Стрептококковая пневмония

Среднетяжелый вариант пневмонии. Чаще проявляется очаговой формой, реже – крупозным воспалением.

Характерно:

1. имеется связь с вирусной или стрептококковой инфекцией;

2. не бурная, постепенное начало;

3. мокрота слизисто-гнойная, не редко с примесью крови;

4. частое и раннее присоединение эмпиемы плевры;

5. рентгенологически – многочисленные мелкие округлые очаги, чаще процесс двусторонний.

Реже по сравнению со стафилококковой пневмонией наблюдается распад легочной ткани с образованием полостей.

Энтерококковая пневмония

Клиника схожа со стрептококковой, но течение более тяжелое. Рентгенологически симметричные инфильтраты в обеих легких. Летальный исход часто связан с гнойными осложнениями плевры.

Пневмония, вызванная клебсиеллой

Тяжелая форма пневмонии.

Характерно:

1. клиника схожа с клиникой пневмококковой пневмонией;

2. чаще заболевают в возрасте 40-65 лет;

3. всегда имеется предрасполагающий к заболеванию фактор (алкоголизм, сахарный диабет, аспирация);

4. тяжелое общее состояние больного, иногда – критическое;

5. в ходе лечения возможна появление новых очагов в ранее здоровых участков легких;

6. значительный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов;

7. мокрота вязкая, иногда с неприятным запахом, вишневого цвета;

8. рентгенологически – контуры пораженных долей вследствие обилия воспалительного экссудата увеличены и различных очертаний; ранние признаки нагноения и распада легочной ткани;

9. частые осложнения – резистентный к лечению абсцесс легкого;

10. плохой прогноз, особенно при не вовремя начатом лечении; смертность достигает 10% и более.

Микоплазменная пневмония

Характерно: эндемичность, чаще встречается в возрасте 20-30 лет, в организованных коллективах (школа, учебные заведения, казармы).

Клиника: постепенное начало, головные и мышечные боли, признаки ОРВ и сухой кашель. Прогноз хороший.

Вирусная пневмония

(вирус инфлюенцы, герпеса, реовирус, аденовирус)

Характерно: головные и мышечные боли, анорексия, гнойная мокрота, признаки ОРВИ; в крови незначительный лейкоцитоз.

Рикетсиозная пневмония

Характерно:

1. инкубационный период 2-4 недели;

2. внезапная начавшаяся лихорадка;

3. ретробульбарные головные боли;

4. нетяжелое течение;

5. умеренное повышение СОЭ;

6. рентгенологически – множественные крупноватые очаги.

Орнитозная пневмония

Характерно:

1. инкубационный период 1-3 недели;

2. лихорадка, 2-3 недели анорексия;

3. сухой кашель, переходящий в откашливание гнойной мокроты;

4. рентгенологически – нежные лучеобразные затенения, идущие от корней легких (1-2 недели) 2-я неделя – интенсивные очаги затенения.

Диагностика

Более рациональна с практической точки зрения группировка по клинико-патогенетическому принципу с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска:

1. пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашних пневмоний; возникают при отсутствии фоновой патологии, чаще в зимнее время года в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Ку-лихорадки и т.д.); основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, вирусы;

2. пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, наличие которых приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета; часто встречается у пожилых; основные возбудители: пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, моракселла и другие грамотрицательные микроорганизмы, смешанная флора;

3. нозокомиальные (госпитальные) пневмонии, являются одной из форм госпитальных инфекций и занимают третье место после инфекции мочевыводящих путей и раневой инфекции; летальность составляет около 20%; возникают у больных в блоках интенсивной терапии, реанимационных отделениях. Факторами риска являются ИВЛ, наличие трахеостомы, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния; основные возбудители: грамотрицательная флора, стафилококк, как правило, резистентный к метициллину;

4. аспирационные пневмонии; факторами риска являются: алкоголизм, эпилепсия, коматозные состояния, острое нарушение мозгового кровообращения и другие неврологические заболевания, нарушения глотания, рвота, наличие назогастрального зонда и др.; основные возбудители: анаэробы (основная микрофлора ротоглотки), грамотрицательная флора;

5. пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями, в частности, с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией на фоне химиотерапии, иммунодепрессивной терапии; основные возбудители: грамотрицательная флора, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

Знание спектра возбудителей того или иного варианта пневмонии позволяет обосновать выбор соответствующего антимикробного препарата.

Дифференциальную диагностику следует проводится с интерстициальным или альвеолярным отеком легкого, ателектазом, плевральным выпотом различного происхождения, ушибом легкого, легочной эмболией, различными затемнениями в легких; туберкулезным инфильтратом, пневмонитом при системных васкулитах и токсическим пневмонитом.

Важное значение в диагностическом процессе принадлежит классификационным схемам. В международной классификации болезней X пересмотра представлено разделение пневмоний в зависимости от этиологического фактора, и именно это позволило говорить о нозологической самостоятельности каждой пневмонии. Без указания этиологии диагноз «пневмония» имеет синдромный характер. Классификация пневмоний по клинико-морфологическим признакам вызывает возражения, так как аналогичные формы могут быть обусловлены различными этиологическими агентами.

Внутрибольничные пневмонии диагностируются, если в течение первых 2-х суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. Они нередко вызываются резистентными штаммами стафилококков, и для лечения рекомендуется применять оксациллин, сочетания антибиотиков с ингибиторами -лактамаз, ципрофлоксацин. При аспирационных пневмониях, связанных с грамотрицательной флорой и/или анаэробами, рекомендуются аминогликозиды или сочетания цефалоспоринов 3-го поколения с метронидазолом.

Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями.

Большинство специалистов признают диагностическое значение бактериологических исследований, хотя уверенность в том, что именно данная флора явилась возбудителем пневмонии у данного больного, не всегда бывает абсолютной. Возбудителем считают микроорганизм, содержание которого превышает 1 млн. микробных тел в 1 млн. мокроты (10⁶), а для грибов – более 10². Диагностическая значимость возрастает, если выявляются высокие титры антител к пульмотропным антигенам. Перспективным представляется использование полимеразной цепной реакции.

В окончательной формулировке диагноза должны быть отражены: нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная); наличие фоновой патологии; локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно-или двустороннее поражение); степень тяжести пневмонии; наличие осложнений (легочных и внелегочных); фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.