Классификация

(АЛА, Американского Торокального общества, Канадского и Российского 1993 г)

1. Коммунальные (домашние, приобретенные вне стационара);

2. Нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные);

3. У иммунокомпроментированных больных;

4. Аспирационные (с нарушением функции надрогтанника, синдром Мендельсона);

5. Атипичные (обусловленные внутриклеточными возбудителями).

МКБ Х пересмотра классифицирует пневмонии как бронхопневмонии (ранее очаговые) и плевропневмонии (ранее крупозные).

Клиника

Варианты начала болезни:

1. острое (озноб, гипертермия);

2. постепенное (медленное нарастание симптомов);

3. на фоне катара верхних дыхательных путей;

4. на фоне гриппа;

5. на фоне других заболеваний с типичным началом, утяжеление общего состояния, необъяснимое основным страданием;

6. атипичные варианты (боли в животе, области в сердце, резкое ухудшение общего самочувствия.

Основные симптомы при острой пневмонии:

А. Жалобы:

1. кашель (сухой или с выделением мокроты);

2. боли в боку (усиливающиеся при дыхании и кашле);

3. одышка;

4. кровохарканье;

5. озноб, чувство жара;

6. общая слабость, головная боль.

Б. Выявляемые при физикальном обследовании больного:

1. отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

2. усиление голосового дрожание и бронхофонии на стороне поражения;

3. укорочение перкуторного звука над воспалительным очагом;

4. изменение дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное);

5. появление патологических шумов (шум трения плевры), влажных хрипов и крепитации;

6. одышка;

7. цианоз;

8. снижение АД, тахикардия, изменение пульса;

9. возможные признаки сердечной недостаточности.

Основные синдромы при острых пневмониях

А. Синдром общих воспалительных изменений:

1. повышение температуры тела;

2. чувство жара, озноб;

3. изменения острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриногена, гаптоглобина, 2- и - глобулинов, появление СРБ);

Б. Интоксикационный синдром:

1. общая слабость;

2. головные боли;

3. снижение аппетита;

В. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани:

1. укорочение перкуторного звука;

2. усиление голосового дрожания и бронхофонии;

3. изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное);

4. появление влажных хрипов;

5. характерные рентгенологические данные (инфильтрация);

6. появление мокроты (с элементами воспаления).

Г. Синдром вовлечения других органов и систем:

1. изменения сердечно-сосудистой системы;

2. изменения желудочно-кишечного тракта;

3. изменения со стороны почек;

4. изменения центральной нервной системы.

Клиническая практика показывает, что возникновение острой бактериальной пневмонии нередко связано с рядом условий, или факторов риска, предрасполагающих к заболеванию.

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Десквамация эпителия и даже некрозы, характерные для вирусной инфекции, ведут к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренажной функции бронхов, что благоприятно для размножения других микроорганизмов. Этому способствуют также угнетение клеточного и гуморального иммунитета и снижение активности альвеолярных макрофагов.

Обструкция бронхиального дерева. При хроническом обструктивном бронхите, астме, а так же в случаях локальной обструкции (инородное тело, опухоль, поствоспалительный склероз, деформирующий и стенозирующий бронх) нарушение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного транспорта ведет к задержке слизи и размножению микроорганизмов, среди которых чаще обнаруживаются пневмококки и Hemophillus influenzae.

Иммунодефициты. В настоящее время можно определить состояние гуморального и клеточного иммунитета. Неполноценность Т-и В-лимфоцитов способствует более частому инфицированию стафилококком, грамотрицательными палочками и вирусом простого герпеса.

Алкоголь. Больные алкоголизмом предрасположены к пневмониям вследствие снижения глоточного рефлекса и эпизодической аспирации ротоглоточной флоры. У них наблюдаются нарушения мукоцилиарного транспорта, а в результате недостаточного питания и особенно при истощении развиваются вторичные иммунодефицитные состояния.

Вдыхание токсических веществ и курение нарушают функцию реснитчатого эпителия и продукцию слизи, угнетают функцию альвеолярных макрофагов. Некоторые токсические вещества (особенно раздражающего действия) вызывают отек слизистой оболочки бронхов, что способствует размножению микрофлоры.

Травма грудной клетки. Боль ограничивает дыхательные экскурсии и ведет к гиповентиляции, что сопровождается уменьшением дренажной функции бронхов. Этому способствует также невозможность эффективного откашливания. Аналогичные расстройства возникают и тогда, когда гиповентиляция обусловлена деформацией грудной клетки, например, при кифосколиозе.

Послеоперационный период. После операций на органах брюшной полости и грудной клетки боль вызывает гиповентиляцию и невозможность эффективного откашливания. Кроме того, наркоз нарушает мукоцилиарный транспорт, а снижение глоточного рефлекса создает условия для аспирации содержимого глотки и даже желудка. У таких больных повышен риск внутрибольничной инфекции.

Застойная недостаточность сердца. Нарушение кровообращения в легких ведет к уменьшению активности всех защитных факторов дыхательной системы. Усиленному размножению микроорганизмов способствует также отек тканей легкого при левожелудочковой недостаточности.

Старость. Истощающие заболевания. Могут страдать все факторы защиты дыхательной системы, но выраженность нарушения каждого из них может быть различной.

Различные неспецифические повреждающие воздействия на организм (стресс, переохлаждение, эмоциональные потрясения) могут способствовать развитию пневмонии. Механизм этого явления остается неясным, предполагается существенная роль нарушения центральной нервной регуляции.

Синдром плеврального выпота. Притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости иногда обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания являются важными признаками плеврального выпота; его наличие подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Синдром ателектаза: притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы, свойственной плевральному выпоту, но при аускультации также обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании.

Синдром бронхита. Кашель с мокротой, хрипы в легких при аускультации, свидетельствующие о заполнении просвета бронхов твердым (сухие хрипы) или жидким (влажные хрипы) содержимым, наблюдаются обычно при сопутствующем бронхите. По характеру хрипов можно определить калибр пораженных бронхов: от пищащих и свистящих сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов при поражении мелких бронхов до жужжащих сухих и крупнопузырчатых влажных при вовлечении крупных бронхов.

В зависимости от клинических и рентгенологических изменений можно выделить три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный.

При клиническом варианте у больных наблюдаются симптомы воспаления легких (кашель, потливость, слабость, одышка, повышение температуры тела, боли в боку при дыхании). При объективном осмотре можно определить ограничение подвижности легочного края на больной стороне, усиление голосового дрожания и бронхофонии, выслушать звучные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию. При исследовании крови обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Вместе с тем пнемонический инфильтрат не находит отражения при обычном рентгенологическом обследовании. Это можно объяснить слабой экссудацией в альвеолярную ткань при наличии фокусов инфильтрации небольших размеров (но имеющих распространенный диссеминированный характер), которая скрадывается за счет компенсаторного вздутия здоровых альвеол, сохраняющих воздушность легких. Наконец, имеются ограничения возможностей самого рентгенологического метода, который позволяет выявлять инфильтрацию в легких лишь в 70% случаев. Если у больного с рентгенонегативным (клиничеким) вариантом пневмонии проводится компьютерная томография, то регистрируется мелкоочаговая инфильтрация альвеол, что и подтверждает диагноз воспаления легких.

Следовательно, при наличии выраженной клинической симптоматики пневмонии, но при отсутствии признаков инфильтрации на обычной рентгенограмме не следует полностью отвергать диагноз воспаления легких. При рентгенонегативных пневмониях анализ клинических и лабораторных показателей позволяет не допустить гипердиагностику.

Рентгенологический вариант пневмонии при скудных клинических данных или их отсутствии характеризуется четкой рентгенологической картиной воспаления легких. Дыхание обычно свободное или в редких случаях стесненное. Одышка отсутствует или слегка выражена. Болевого симптома нет, или же пациент начинает жаловаться на то или иное неприятное ощущение в груди лишь после наводящих вопросов. Такова же более чем сдержанная семиотическая оценка кашля и мокроты. Пациент может предъявлять жалобы на головную боль, слабость, разбитость недомогание и другие симптомы, ничего специально не говорящие о легких. Эту форму пневмонии больные нередко переносят на ногах, не изменяя рабочего режима. Можно сказать, что не будь результатов рентгенологического исследования, все осталось бы скрытым и нерасшифрованным.

Смешанный вариант малосимптомной пневмонии характеризуется малой выраженностью как симптомов болезни и результатов лабораторной диагностики, так и рентгенологической картины воспаления легких. Диагностика малосимптомных пневмоний затруднена, что может обусловить несвоевременность лечения и способствовать затяжному течению заболевания.

Низкий уровень диагностики воспаления легких не всегда связан с прямыми нарушениями диагностических принципов или грубой оплошностью; дело в том, что в системе взглядов, установившихся в качестве общепринятых, имеются неточности, недоработки и противоречия.