Монография 2019

Опасность надвигается с нескольких сторон. Можно дифференцировать, по меньшей мере, пять взаимосвязанных механизмов запуска самоуничтожения цивилизации: природно-экологическая катастрофа, трансгуманистическая (биотехнологическая) революция, замедление технического прогресса (оно не позволило бы вовремя предупредить астероидную угрозу или какую-либо ей подобную), социальный, в том числе, геополитический антагонизм (включая термоядерную войну), культурная деградация (утрата морали как духовного феномена, распространение культа самоуничтожения и т.п.). При любом из пяти названных сценариев культурные установки могли бы сыграть решающую роль. Конечно, только в том случае, если, как говорилось выше, они окажутся не бесполезными суррогатами, а истинными детерминантами социального действия. Логично начать анализ с самого человека и лишь затем переходить к столкновению между геополитическими субъектами или между цивилизацией и биосферой. Поэтому далее речь пойдет о сопротивлении угрозе необратимой трансформации человека, трансгуманистической угрозе, сопряженной с медикализацией общества и генезисом новых форм тоталитаризма.

3. Медицина на стыке культуры, политики и эволюции

Рассматривая влияние культуры на медицину, культурологи фокусируют внимание почти всецело на том, как от особенностей страны, народа, религии зависят представления о здоровье и болезни, о враче и пациенте, о гигиене и системе здравоохранения, отношение к боли, к смерти, к хирургии. Социологи же в большей степени – на том, какими недугами страдают и почему. С другой стороны, медицина проникает во все сферы нашей жизни. Формируется особая сфера сознания и практики – «медицинская культура» со своими идеалами и стереотипами [16]. Масштабы процесса увеличиваются вплоть до «социокультурной гегемонии медицины» [28]. Как правило, медикализация рисуется в мрачных тонах [39], но иногда характеризуется достаточно сдержанно [36]. Суть ее понимается по-разному, и ниже мы вернемся к этому вопросу. Пока же обратим внимание вот на какую сторону дела: социальные и культурные реалии начинают оцениваться в терминах медицины, с точки зрения полезности

320

или вредности для здоровья, в плане их «естественности» (по мнению медиков). Иными словами, представления об идеале, претендующем на статус всеобщего, то есть о «здоровье», генерируются в пределах довольно узкой области культурного универсума, силами отдельной профессиональной группы. Генерируется в рамках медицинского дискурса, которому подчиняется дискурс культурологический и вообще гуманитарный. Человек начинает восприниматься как пациент, да и сама культура в той части, что не отвечает мнению медиков о сущем и должном, может трактоваться как заболевание или его проявление, как свойство «больного животного».

Вообще, корректная концептуализация отношения между медициной и культурой представляется трудной задачей. Ведь медицина и сама является культурным феноменом, в особенности, если брать в соображение прочно установившуюся моду на расширительную трактовку культуры. Тогда в чем смысл высказываний о «взаимодействии медицины и культуры»? Очевидно, смысл в том, чтобы зафиксировать факт некоторого внутреннего противоречия в социокультурном пространстве, наличие противоположных тенденций в развитии. Одна из этих тенденций идентифицируется как культура, а другая – как медицина. Причем, медицина современная, сциентизированная (античность не знала оппозиции медицины и культуры или, допустим. пайдейи [10]). Таким образом, обнаруживает себя глубинная интуиция культуры как начала, не совпадающего ни с биологической эволюцией, ни с техническим прогрессом и, более того, сопротивляющегося их экспансии.

И здесь мы подходим к кульминационному моменту рассуждения. При каких условиях культура действительно способна обеспечить сопротивление процессу медикализации, а не редуцироваться до состояния медикализаторской идеологии и практики, сохранив лишь прежнее название? В чем основание внутренней прочности, цельности, непроницаемости, устойчивости культуроцентрического сознания и есть ли такое основание вообще? Придерживаясь учения Э. Гуссерля, логично предположить, что «культура» обретает цельность и действенность лишь в том случае, если конституируется как имманентная сознанию, самоочевидная сущность, ясная и отчетливая

321

интуиция. Склонность же к культурно-историческому релятивизму или приверженность натуралистической парадигме (когда, например, культурные принципы выводятся из адаптационных потребностей, из принципов биологической эволюции) воспрепятствовать развоплощению человека едва ли позволят уже по определению. Хотя, безусловно, важная пропедевтическая функция культурологического знания заключается (в особенности, сегодня) именно в том, чтобы познакомить аудиторию с историческими альтернативами господствующему (или стремящемуся к безраздельному господству) типу мышления, типу отношения к человеку, к здоровью и болезни.

От внимания культурологов и социологов ускользает одно весомое обстоятельство: медикализация начинается не с тотального врачебного контроля, не с объявления социальных проблем медицинскими, не с фармацевтического бума, а с установления монополии медицинского

сообщества, либо какой-то его политически ангажированной части на интерпретацию здоровья. Это похоже на то, как если бы прерогатива толкования свободы или справедливости была бы целиком закреплена за одной единственной формой духа: только за правосознанием, только за нравственным сознанием, или только за религией. Рассмотрим особенности процесса монополизации здоровья, обратившись к документу, по-сути, определяющему положение медицины в социокультурном пространстве.

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ведущей свою историю с 1948 года, целью этого влиятельного политического органа является «достижение всеми народами наиболее высокого возможного уровня здоровья (health)» [31, p.2]. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья признаётся одним из основных прав человека [31, p.1]. Ответственность за «здоровье народов» возлагается, понятное дело, на правительства [31, p.2]. Ведь ВОЗ – не больница, не академия, а одно из учреждений ООН, которое формулирует нормы и стандарты, перераспределяет денежные потоки, дает оценку действиям правительств. Короче говоря, участвует в выработке стратегий развития человечества. По крайней мере, претендует на участие. Здоровье же при этом определяется как «состояние полного физического, душевного и

322

социального благополучия (well-being), а не только отсутствие болезней (disease) и физических недостатков (infirmity, буквально «немощь», «слабость»)» [31, p.1]. Для медицинской практики определение не годится. Кто только не критиковал его за семьдесят лет. Врач под здоровьем понимает именно отсутствие выявленных заболеваний (если речь о пациенте), снижение уровня заболеваемости (если речь о популяции), способность организма поддерживать гомеостаз (физиологический аспект), адаптироваться к окружающей среде (экологический аспект)… В таком случае, зачем нужно и кому адресовано злополучное определение ВОЗ?

Здоровье, согласно документу, не сводится к отсутствию болезней. С точки зрения элементарной диалектики, здоровье, разумеется, не исключает болезнь, постоянное преодоление патологических явлений. Есть переходные состояния, зона неопределенности… Но в данном случае имеется в виду не это. Что значит не быть здоровым несмотря на отсутствие болезни? Почему отсутствие здоровья не равнозначно заболеванию?

На первый взгляд, ответ лежит на поверхности. Болезнь в документе

понимается в узком, медико-биологическом смысле, тогда как здоровье – в более широком, включает социальные, ценностные составляющие. О

заболевании медик (или чиновник?) рассуждает именно с позиций медицины, о здоровье же – похоже, с позиций философии. Но почему такая логическая неувязка? Какую проблему призвана замаскировать фраза из Устава ВОЗ?

Под здоровьем подразумевается противоположность, в одном случае, заболевания, которым занимается врач, а в другом – социального недуга, концептуализировать который посредством медико-биологических терминов невозможно. Однако, толкуя disease и, соответственно, health, на самом деле, очень узко, составитель Устава поддерживает иллюзию их широкого, мировоззренческого понимания. Да, разумеется, отсутствие заболеваний (или совсем узко: заболеваний выявленных) еще не говорит о здоровье. Но диагностика совершенствуется, симптоматика пересматривается, дефиниции здоровья и болезни уточняются. Хотя конкретное заболевание пока не выявлено, да и медицинская дефиниция здоровья окончательно не сформулирована

323

(точнее, не сформулирована исчерпывающая дефиниция), человек определенно нездоров. Кто может похвастаться состоянием «полного душевного и социального благополучия»? Так исподволь формируется медикализаторская установка: прогресс в области медицины позволит решить социальные и экзистенциальные проблемы, достичь «благополучия». Установка на повышение зависимости от лечебных технологий. И от тех, кто за ними стоит.

Забота о здоровье, притом понятом как «социальное благополучие», – безусловно, достойный предмет приложения усилий политиков. Но, вместе с тем, и лучшее оправдание самому существованию аппарата принуждения. О том, как именно здоровье обращается в предлог для усиления глобального политического контроля, для вмешательства в жизнь человека и общества, сказано немало. Если Т. Сас (Шаш) определил медикализацию как стратегию, при которой психиатр выступает агентом поддержания общественного порядка [39], то И. Зола вообще усмотрел в медицине главное средство социального контроля, потеснившее религию и право [40]. И. Иллич показал, как, монополизируя право на толкование и охрану здоровья, медицинский истеблишмент превращает гражданина в пациента, порабощает человека [34]. Глубинную взаимосвязь между генеалогией власти и рождением современной медицины вскрыл М. Фуко [24]. Здоровье – ценность не только личная, но и общественная – предполагает стандарт, учет, контроль, наказание. Тюремное заключение и смертную казнь. А где нет угрозы смерти, нет страха смерти, там невозможен никакой контроль, никакой порядок. Там и здоровье не сохранить. Следовательно, бороться против болезни и смерти можно лишь в рамках определенных правил, как бы «в меру». Этот парадокс осознавали и Платон и Кант. Апостол Павел, по-видимому, тоже.

Простую, но вполне эффективную трактовку дает медикализации П. Конрад: некоторая нравственная, педагогическая, социально-политическая проблема принимается за проблему преимущественно медицинскую [30]. Гиперактивность ребенка, игромания взрослого, возмущение по поводу несправедливости, – всё это требует вмешательства лекаря и фармацевтических компаний [30]. Медик оказывается координатором коммерческой рекламы,

324

полицейского террора, политической пропаганды и прочих форм деятельности, участие в которых чести ему не делает [37].

Конечно, если войну, перемирие, общение, торговлю и спорт именуют терапией, то это еще не означает, что испаряется экономическое или философское, содержание данных понятий (хотя лучше уж называть всё это культурой). Однако порочна сама по себе тенденция к экспансии одной области на все прочие. Методология, идеалы, стиль мышления, выработанные в медицине, начинают доминировать в различных областях гуманитарного знания. Любые социальные отношения – «учитель – ученик», «правитель – подданный» осмысливаются в соответствии с моделью «врач – пациент». И всё же, наивно было бы воспринимать врача в качестве наёмника на службе экономических и политических элит. Даже в качестве ключевой фигуры технократии.

Врач не так прост, как может показаться. Власть врача обусловлена сложной совокупностью факторов, таких как традиционно высокий социальный статус, принадлежность к господствующему классу (часто благодаря дружеским и родственным связям), владение информацией (она касается не только здоровья пациента, но и общественной безопасности), организованность корпоративных структур, нагнетание страха смерти в условиях отчужденного существования. Но есть еще законы эволюции, о которых известно по-прежнему мало.

Эволюция, породившая человека, продолжается. Как соотносятся ее биологическая, социальная и техническая фазы, сказать пока трудно. Медик – связующее звено между социальной историей и научно-техническим прогрессом

– вполне может стать проводником глубинных эволюционных тенденций и могильщиком нынешней цивилизации. Опасность медикализации заключается не в том, что внушается миф, будто укрепление здоровья человека совпадает с интересами политики и бизнеса (лозунги и мифы подобного рода непрерывно появляются и развенчиваются в ходе обычных политических баталий). А в том, что конструируется новый человек, способный лишь к инструментальному пониманию и медицинской техники, и своего здоровья. Воображая себя творцом собственной судьбы, он на деле культивирует в себе готовность стать объектом манипуляции, вещью среди вещей. В свете хайдеггерианской онтологии можно

325

сказать, что мы не сумеем понять сущности здоровья, пока будем рабски привязаны к нему [25, с.221]. Не поймем ни сущности медицинской техники, ни сущности медицины. Перебирая те или иные проявления, концепции, факторы, аспекты здоровья, так и не приблизимся к пониманию его существа. Мы чрезмерно акцентируем моменты исторической относительности, технологической или экономической обусловленности наших взглядов и потому рискуем утратить особое положение в мире. Главная проблема даже не в том, что внедрение новых технологий, трансплантация органов или нейроимплантация создают предпосылки для новых форм насилия (хотя это всё-таки очень серьезная опасность). Не в изменении облика человечества. Главная проблема заключается в другом: мы плохо понимаем, что за всеми этими переменами стоит (кроме пресловутого глобализма-капитализма, разумеется), и не улавливаем критические моменты диалектики самосозидания и самозакабаления. Не замечаем вовремя мутацию свободы в рабство. Человек приблизился к точке бифуркации, после которой процесс станет необратимым. Техника – не просто инструмент в наших руках, но один из способов самоосуществления бытия, обнаруживший свойство затенять, оттеснять остальные способы [25, с. 221].

Здоровье – весьма консервативное понятие, едва ли пришедшее в нашу жизнь из области профессиональной медицины – предполагает не только возрастание роли медика, но и ограничение его полномочий, сдерживание манипуляций с человеческим телом. Вдумчивый анализ показывает, что понятие «здоровье» служит одним из надежнейших якорей в любую эпоху перемен. Всякий раз, когда человечество подходит к черте, за которой открывается эволюционная бездна, всплывает вопрос: а что там насчет здоровья? Евгеника, лоботомия, скрещивание потомков Адама с обезьяной, вторжение в геном, эвтаназия, – как это скажется на здоровье? Соответственно, релятивизация «здоровья» (обратной стороной которой становится редукционистское, медикализаторское понимание) сопряжена с ускорением темпов развития, с возрастанием эволюционного давления на человека. И здесь важно помнить о различии между обновлением эмпирического содержания

326

понятия и трансформацией его глубинной смысловой структуры вплоть до подмены понятием диаметрально противоположным.

Но эволюционизм – это не какое-нибудь заблуждение, а ведущая, хотя сегодня уже очень опасная стратегия конструирования социальной реальности. Эволюцию бесполезно отрицать – необходимо понимать ее меру. Уравновесить эволюционизм и связанные с ним постгуманистические мотивы позволяет культурологическое знание, организованное в соответствии с принципами феноменологической философии. Постараемся, насколько возможно, обосновать данный тезис, отталкиваясь от чрезвычайно тревожного факта медикализаторского сужения смыслового горизонта здоровья и, соответственно, от императива восстановления полноты смысла.

4. Картезианские принципы применительно к медицине. Суть феноменологического подхода к пониманию здоровья

Феноменологическая традиция вбирает в себя всю историю западной философской мысли. Ключевыми фигурами по праву считаются Рене Декарт и Эдмунд Гуссерль, одно из главных произведений которого не случайно называется «Картезианские размышления». Однако оценить специфику и значение феноменологии при отсутствии хорошего знания концепций, созданных Платоном, Аристотелем, Кантом, совершенно невозможно. Феноменология не терпит поверхностного изложения. Или краткого. В этом, очевидно, кроется причина малой ее востребованности со стороны медицинского сообщества. С самим же словом «феноменологический» что медики, что педагоги обращаются не всегда корректно.

Попробуем оттолкнуться от текста наиболее известного учебного пособия по психологии здоровья. О.С. Васильева и Ф.Р. Филатов характеризуют

феноменологический подход к исследованию здоровья следующим образом: «…Проблемы здоровья и болезни трактуются как фундаментальные аспекты неповторимого «способа-бытия-в-мире», они включены в субъективную картину мира и могут быть постигнуты лишь в ее контексте (Ясперс, Бинсвангер, Лэнг). На смену формализованным процедурам исследования в данном случае

327

приходит феноменологическое описание, основанное на глубинном понимании и эмпатии» [3, с.10].

Возразить нечего. Нужно только иметь в виду, что специфика феноменологического подхода, разработанного Гуссерлем и его последователями (именно их имена упоминаются), в данном определении не отражена. Более того, слово «феноменология» используется авторами пособия также и в других значениях. Говорится, например, о том, что «много столетий назад» в трудах Ибн Сины «феноменология здоровья» обрела статус «автономной области эмпирического исследования» [3, с.9]. Оправдана ли такая подмена понятий? Действительно, в естественных науках феноменологией называют особый уровень познания, занимающий промежуточное положение между теорией и экспериментом. Свои нюансы словоупотребления имеются в психологии, религиоведении, социологии, медицине. Но при чем тут ко многому обязывающий термин «способ-бытия-в-мире»? Наконец, какое отношение имеет «феноменология», взятая хоть в первом, хоть во втором значении, к «культурноисторическому контексту» [3, с.105–142]? Трудно сказать, в каком веке и в какой связи в ту или иную область научного знания впервые проникло слово «феноменология», однако феноменология Гуссерля (а подразумевается всё-таки она, раз речь идет о предпосылках теории Людвига Бинсвангера) с самого начала была направлена и против натурализма, и против историцизма, и против психологизма. Ее предмет – смысловая жизнь сознания, скорее объективное в сознании, чем субъективное. Строго говоря, феноменолог избавляется от дихотомии субъекта и объекта. Поэтому штамп «субъективная картина мира», привычный для тех, кто воспитан на материалистической теории отражения, в данном случае мало уместен. «Мир человека», «мир-для-меня» – это не «субъективная картина мира», а скорее, ее противоположность.

Имеется немало свидетельств о плодотворном взаимодействии между философами феноменологического направления и врачами психиатрами. Так, в числе собеседников Хайдеггера упоминаются В.Э. фон Гебзаттель, Бинсвангер и Босс [4, с.78]. Санаторий Бинсвангера, представлявший собой одно из «мест встречи мыслящей интеллигенции», посещали Фрейд, Гуссерль, Шелер,

328

Хайдеггер, Кассирер, Бубер, Вебер и другие корифеи науки и искусства [4, с. 79]. Механизм продуктивного воздействия одного художника или ученого на другого не всегда легко объяснить. Тем более, что эффект часто бывает неожиданным и мало приемлемым для самого автора идеи. Тем не менее, взаимодействие происходит – новая научная теория рождается. И конечно, экзистенциальная психология, оказавшая непосредственное влияние на формирование терминологического аппарата психиатрии (и медицины вообще), заимствует из философской феноменологии далеко не всё, а лишь некоторые идеи, например, принцип воздержания от предвзятых суждений, принцип вживания во внутренний мир Другого. Необходимо, однако, помнить, что предметом собственно философской феноменологии выступают не психические феномены, а феномены сознания, очищенные от субъективного опыта, то есть любые сущности, понятые как элементы структуры сознания, но не как явления психики, природы, истории. В частности, сущность здоровья как такового (а не только здоровья психического). Уловить не всегда очевидное различие между психологией здоровья [20] и философией здоровья помогает актуализация принципов картезианского учения.

Обычно, характеризуя вклад Рене Декарта в систему представлений о здоровье, вспоминают две субстанции, психофизическую проблему (настолько безнадежную, что, по мнению многих, ради видимости ее решения пришлось пожертвовать научно-рационалистической методологией) и еще рефлекс. Таков устойчивый стереотип. Телесная субстанция противопоставляется мыслящей. Тело живого человека отличается от мертвого тела так же, как часы в исправном состоянии от сломанных. Душа же – другое дело. Душа покидает тело, когда оно

– по сугубо физическим причинам – теряет способность к движению. В рамках дуалистического подхода расчищается путь для патологоанатомических изысканий и, вместе с тем, из компетенции науки выводятся соображения, касающиеся бессмертия души. Но не без осложнений. Вследствие

несоизмеримости телесной и мыслящей субстанций несоизмеримыми оказываются и соответствующие аспекты (или виды) здоровья.

329