Критерии выздоровления

1. хорошее общее состояние;

2. стойкая нормализация температуры;

3. исчезновение локальных симптомов;

4. нормализация показателей крови;

5. нормализация рентгенологической картины (отсутствие инфильтрации);

NB! Сохранение рентгенологических изменений при полной нормализации самочувствия больного не является показанием к продолжению антибиотиковой терапии.

Острая пневмония характеризуется различными нарушениями иммунологической реактивности, степень и особенности которых зависят от этиологии, патогенетических проявлений воспаления легких, распространенности, остроты процесса. Отмечается функциональная депрессия клеточного иммунитета, извращение деятельности гуморального иммунитета, интенсивности аутоиммунных реакций, угнетение факторов естественной защиты. Преходящие нарушения иммунного ответа, наблюдаемые при острых пневмониях, обычно не требуют назначения иммуномодуляторов. Иммунокоррегирующая терапия проводится в случаях выраженного дисбаланса регуляторного звена или депрессии макрофагального и эффекторного киллерного звена иммунитета.

В острых ситуациях при пневмонии крайне тяжелого течения в качестве средства заместительной терапии синдрома вторичного дефицита антител применяют стерильный лиофилизированный эндобулин до исчезновения острых симптомов. Введение эндобулина в дозе 100мг/кг массы тела можно повторять с интервалами в 1 неделю.

Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) вводят гепарин подкожно в течение лихорадочного периода.

Вторая фаза течения острой пневмонии – фаза клинической стабилизации – характеризуется формированием инфильтрата при сохранении интоксикации.

Для нормализации бронхиальной проходимости показаны бронхолитические, разжижающие мокроту и отхаркивающие средствва. В первые дни болезни назначают холинолитики (атропин, платифиллин, атровент) или содержащие их комбинированные препараты (солутан, эфатин). В дальнейшем сочетают адренергические бронходилататоры (беротек, сальбутамол) и отхаркивающие средства. Применяют препараты, стимулирующие синтез сурфактанта (ласольван, бромгексин). Назначают поливитаминные препараты. При склонности к затяжному течению пневмонии назначают жирорастворимые антиоксиданты – токоферол или аевит, кортикостероидные и иммуномодулирующие препараты.

Рассасывание воспалительных инфильтратов означает переход болезни в фазу функционального восстановления и тем самым в период реконвалесценции. В период разрешения пневмонии для стимуляции процессов регенерации применяют метилурацил, пентоксил, оротат калия. Для восстановления неспецифической резистентности организма рекомендуют использовать биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело. Назначают адаптогенны: экстракт элеутерококка, настойку корня женьшеня, китайского лимонника внутрь, апилак сублингвально. Формирование локального пневмофиброза рассматривается как форма выздоровления, хотя и не полного. К этому времени больных острой пневмонией выписывают из стационара и переводят на амбулаторно-поликлинический этап лечения.

Тяжелые формы пневмонии, осложненные инфекционно-токсичес- ким шоком, отеком легких, ДВС-синдромом, острой сосудистой недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых, подлежат лечению в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии.

Показания к комбинированному лечению: тяжелое течение при неизвестном возбудителе; возникновение на фоне выраженного иммунодефицита (вероятность грибковой и пневмоцистной этиологии), сопутствующих заболеваний (часто вызываются смешанной флорой); наличие микробных ассоциаций, необходимость усиления бактерицидного или бактериостатического эффекта, если этого не удается достичь путем безопасного увеличения дозы.

Отменять антибиотик при легком течении пневмонии и отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры и развитию суперинфекции.

У больных легионелезной, микоплазменной, стафилококковой пневмониями при наличии осложнений, декампенсации сопутстующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 недель.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает направленного противовоспалительного эффекта. Поэтому наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови и стойкой нормализации температуры, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются (частая врачебная ошибка!) показанием к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика.

Возможные алгоритмы лечения при бактериемии:

1-ый вариант – получены положительные посевы крови (впервые)

• лихорадка купирована антибиотиками широкого спектра действия, но высеваемая микрофлора нечувствительна к используемым антибиотикам – продолжается данный эмпирический антибиотический режим;

• лихорадка сохраняется на фоне используемых антибиотиков, но выделенные бактерии чувствительны к применяемым антибиотикам – продолжается терапия теми же антибиотиками;

• лихорадка сохраняется при лечении антибиотиками, а выделенный при посевах микроорганизм не чувствителен к данным препаратам – дополнительно назначают препарат в соответствии со спектром чувствительности

2-ой вариант – получены повторно положительные посевы:

• если выявлены грамположительные бактерии, дополнительно назначают ванкомицин;

• если отмечен рост грамотрицательных аэробных бактерий, необходимо перейти на новый режим (предположим, применяли сочетание двух -лактамных антибиотиков, можно назначить уреидопенициллин + аминогликозид).

Как долго проводить эмпирическую антибиотическую терапию? Определяющим, при нормальной температуре, является число гранулоцитов. Если число нейтрофилов более 500 в 1мкл, то прекратить введение антибиотиков можно после 7 дней нормальной температуры, но иногда рекомендуем и более длительное введение – до 14 дней. Менее определенной является ситуация при нейропении (менее 500 нейтрофилов в 1 мкл), поскольку проведение лечения антибиотиками при нормальной температуре опасно развитие суперинфекции, резистентной к используемым препаратам, или появлением микотичесикх осложнений, а прекращение лечения так же чревато рецидивом лихорадки. Все-таки возможно прекратить лечение при: а) число нейторфилов более100 в 1 мкл; б) полном отсутствии очагов инфекции; в) при нормальной температуре в течение не менее чем 7 дней. Если проведена отмена антибиотиков в период агранулоцитоза, необходимо проводить внимательный осмотр пациента. Если вновь выявлена инфекция, возможна терапия теми же антибиотиками, которые ранее были отменены.