Лечение

Основные направления лечебной программы при ХЛС:

1. Лечение основного заболевания являющегося причиной развития легочной гипертензии;

2. Кислородная терапия;

3. Использование периферичных вазодилятаторов;

4. Антикоагулянтная терапия;

5. Диуретическая терапия;

6. Использование ИАПФ, сердечных гликозидов;

7. Применение глюкокортикостероидных гормональных препаратов;

8. Лечение вторичного эритроцитоза;

9. Хирургическое лечение.

1. Восстановление и поддержание бронхиальной проходимости и дренажной функции легких за счет адекватного использования бронхолитиков и отхаркивающих средств является основой профилактики развития легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Устранение бронхиальной обструкции предотвращает развитие вазоконстрикции артерий малого круга кровообращения, связанной с альвеолярной гипоксией.

При деформации грудной клетки целесообразно ранняя консультация ортопеда для решения вопроса об оперативном лечении с целью восстановления функции внешнего дыхания и устранения альвеолярной гипоксии.

2. Кислородная терапия

Единственный метод лечения, способный увеличить продолжительность жизни больных. Дифференциальный подход к назначению оксигенотерапии в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности:

а. «парциальная» дыхательная недостаточность (отдышка или отдышка в сочетании с артериальной гипоксемией) – увлажненная 40-60% смесь кислорода с воздухом со скоростью подачи 6-9 л/мин.

б. «тотальная» дыхательная недостаточность (отдышка, гипксия, гиперканния) – 30% кислородно-воздушная смесь, скорость подачи 1-2 л/мин.

в. наиболее оптимальный режим оксигенотерапии у больных с ХЛС – длительная (ночная) малопоточная оксигенация.

3. Периферические вазодилятаторы (ПВ)

Использование ПВ при ХЛС продиктовано тем, что вазоконстрикция артерий малого круга кровообращения имеет большое значение в повышении давления в легочной артерии, особенно на ранних стадиях развития легочной гипертензии.

Антагонисты Са (нифедипин, делтиазем)

Сочетанное дилатирующеие и бронходилатирующее действие, снижение потребности миокарда ПЖ в кислороде за счет уменьшения постнагрузки.

Нифедипин в суточной дозе 30-240 мг (курсами по 14 дней)

Делтиазем в суточной дозе 120-720 мг (курсами по 14 дней)

Предпочтение отдается пролангированным формам, при наличии тахикардии предпочтительно использовать делтиазем.

Нитраты пролангированного действия

Механизм действия:

• дилатация артерий малого круга кровообращения;

• уменьшение постнагрузки на правый желудочек вследствие венулодилатации;

• снижение постнагрузки на ПЖ вследствие уменьшения гипоксической вазоконстрикции ЛА;

• снижение давления в ЛП и уменьшение посткапиллярной легочной гипертензии за счет уменьшения КДД в ЛЖ.

Средне-терапевтическая дозировка: нитросорбит 20 мг 4 раза в день, сустак-форте 6,4 мг 4 раза в день. Необходима курсовая терапия по 2-3 недели с перерывом 7 дней.

• Антагонисты Са – преимущественно на ранних этапах развития ЛС при изолированной гипертензии малого круга кровообращения.

• Нитраты – при гипертрофии правых отделов сердца и развитии правожелудочковой недостаточности.

4. Антикоагулянтная терапия

Механизм действия: коррекция тромбоза мелких ветвей ЛА, который развивается при обострении воспалительного процесса в бронхо-легочной системе, что является одним из ведущих механизмов прогрессирования легочной гипертензии.

Показания: быстрое прогрессирование правожелудочковой недостаточности, обострение бронхо-легочной инфекции с усилением бронхиальной обструкции у больных с ЛС.

В основном используется гепарин по следующим методикам:

1. Суточная доза 20000 ЕД, п/к- 2 недели, в последующем 10 дней в суточной дозе 10000 ЕД.

2. Суточная доза 10000 ЕД – 2-3 раза в день – 10 дней и одновременно назначаются непрямые антикоагулянты, которые затем еще назначаются в течение 1 месяца.

3. По данным выраженности индивидуального эффекта препарата (по динамике времени свертывания крови, активированному парциальному тромбопластиновому времени).

Эффективность применения гепарина считается высокой, когда продолжительность активированного парциального тромбопластинового времени в 1,5-2 раза превышает данные до начала гепаринотерапии.

5. Лечение диуретиками

На начальных стадиях при задержке жидкости в организме (пастозность голеней) вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действие гиперканнии на клубочковую зону коры надпочечников, целесообразно изолированное направление антагонистов альдостеронов – верошпирон 50-100 мг утром ежедневно или через день. Диуретическая терапия правожелудочковой недостаточности кровообращения делится на:

• активную с целью достижения оптимального темпа уменьшения отеков, с одновременным сведением до минимума опасности развития –нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, обусловленных чрезмерно энергичной диуретической терапии (следует стремиться к увеличению суточного диуреза до 2-х литров в условиях ограничения потребляемой жидкости и соли и к ежедневному уменьшению массы тела на 500-750 г); применяются различные диуретики и их комбинации.

• поддерживающую, целью которой является предотвращение повторного образования отеков.

При наличии артериальной гиперканнии и ацидоза целесообразно назначение диуретиков-ингибиторов карбангидразы (диакарб, снижающих уровень СО₂ в крови и уменьшающих ацидоз).

При отсутствии возможности контролировать КЩС необходимо осторожное применение диакарба с назначением его в дозе 250 мг утром 4 дня. Перерыв между курсами не менее 7 дней.

6. Сердечные гликозиды

Показания к применению:

1. выраженная правожелудочковая недостаточность;

2. одновременное наличие левожелудочковой недостаточности;

3. гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Следует стремиться к достижению индивидуальной дозы, составляющей 70-75% средней полной дозы.

7. Применение глюкокортикостероидов

Показана при рефрактерной недостаточности кровообращения с резистентностью к обычным дозам диуретиков.

8. Лечение эритроцитоза:

а) оксигенотерапия при повышении гематокрита не более 65%;

б) кровопускание при повышении гематокрита на 65% и более.

9. Хирургическое лечение:

При терминальных стадиях ХЛС используется в последнее время изолированная трансплантация легких. Двухлетняя выживаемость при этом виде операций превышает 60%.

Приложение