищевода и желудка, Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Полипы, Системные заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь), Опухоли соседних органов (напр. опухоль головки поджелудочной железы), Варикоз вен пищевода при синдроме портальной гипертензии (цирроз печени, тромбоз воротной вены и т.д.), Заболевания почек (ХПН, уремия), Заболевания крови (болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн -Геноха, лейкозы), Лучевая болезнь, Эндокринные заболевания (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет). Клиника: Признаки кровотечения: Ранние: Бледность кожных покровов, Тахикардия, Общая слабость Головокружение, потеря сознания, Жажда, Учащение дыхания, Гипотония; Абсолютные: Рвота типа «кофейной гущи» или со сгустками крови, Мелена (частый жидкий черного цвета) или черный оформленный стул (меньше 50 мл стул уже имеет черного цвета окраску), Изменения показателей крови: снижение ER, TR, Ht, Hb (через 6-12 часов). - Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (связанный с процессами в кишечнике) – не требуется назначения антибиотиков. - Повышение температуры тела, связанное с синдромом эндогенной интоксикации продуктами гидролиза крови в кишечнике (очистительная клизма, назначить наркотические аналгетики). - Нарушение функции почек, связанное с потерей крови и снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев (восполненить кровопотерю). - Нарушение функции печени, связанное с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов (восполнить кровопотерю). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы гипоксия миокарда (прогрессирование ИБС). Нарушения нервной системы за счет гипоксии и отека мозга. Полиорганная дисфункция (нарушение функции 2-х и более органов. Особенности Для язвы желудка более характерна кровавая рвота , для 12-перстной кишки и массивном желудочном с потерей крови больше 500 мл – мелена. Кровотечению часто предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). Алая кровь со сгустками - чаще признак кровотечения из пищевода,

рвота «кофейной гущей» со сгустками крови или без них – для кровотечения из желудка (образование солянокислого гематина), наличие крови с примесью большого количества слизи – для эрозивного гастрита. рвота, повторяющаяся через короткие промежутки – для продолжающегося кровотечения. повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – для рецидива кровотечения

неблагоприятный прогноз вероятнее всего при проявлении кровотечения рвотой и меленой одновременно Степени тяжести кровотечения [Н.В. Завада] 1. Легкая - дефицит ОЦК до 15% (менее 1000 мл). Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, дыхание незначительно учащено, рефлексы умеренно снижены. Незначительная бледность кожных покровов и слизистых. PS до 100 уд/мин, АД не ниже 100/60 мм.рт.ст. Шоковый индекс более 1. Через 6-12 часов от начала кровотечения снижение гемоглобина до 100 г/л, гематокрита меньше 40%, эритроцитов до 3,0 х 10.. Однократная рвота «кофейной гущей» и/или оформленный черного цвета кал. Инфузионная терапия в объеме 1000 – 1500 мл без заместительной терапии (гематокрит в пределах 30%). 2. Средняя - дефицит ОЦК 15-25% Общее состояние средней тяжести, заторможенность, дыхание частое. Выраженная бледность кожных покровов и слизистых. PS 100 - 120 уд/мин, АД 90-100/50 мм. рт. ст. Шоковый индекс 1-1,5. Снижение гемоглобина от 100 до 80 г/л, гематокрита от 40 до 30%, эритроцитов до 2,0х 10.. Бывает обморок, рвота и мелена повторяются. Без компенсации кровопотери развиваются нарушения кровообращения, функций печени, почек. Инфузионная терапия 30-40 мл на кг с обязательным включением плазмозамещающих растворов и компонентов крови в соотношении с солевыми 2:1. 3. Тяжелая дефицит ОЦК больше 25% (больше 1500 мл) Общее состояние тяжелое, двигательная реакция угнетена, заторможенность, дыхание поверхностное. Выраженная бледность кожных покровов и слизистых. PS больше 120 уд/мин, АД падает ниже 80 мм.рт.ст. Шоковый индекс больше 1,5. Снижение гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 30%, количества эритроцитов менее 2,0х10.. Потеря сознания, частая кровавая рвота и мелена, олигурия (менее 40 мл/час) сменяется анурией. Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от сердечной недостаточности. Инфузионная терапия должна превышать объем потерянной крови в 2, 2,5 раза, переливание эритроцитарной массы к переливаемым растворам 1:1, а в более тяжелых случаях 2:1. +альбумин и белковые препараты. Контроль ЦВД и почасового диуреза (должен быть более 50 мл в час. )

КИШЕЧНИК

Острая кишечная непроходимость. Классификация: По механизму возникновения кишечную непроходи-мость делят на:

1. динамическая (функциональную)

- спастическая [спазм сосудов кишечника, заболевания кишечника (дизентерия, тиф), механическое раздражение кишечника (травмы, гематомы, нагноительные процессы и др.), отравления, инородные тела, каловые камни, глистные инвазии, рефлексы с других органов (почечная и печёночная колики, пневмо- гемотораксы), функциональные и органические поражения ЦНС]

- паралитическая [парез кишечника, перитонит, операции, травмы, дренажи брюшной полости];

2. механическая [болевой и диспептический синдромы, нарушения гемодинамики, нарушения всех видов обмена (водно-солевого, белкового, углеводного), перитонеальный синдром.]

- странгуляционная [ущемление, заворот -(270о, 360о) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Узлообразование – редкий и тяжёлый вид странгуляционной кишечной непроходимости. Синдромы: болевой диспептический сердечно-сосудистых и нервно-психических нарушений перитонеальный Виды: между сигмовидной и тонкой кишками, между двумя различными петлями тонкой кишки, между тонкой кишкой и илеоцекальным углом, между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом. Синдромы: + сердечно-сосудистых нарушений].

- обтурационная [опухоли, аскариды, каловые и желчные камни; опухоли других органов, воспалительные инфильтраты; спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника; рубцовые стенозы].