Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

агент Итона. Эти возбудители, известные с 1898 г., представля­ ют собой группу весьма своеобразных микроорганизмов, которые занимают промежуточное место между бактериями и вирусами. По химическому составу микоилазмы ближе к бактериям, ха­ рактер же вызываемых ими поражений сходен с вирусными. В настоящее время насчитывается несколько десятков видов микоплазм, из них в патологии человека наибольшее значение имеют Mycoplasma pneumoniae (Мус. pneum.) и Mycoplasma hominis (Мус. horn.). Микоилазмы весьма полиморфны — их поперечник колеблется от 2 до 200 им и более, а форма бы­ вает шаровидной, нитевидной, кольцевидной или имеет вид мелких зерен. Микоплазмы грамотрицательны, окрашиваются азуром, реактивом Шиффа и орсеином по Fogh и Fogli с по­ следующей фазово-конграстной микроскопией.

Методика окраски			орсеином: а)	срез	после	удаления парафина
(в двух		порциях ксилола и 90° спирте) промыть				дистиллированной	во­
дой;	б)	поместить в раствор орсеина		(2% в 60% ледяной уксусной			кис­
лоте)	на 10 мип\ в) ополоснуть в 3 порциях				абсолютного спирта; г) про­
светлить в ксилоле; д)			заключить в бальзам.

По данным вирусологов, эпидемиологов и клипицистов, по­ ражения органов дыхания, вызванные Мус. pneum., составляют по отношению к острым респираторным заболеваниям 4,7— 11% у детей и 7— 19,5% у взрослых, по отношению к пневмо­

ниям — 10—20% у детей и 15—30%	у взрослых, а по отноше­
нию к атипичным небактериальным	пневмониям — 48% у де­

тей и 68% у взрослых. Подробные сведения о микоплазмах при­ водятся Куюмджневым (1970) и В. Д. Тимаковым и Г. Я. Ка­ ган (1973).

Клинические проявления. Течение микоплазмениой инфек­ ции разнообразно, хотя при заболеваниях, вызванных Мус. pneum., как правило, описывается лишь поражение орга­ нов дыхания. В течение многих лет это заболевание рассматри­ валось в сборной группе первичных атипичных пневмоний (ПАП) неясной этиологии, куда относили, кроме того, процессы, вызванные различными вирусами. Лишь в последние годы по­ явились работы, в которых дается характеристика уже не всей этой группы, а только пневмонии, вызванной Мус. pneum. По описанию Л. Д. Князевой (1967), И. Г. Шройта и соавт. (1975) и других, заболевание начинается постепенно, с недомогания, субфебрилыюй температуры, снижения аппетита и головной боли. В первые дни болезни могут определяться насморк, сла­ бые явления фарингита, реже ларингита, сухой кашель, полно­ кровие склер и конъюнктив глаз. У некоторых больных возни­ кают пневмонии сразу после заболевания или позднее. Пневмо­ ния вначале определяется рентгенологически, физикальные ее проявления чаще отмечаются только через несколько дней, когда появляются влажные хрипы, а в половине случаев также очаговое притупление перкуторного звука и ослабление дыха-

90

тгия. Одышка, цианоз и явления токсикоза выражены слабо. Пневмония чаще протекает при нормальном, иногда даже сни­ женном количестве лейкоцитов в периферической крови, почти постоянно отмечается ускорение СОЭ. Выздоровление медлен­

ное — в течение 3 —4 и более	недель сохраняются аускульта­
тивные и рентгенологические	изменения.
Наряду с респираторным	микоплазмозом, возможен уроге­

нитальный мнкоплазмоз (М. А. Башмакова, 1972; Sepetjian и соавт., 1973, и др.). Это может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода и самопроизвольным выкидышем. Та­ кого рода изменения описываются при заражении Мус. horn.

В литературе имеются также сведения о возможности раз­ вития менингоэнцефалита микоплазменпон этиологии (Taylor и соавт., 1967; Sterner и Biberfeld, 1969; Р. М. Пратусевич и соавт., 1970; Fleischhauer и соавт., 1972).

В изученных нами секционных случаях микоплазменной инфекции у новорожденных отмечалось довольно тяжелое со­ стояние с явлениями асфиксии, одышки и цианоза. В дыхатель­ ных путях содержалась вязкая, иногда кровянистая слизь, изредка наблюдалось стридорозное дыхание с затрудненным вдохом. В легких выявлялись разного характера хрипы — чаще обильные, нередко разнокалиберные, влажные. При рентгено­ графическом исследовании отмечались инфильтративные зате­ нения, преимущественно в медиальных отделах легких. У не­ которых детей имелся выраженный геморрагический синдром. Температура тела была различной —от нормальной до 38— 39 °С. Изменения со стороны крови были неопределенными, все же чаще имелся умеренный лейкоцитоз. Довольно часто в моче отмечалось появление белка (до 3,3%о), а в осадке эритроцитов (от нескольких в поле зрения до многочисленных), лейкоцитов (до 3 —8 в поле зрения) и единичных гиалиновых цилиндров. У отдельных детей незадолго до смерти появлялась желтуха. У одного ребенка она была особенно резко выраженной и со­ провождалась увеличением содержания билирубина в сыво­ ротке крови до 24,6 мг% по ван ден Бергу (реакция прямая, быстрая), трансаминаза ГПТ у него равнялась 32 ед. Наряду с поражением органов дыхания у больных наблюдались изме­ нения со стороны ЦНС, которые иногда расценивались как меиингоэнцефалит, и изредка другие процессы.

Патологическая анатомия. До последнего времени она оста­ валась неизвестной. Имелись лишь отдельные статьи, в кото­ рых разбирались первичные атипичные пневмонии. В этих ра­ ботах не приводится достаточных доказательств в пользу того, что морфологические изменения действительно вызвапы мико­ плазмами. Так, в работе Parker с соавт. (1947) описывается 8 секционных наблюдений первичной атипичной пневмонии. У этих больных определялась неспецифическая холодовая агглю­ тинация в разведениях от 1:32 до 1:640, и то непостоянно. Кро­

91

ме того, у умершего с наибольшим титром аптител они имелись и к пситтакозу. Судя по описаниям и рисункам, поражения органов дыхания были разной этиологии.

Наряду с подобными работами имелись лишь отдельные наблюдения, где диагноз ставился на основании полноценного серологического исследования или выделения микоплазм из

легких. Однако	в этих работах (Maisel и соавт., 1967; Meyers
и Hirschmann,	1972) приводятся лишь краткие сведения о том,

что у обследованных умерших имелись острый бронхит, бронхиолит и интерстициальная или геморрагическая пневмония.

Такое положение, надо полагать, было связано с тем, что патологоанатомы раньше не могли отграничить поражения, вызванпые микоплазмой. Это стало возможным лишь после появления специфической иммунофлюоресцентной сыворотки для исследования мазков, а также срезов легкого и других ор­ ганов. На основании такого исследования, постоянно контро­ лируемого гистобактериоскопическими окрасками, а в ряде случаев также фазово-контрастной микроскопией, нам удалось получить определенные данные об особенностях патологиче­ ской анатомии этого заболевания вначале у новорожденных детей (А. В. Цинзерлинг, 1972), а затем и у взрослых. В даль­ нейшем сходные данные были получены Б. С. Гусмап и соавт. (1975) и И. Г. Шройтом и соавт. (1975).

Следует отметить, что при последующем разборе будут использованы лишь те из наших наблюдений, где диагноз был подтвержден при иммунофлюоресцентиом исследовании с люминесцирующей сывороткой Мус. pneum. Кроме этих случаев, были выявлены отдельные наблюдения, в которых при сходной морфологической картине в очагах поражения имелись похо­ жие микроорганизмы, которые не содержали антиген Мус. pneum. Можно думать, что в этих наблюдениях заболевание было вызвано другими видами микоплазм.

Изменение органов дыхания. Макроскопически изменения дыхательных путей у детей умеренны и заключаются в не­ значительном полнокровии их слизистой оболочки. В просвете трахеи и еще чаще бронхов имеется немного вязкой слизи бе­ ловато-серого, а иногда розового или красного цвета. Легкие, преимущественно в задних отделах, умеренно уплотнены, на разрезе темно-красного цвета. С поверхности разреза при на­ давливании стекает немного кровянистой жидкости, содержа­ щей пузырьки воздуха. Судить о характере макроскопических изменений у взрослых было невозможно, так как опи сочета­ лись обычно с другими респираторными инфекциями, прежде всего с гриппом.

При микроскопическом исследовании обращал внимание своеобразный вид альвеолярного эпителия во многих участках

легких	(рис.	22, б, в, г).	В цитоплазме таких клеток, а иногда
и в их	ядрах	не только	при иммунофлюоресцентиом исследо­

92

вании, но и при световой микроскопии обнаруживается агент в виде то отдельных, то весьма многочисленных очень мелких ШИК-позитивных телец, окрашивающихся большей частью так­ же и азуром. Особенно характерным было то, что эти тельца обычно окружены четко очерченными просветлениями цитоплаз­ мы. Такие клетки значительно увеличены в размерах. На более ранних стадиях процесса они сохраняют связь со стенкой аль­ веол, позднее же слущиваются и подвергаются лизису.

У многих умерших больных принципиально аналогичным, хотя и слабее выраженным изменениям подвергается и часть клеток мерцательного эпителия (см. рис. 2 2 ,а). ФВ, характер­ ных для вирусных респираторных инфекций, не выявляется.

Наряду с изменениями эпителия, при большой тяжести болезни в просветах альвеол, а также бронхов обнаруживают­ ся серозная жидкость, единичные или многочисленные эритро­ циты, макрофаги, а иногда и небольшое количество зернистых лейкоцитов (см. рис. 22, в). У детей рапнего возраста нередко имеются также гиалиновые мембраны. Следует отметить, что геморрагический характер воспаления довольно типичен для данного заболевания. Это можно объяснить тем, что Мус. pneum. продуцирует гемолизин (Somerson и соавт., 1963).

Межальвеолярные перегородки полнокровны. Нередко опре­ деляется умеренно выраженный неполный ателектаз, что ско­ рее всего, как и при ОВРИ, объясняется уменьшением содер­ жания сурфактанта. О возможности этого свидетельствует эк­ спериментальное исследование Somerson и соавт. (1971), выполненное на крысах, зараженных Мус. pulmon. В неболь­ ших участках легких детей может быть обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок с появлением здесь ограничен­ ных, преимущественно периваскулярных, скоплений клеток, в том числе плазматических (см. рис. 22, г, д).

Кровеносные сосуды легких полнокровны, степки их передко отечны. Часто отмечается также набухание эндотелия. В нем изредка обнаруживаются мелкие ШИК-позитивные образо­ вания, напоминающие микоплазму.

У взрослых умерших были выявлены принципиально сход­ ные изменения, однако они были выражены значительно сла­ бее и заключались преимущественно в изменении альвеоляр­ ного и в меньшей степени мерцательного эпителия. Остальные имевшиеся у этих больных изменения в виде достаточно тя­ желых трахеобронхитов и пневмоний были в основном связаны с вирусной и бактерпальпой микрофлорой.

Внелегочные поражения. У большинства умерших новорож­ денных детей нами обнаружены изменения многих внутрен­ них органов.

Наибольший интерес представляют почки. Впервые о воз­ можности развития изменения почечных телец при этом забо­ левании упомянул Pachas (1970). А. В. Цинзерлинг (1972).

9.1

он же с соавт. (1974) описали своеобразные изменения почек новорожденных. 13 этих работах основное внимание было об­ ращено на характер изменения эпителия преимущественно дистальных отделов нефрона, где прежде всего наблюдается размножение микоплазм (рис. 23, а, б, в). В результате этого здесь возникает постепенно нарастающая вакуольная дистро­ фия нефротелия. В дальнейшем происходят и некротические изменения с последующим отторжением погибших клеток. В просветах канальцев накапливаются белковые массы, появ­ ляются отдельные нейтрофильные лейкоциты и иногда много­ численные эритроциты, кое-где встречаются гиалиновые и зер­ нистые цилиндры. При значительной длительности болезни выявляется регенерация эпителия канальцев, который имеет уплощенный вид. Возникает также некоторая перестройка ор­ гана. Почечные тельца нередко увеличены в размерах, их петли набухшие, неравномерно полнокровны. Мезангиальный остов расширен за счет накопления в нем ШИК-позитивного материала и очаговой пролиферации клеток. В капсулах почеч­ ных телец накапливаются белковая жидкость, отдельные десквамированные клетки нефротелия и иногда единичные эритро­ циты. Межуточная ткань почек, особенно в мозговом слое, отечна, богата кислыми мукополисахаридами. Кровеносные со­ суды расширены, их эндотелий нередко набухший и частично десквамирован.

Несколько реже отмечается у детей поражение печени (А. В. Цинзерлинг, 1973). При иммунофлюоресцеитной и све­ товой микроскопии в цитоплазме некоторых гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов удается выявить мико­ плазму в виде мелких включений различной величины. Пора­ женные клетки подвергаются дистрофическим изменениям (см. рис. 23,3). В гепатоцитах закономерно появляются вакуоли, не содержащие ни жира, ни гликогена. Также закономерно наблюдается расширение желчных капилляров, в то время как холангиолы не расширены и проходимость их сохранена. На­ блюдается гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Возникает также дискомплексация печеночных балок и нерав­ номерно выраженное полнокровие органа.

В центральной нервной системе нередко развивается рас­ пространенное поражение крупных нервных клеток глубоких

Рис.	22. Поражение органов		дыхания		при микоплазмеппой инфекции,
о — в	цитоплазме, а	также в	ядре	клетки	мерцательного эпителия в соскобе
из легкого ребенка		3 мес. видны многочисленные просветления, содержащ ие
агент.	Метиленовый	синнй-основной		фуксин. X 1350; б — измененные альвеоло-
ц и т ы — «микоплазменные» клетки у				ребенка	5 мес. Метиленовый с и н и й — основ­
ной фуксин. Х1350;		в — очаг пневмонип у			ребенка 20 сут. В альвеолах содер­

жится экссудат, состоящий из «микоплазменных» клеток с примесью нейтро-

фильных	лейкоцитов	и эритроцитов. Азур-эозин.		Х300;	г — очаг		пневмонии
у ребенка	15 ч. Образование		«микоплазменных,>	клеток		ив альвеолоцитои
и утолщение межальвеолярных перегородок. Гематоксилин-эозин. Х600;								в — оча­
говое утолщение межальвеолярной перегородки у				того	ж е	ребенка,		богатое
аргирофильными		волокнами.	Импрегнация серебром		по	Футу.	Х600.

05

слоев коры и подкорковых узлов (рис. У \) (А. В. Цинзерлинг, 1975). В их цитоплазме и ядрах появляются многочисленные микоплазмы. Они имеют вид мелких включений, окрашиваю­ щихся реактивом Шиффа, азуром и тионином и окруженных обычно небольшими зонами просветления (см. рис. 24,6). При электронной микроскопии в этих клетках видны различной ве­ личины и формы электронноплотные тельца, часть их почку­ ется (см. рис. 2 4 ,в, г). Сами пораженные нервные клетки под­ вергаются резким альтеративным изменениям, вначале стира­ ются контуры ядра, а затем и всей клетки. Местами отмечается глиальная реакция в виде гипертрофии астроцитов и олигоден­ дроглии. Определяются также изменения сосудов, проявляю­ щиеся в гиперплазии эндотелия (см. рис. 24, е) и в нарушении проницаемости. Вокруг некоторых сосудов отмечаются отек, небольшие кровоизлияния и очаговые круглоклеточные ин­ фильтраты. Клетки сосудистых сплетений частично увеличи­ ваются в объеме и становятся вакуолизированными (см. рис. 24, д). В мозговых оболочках отмечаются резкое полнокровие, кровоизлияния и круглоклеточная инфильтрация.

В органах лимфоидной системы возникают также достаточ­ но отчетливые изменения. А. В. Цинзерлингу и В. В. Морско­ му (1975) удалось обнаружить антиген Мус. pneum. у неко­ торых умерших детей в эндотелии сосудов, ретикулоэпителиальных клетках вилочковой железы, в ретикулярных клетках и эндотелии селезенки, а также бифуркационного лимфати­ ческого узла. В тех же клетках отмечались характерные из­ менения при световой микроскопии, которые заключались в образовании просветлений цитоплазмы вокруг агента (см. рис. 23, г). Иммуноморфологические и остальные изменения были в общем сходны с выявленными при острых вирусных респи­ раторных инфекциях (см. стр. 83 —86).

Изменения других органов менее отчетливы. Отмечаются расстройства кровообращения и нередко гиперплазия эндотелия кровеносных сосудов. Кроме этого, изредка возникают измене­ ния эпителия слизистой оболочки среднего уха, сходные с описанными поражениями альвеолярного эпителия.

У взрослых умерших нам не удалось выявить отчетливых изменений вне органов дыхания.

Рис. 23. Внелегочиые поражения при микоплазмеппой инфекции.

а — поражение канальцев псчни у ребенка 6 дней. Резко выраженные альтера-

тнвные изменения и вакуолизация эпителия. Накопление в просвете канальцев слущенных клеток эпителия с пикнотпчными ядрами, а также эритроцитов,

отдельных нейтрофильных				лейкоцитов и цилиндров.				Гематоксилин-эозин. X 135:
б — в вакуолизпрованных клетках эпителия						канальца		ребенка	5 мес. содерж атся
мелкие		базофильные тельца. Азур-эозин. Х1350;					в — деталь		рис.	24, о.	Регене­
рация		эпителия	канальца.	Х600;	г — образование			«микоплазменных»			клеток
из	выстилающих		клеток синусов бифуркационного				лимфатического			узла	ребенка
1	года	4 мес. Гематоксилин-эознн.			Х1350:	д — выраженные			альтеративные из­
менения печени			девочки 13 сут., в гепатоцитах содерж атся мелкие							базофильные
				тельца. Азур-эозин. XG00.

97

Определенный интерес представляет вопрос о влиянии ан­ тибактериального лечения на респираторный микоплазмоз. Изученные наблюдения не дают возможности судить об этом с достаточной достоверностью прежде всего из-за того, что такое лечение проводилось непостоянно и нередко недостаточно. Только один препарат — пенициллин давался достаточно долго нескольким детям, что позволяет говорить о его неэффективно­ сти при данном заболевании. Остальные средства, в том числе стрептомицин и тетрациклин, которые, судя по данным литера­ туры, могут быть эффективны при микоплазмозе, вводились лишь несколько дней или, чаще, часов, что явно недостаточно для суждения о результатах такого лечения.

М и к о п л а з м о з у ж и в о т н ы х .Многие микоплазмы па­ тогенны для птиц, крупного и мелкого рогатого скота, свиней, собак, крыс и других животных. У них возникает контагиоз­ ная плевропневмония, а также поражение мочеполовой и не­ которых других систем. Хотя число работ, посвященных экспе­ риментальному или спонтанному микоплазмозу животных и птиц, довольно велико, сведения о патологической анатомии этого заболевания малочисленны.

Большей частью описывается очаговая пневмония с пре­ имущественно макрофагальным экссудатом (Eaton и соавт., 1944), или серозно-десквамативная пневмония (С. В. Прозо­ ровский и соавт., 1967), или легочный коллапс и бронхит (Gourlay и Thomas, 1970).

В работе Marmion и Goodburn (1961) имеется упоминание о наличии светлых коккобациллярных образований, лежащих свободно или в клетках бронхиального эпителия и фагоцитах. Dajani и соавт. (1965) указывают, что при иммунофлюоресцентном исследовании возбудитель выявляется в бронхиальном эпителии. В опытах Denny и соавт. (1971) агент, имевший вид микрококков, располагался на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей. А. В. Цинзерлинг и соавт. (1974) при интраназальном заражении сирийских хомяков культурой Мус. pneum. наблюдали развитие поражений в ор­ ганах дыхания и почках, напоминавших изменения, выявляе­ мые у людей. П. М. Митрофанов (1071) отмечал у телят вначале в основном интерстициальные изменения в легких, на

Рис.	24.	Поражение головного			мозга	при	мнкоплазмепной инфекцпп.
а — общий		вид		пораженного участка в		коре	больших	полушарий девочки
l 11/2	мес.	В	сосуде содержится гемолизированная кровь.					Гематоксилин-эозин.
x 135;	б — та		же	область головного	мозга.	В нервных клетках видны просвет­

ления, в которых содержатся базофнльные тельца. Ядро одной из клеток пикнотичио. Тионин по Ниеслю. Х1350; в — многочисленные электронноплотные тельца разной формы в ядре нейрона правой центральной извилины того же

ребенка.	Электронограмма.	Х22400: с — почкующееся	тельце в фагосоме нервной
клетки.	Электронограмма.	Х79000; д — сосудистое	сплетение	заднего рогд
бокового	желудочка той	же девочки. Многие клетки увеличены		в размерах',

в их цитоплазме содержатся мелкие базофнльные тельца, цитоплазма вокруг просветлена. Гематоксилин-эознн. Х600; е — пролиферация эндотелия мелкого кровеносного сосуда. Азур-эозин. Х1350.

09