Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

регенерация. Однако в просвете некоторых желез с начальны­ ми явлениями регенерации можно еще видеть отторгшиеся некротизированные клетки.

Специфические для отдельных инфекций изменения в ки­ шечнике возникают реже. Все же иногда удается выявить изменения эпителия, аналогичные тем, которые возникают в слизистой оболочке дыхательных путей.

Как пазвать такое поражение кишечника? Достаточно от­ четливые явления преимущественно альтеративного воспаления в тонкой, а также в толстой кишках при наличии в поврежден­ ием эпителии вирусов позволяют рассматривать это поражение ка^ остры й вищщцый энтерит или энтероколит. Возможные предположения о том, что этот процесс обусловлен какими-то другими воздействиями или является посмертным, были нами отвергнуты после сравнения кишечника при описанных изме­ нениях с тем же органом у детей того же возраста, умерших от других инфекционных и неинфскционных заболеваний, а также после сопоставления тяжести поражений со сроком вскрытия после смерти, проводившимся лечением и т. п. (Г. В. Шастина, 1909). В пользу правильности такой трактовки говорили и клинические данные, поскольку у детей с наиболее тяжелыми изменениями кишечника при жизни отмечалась диарея.

Повреждение кишечника при ОВРИ может иметь сущест­ венное значение и в связи с тем, что оно создает условия для последующего развития бактериальных заболеваний, в частно­ сти вызванных энтеропатогенными кишечными палочками. Такое предположение возникает в связи с хорошо известным фактом, что колиэнтероколит очень часто возникает па фоне острых респираторных инфекций (Л . В. Феклисова, 1964;

A.Zinserling, 1973, и др.).

Удетей, погибших от ОВРИ, особенно сочетанных, довольно закономерно выявляются Поражения печени. Они_аашшчаю1СЯ

в расстройствах кровообращении, ^ крплртрТи ^т^*пшй жидкости в в о к р у г с и н у с о и д н ы х _ пространствах, л и г ,к о л и так са ц и и пече­

ночных балок_с нарушением архитектоники долек, дистрофиче­ ских и некротических изменениях.. При наиболее тяжелом по­ ражении участки дискомплексации и некробиоза захватывают центральные и интермедиарпые отделы, а иногда и целиком дольку. В участках дискомплексации печеночные клетки утра­ чивают свойственную им базофилию и интенсивно окраши­ ваются кислыми красителями. Цитоплазма части таких гепато­ цитов равномерно эозинофильиа. В других клетках она содер­ жит мелкие базофильные вакуоли или распадается па эозино­ фильные глыбки. Наряду с этим часть гепатоцитов и звездча­ тых ретикулоэндотелиоцитов превращается в тельца Каунсильмеиа. По периферии очагои некробиоза и некроза иногда в доцолыю большом количестве обнаруживаются гиперхромные

80

двуядерные, а в отдельных случаях миогоядерные регенериру­ ющие клетки. Расширенные вокругсинусоидные пространства содержат гомогенную жидкость, хлопьевидные и комковатые белковые массы, зернистые фрагменты разрушенной цито­ плазмы гепатоцитов и иногда отдельные ацидофильные тельца. В отечных перипортальных соединительнотканных прослойках обнаруживаются рыхлые или более компактные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эозинофильных лейкоцитов и клеток, напоминающих эпителиоидные.

Изменения печени, специфические для определенных ОВРИ, выявляются редко. Все же в принципе они могут обнаружи­ ваться как на секционном материале, так и в эксперименте. Возможно образование «аденовирусных» клеток из гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при аденовирусной ин­ фекции и возникновение разрастаний холангиол при РС-инфек- ции. Следует также отметить, что при изучении внутриутробного гигантоклеточного гепатита А. В. Жуковец с соавт. (1973) в нескольких наблюдениях удалось выявить свечение характер­ ных для этого заболевания гигантских клеток при обработке PC-сывороткой. Следует отметить, что у этих же новорожден­ ных наблюдались специфические для PC-инфекции разраста­ ния бронхиального эпителия.

На основании того, что в печени наблюдается размножение возбудителя, сопровождающееся альтеративиыми, воспалитель­ ными и даже пролиферативными изменениями, в известной мере сходными с проявлениями легко протекающей болезни Боткина, представляется возможным и их рассматривать как вирусный гепатит. Такое поражение в более тяжелых случаях сопровождается клинико-лабораторными изменениями, х а р а к ­ терными для гепатита (И. В. Шарлай с соавт., 1967).

Достаточно згшономерно могут возникать также изменения поджелудочной железы. Они заключаются в наличии дистрофи­ ческих изменений клеток эпителия концевых секреторных от­ делов и выводных протоков, очагового полнокровия и отека органа. При большей степени выражеппости поражения наблю­ даются некротические изменения эпителия с преобладанием рексиса клеток. Такие изменения нередко сочетаются со скле­ ротическими. Изредка в поджелудочной железе определяются и специфические изменения. Наиболее отчетливо это выявля­ ется при PC-инфекции и парагриппе, при которых удается обнаружить характерные для них разрастания эпителия вы­ водных протоков. По аналогии с поражениями других органов такие изменения представляется возможным назвать очаговым панкреатитом.

Представляют интерес результаты исследования почек. У де­ тей первых месяцев жизни при всех ОВРИ удается выявить распространенное поражение, преимущественно эпителия ди­ стальных отделов канальцев. Пораженные клетки подвергаются

81

дистрофическим, а затем и некротическим изменениям. Они слущиваются и просвет канальцев, в котором, кроме того, содержатся богатая белками жидкость и иногда эритроциты, единичные нейгрофильные лейкоциты, а также гиалиновые и зернистые цилиндры. При длительности болезни не менее нескольких дней обнаруживается регенерация эпителия ка­ нальцев. Наблюдается также некоторое увеличение части по­ чечных клубочков, петли которых кажутся набухшими. Ба­ зальная мембрана клубочков нередко несколько утолщена, а мезангиальный остов расширен за счет накопления кислых и нейтральных мукополисахаридов и очаговой пролиферации клеток. Нередко в капсулах почечных клубочков накапливается серозная жидкость с примесью отдельных эритроцитов и слущенных клеток пефротелия. Соединительнотканная строма по­ чек в мозговом слое нередко отечна. Выявляются также специ­ фические для отдельных ОВРИ изменения эпителия почек.

Как назвать такое поражение почек? По аналогии с пораже­ нием других органов его можно назвать вирусным нефритом или вирусной тубулопатией, особенностью которой, в отличие от широко известного гломерулонефрита, является преимущест­ венное поражение эпителия канальцев, возникающее в резуль­ тате размножения в нем возбудителя. Правильность этого положения подтверждается тем, что при другом хорошо изучен­ ном вирусном заболевании — генерализованной цитомегалии — наблюдается размножение вируса в эпителии канальцев с по­ следующим гигантоклеточным его превращением (Seifert и Oehme, 1957). Такое поражение почек при достаточной степени его выраженности сопровождается отчетливыми изменениями мочи.

Интерес представляет характер поражений центральной нервной системы. В настоящее время можно быть уверенным в том, что при ОВРИ, как и при кори (Л. П. Авцын, 1942), они не ограничиваются изменениями, связанными с нарушением гемодинамики или токсическими воздействиями из органов ды­ хания. Наряду с этцм возможны поражения, обусловленные размножением респираторных вирусов в нервных клетках, моз­ говых оболочках и в других структурных элементах централь­ ной нервной системы. Иногда, особенно при аденовирусной инфекции, такого рода поражение сопровождается возникнове­ нием специфических изменеиий. Сказанное позволяет считать, что при ОВРИ возможно развитие вирусных менингоэнцефалитов. Следует, однако, отметить, что их особенности во многом остаются неясными. Не изучены преобладающие локализации поражения при этих инфекциях, на что, как известно, обра­ щается особое внимание при нейровирусных энцефалитах.

Оценивая значение поражений ЦНС респираторными виру­ сами, нельзя забыть и о возможности роли их как фактора, способствующего проникновению в эту систему бактерий. При

82

изучении ряда случаев цереброспинального менингита у детей, вызванного менингококками, пневмококками и другими бакте­ риями, было выявлено, что он развился на фоне ОВРИ (А. В. Цинзерлинг и соавт., 1976). Во всех наблюдениях ОВРИ протекали с генерализацией, в том числе и в ЦНС. Об этом свидетельствовали не только структурные изменения органов, но и положительные результаты иммунофлюоресцентного иссле­ дования, а иногда даже выделение респираторных вирусов из головного мозга.

Нередко наблюдаются изменения со стороны сердца. Они вы­ являются в основном при гистологическом исследовании мио­ карда. Здесь возможны изменения мышечных волокон, в основ­ ном в виде зернистой и вакуольной дистрофий, а также рас­ стройства кровообращения, в частности отек. Л . А. Михайлик и соавт. (1975) описывают перинуклеарный отек миокардиоцитов и межуточной ткани, преимущественно правой половины сердца, а также нервных ганглиев. В местах наиболее выра­ женного отека происходит накопление нейтральных и кислых мукополисахаридов, характеризующее дезорганизацию стромы,

а	также	повышение проницаемости сосудов. Л . А. Михайлик
и	соавт.	(1975) наблюдали также гомогенизацию цитоплазмы

групп мышечных волокон. В некоторых миокардиоцитах в этих участках отсутствовали ядра. В большинстве случаев выявля­ лось значительное снижение СДГ, в меньшей мере МДГ и НАФ-диафоразы при относительном сохранении в ряде наблю­ дений активности ЛДГ. Помимо этого, в левом желудочке сердца, особенно при повторном развитии ОВРИ, мы иногда выявляли очаговые инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов. На основании сходства этих изменений с мио­ кардитами, описываемыми при других инфекционных заболе­ ваниях, представляется возможным обозначить тем же термином наиболее тяжелые изменения сердца при ОВРИ.

Достаточно закономерно возникают изменения и в лимфоид­ ной системе, особенно при сочетанных вирусных инфекциях. Как показано А. В. Ципзерлингом и В. В. Морским (1975), здесь возникают процессы различного характера (рис. 20). При генерализации в острой фазе они представляют собой результат непосредственного поражения этих органов вирусами, позднее все более преобладают реактивные процессы.

В вилочковой железе в острой фазе отмечаются гиперпластические изменения со стороны пораженных клеток (см. рис. 20, б ) . При PC-инфекции и парагриппе такая пролифера­ ция сопровождается образованием миогоядерных структур из эндотелия сосудов и тяжей из ретикулоэпителиальных клеток в мозговом слое. В тех вилочковых железах, где был обнару­ жен антиген вирусов, имеются также тромбоз отдельных сосу­ дов, кровоизлияния и другие расстройства кровообращения. Наряду с этим во всех случаях ОВРИ определяются явления

83

акциденталыгой инволюции, выраженные обычно довольно зна­ чительно (см. рис. 20, а). Они заключаются в уменьшении размеров долек, обеднении коры тимоцитами, стирании границ между слоями и увеличении числа телец вилочковой железы, которые иногда образуют конгломераты. Эти изменения сопро­ вождаются огрубением и расширением соединительнотканных прослоек и увеличением здесь количества тучных клеток.

Гиперпластические и альтеративные изменения отмечаются также со стороны селезенки и лимфатических узлов (см. рис. 20, в). Как и в вплочковой железе, пролиферативные изме­ нения в наибольшей степени выражены в тех участках, где выявляются антигены вирусов. Особенно отчетливы они при РС-инфекции и парагриппе, при которых возникают многоряд­ ные, иногда сосочковидные разрастания эндотелия мелких со­ судов и ретикулярных клеток. Отмечается также расширение синусов лимфатических узлов, они содержат отторгшиеся ги­ пертрофированные клетки их выстилки, серозную жидкость и отдельные эритроциты, а при вирусно-бактериальных инфекци­ ях, кроме того, нейтрофильные лейкоциты, а также незрелые клетки миелоидного ряда.

Наряду с описанными изменениями у тех же детей (см. рпс. 20, г), а также у большей части больных без генерализации вирусных инфекций происходит рексис ретикулярных клеток в центрах фолликулов, а также лимфоцитов, окружающих центры. Сказанное не позволяет связывать этот распад с не­ посредственным воздействием вирусов, хотя этой точки зрения придерживаются некоторые авторы. Видимо, этот рексис яв­ ляется проявлением общей ответной реакции организма.

Наконец, в органах лимфоидной системы выявляются бес­ спорно иммуноморфологические изменения. Они заключаются прежде всего в неспецифической пролиферации ретикулярных клеток, выраженной наиболее резко у длительно или повторно болевших детей. При таком течении болезни А. В. Разгуляев (1972), А. В. Цинзерлинг и В. В. Морской (1975) отмечали плазматизацию, выраженную резче в бифуркационных лимфа­ тических узлах (см. рис. 20, е). Одновременно ими было выяв­ лено увеличение числа глобулинпродуцирующих клеток в тех

Рис. 20. Поражение органов лимфоидной	системы при ОРИ.
а — стирание границы м еж ду корковым п мозгопым	слоями,	увеличение число
и размеров телец Гасгпля н склероз междольковых	прослоек	п вплочковой	ж е ­
лезе при гриппе у ребенка 1 мес. 24 сут. Гематоксни-эозпи.		X 135; б — тяж и	из

ретнкулоэпителиальпых клеток в мозговом слое вплочковой железы при пара­ гриппе у ребенка 1 мес. Гематоксилин-эозин. Х600; в — расширение синусои

селезенки и гиперплазия их выстилки при парагриппе у ребенка 4 мес. Гема-

токсилин-эсэин.	х 600; г — рексис		ретикулярных клеток в центре фолликула
селезенки при	сочетанной	ОЕРИ	(грипп А2 и парагрипп 2-го типа) у	ребенка
9 мес. Гематоксилин-эозин.		X i 350;	д — глобулинпродуцнрующая клетка	в крас­

ной пульпе селезенки при сочетанной ОРИ (грипп А2, РС-инфекции и бактери­ альная пнепмония с коккопой микрофлорой). Срез обработан флюоресцирующей

сывороткой	протип глобулинов	человека; е — две плазматические клетки			п моз­
говом тяж е	бифуркационного	лимфатического узла при	гриппе	А2 у	ребенка
2 лет 3 мес. Метиленовый зе л е н ы й — пиронин по			Браше	Х1350.

85

же отделах лимфоидной системы (см. рис. 20,3). Следует от­ метить, что их число, по данным А. В. Цинзерлинга и В. В. Морского (1975), было меньше, чем плазматических кле­ ток. Правда, другие авторы, в частности Б. С. Гусман (1975), отчетливой плазматизации не наблюдали.

Возможно поражение и других органов, в частности надпо­ чечников. Так, Е. И. Приходько с соавт. (1974) наблюдали у детей, погибших от острой надпочечниковой недостаточности, сочетание кровоизлияний с дистрофическими изменениями в сохранившейся ткани. Они описывают в этих участках множе­ ственные очаги некробиоза с пикпозом или лизисом ядер, рез­ кое снижение содержания липидов, нейтральных мукополисахаридов и ДНК в клетках. Эти изменения были наиболее выра­ жены в сетчатой и пучковой зонах.

Оценивая в целом результаты исследования ряда внутрен­ них органов больных, умерших от острых вирусных респира­ торных инфекций, и животных, зараженных этими агентами, можно с уверенностью говорить о том, что поражения, возника­ ющие вне органов дыхания, могут иметь различный характер.

У детей первых месяцев жизни обнаруживаются до настоя­ щего времени малоизвестные поражения, обусловленные раз­ множением вирусов в различных тканях и органах. Такой процесс может рассматриваться как проявление генерализации, аналогичной бактериальному сепсису. Его морфологическим проявлением является воспаление, имеющее в основном альтеративный характер. В ряде случаев возникает и специфический для определенных инфекций метаморфоз пораженных клеток, аналогичный развивающемуся в органах дыхания.

Наконец, при длительно текущих или при повторно разви­ вающихся острых респираторных инфекциях возникают изме­ нения, являющиеся свидетельством иммуноморфологических сдвигов, происходящих в организме больного.

Наряду с этим возникают изменепия, однотипные при разных инфекциях. Они заключаются прежде всего в расстройствах кровообращения с нарушением проницаемости кровеносных сосудов, развитием кровоизлияний и вслед за этим дистрофиче­ ских, а иногда и некротических изменений паренхимы органов. Возникновение этих изменений чаще всего объясняется токси­ ческими воздействиями вирусов.

Развитие нарушений кровообращения возможно и в связи с аллергической перестройкой. Помимо клинических данных, об

Рис. 21. Внутрисосудистое свертывапие крови при гемолитпко-уремпчо- ском синдроме (ГУС) у мальчика Б., 11 лет, развившемся через сутки после заболевания гриппом А2. Мальчик за 23 дня до этого перенес дру­ гую ОВРИ. Гематоксилин-эозин.

а — тромбоз	капилляров	клубочка. Х600; б — тромбоз артерии	и кровоизлияние
в головном	мозге. ХЗОО;	в — трмбоз артерии в подслизистой	оболочке тонкой
		кишки. ХЗОО.

86

этом позволяют говорить тяжелые сосудистые поражения, выявляемые, хотя и изредка, при ОВРИ, особенно развиваю­ щихся повторно. Судить об истинной частоте такой перестрой­ ки практически невозможно, поскольку в случае ее незначи­ тельной выраженности выявить аллергический компонент при ОВРИ с помощью современных методов аллергологической ди­ агностики «трудно и даже невозможно» (И. Л . Богданов, 1974). К числу аллергических поражений относится гемолитико-уре- мический синдром (ГУС), описанный Gasser и соавт. (1955), McKay и Margaretten (1967) в качестве осложнения ОВРИ и некоторых других болезней.

При обобщении материалов детских стационаров Ленинграда по ГУС Э. И. Валькович и А. В. Папаян (1976) выявили, что не менее чем у 16 из 23 детей, страдавших ГУС, этот процесс развился на фоне ОВРИ. 10 из 16 детей скончались. Половина умерших страдала к моменту смерти 2 —3 вирусными респира­ торными инфекциями. Судя по историям болезни, можно ду­ мать, что и большая часть остальных детей перенесла не одну,

анесколько ОВРИ, которые возникали повторно с интервалами

внесколько недель. Объяснить развитие аллергической пере­ стройки у этих детей какими бы то ни было другими заболе­ ваниями или воздействиями не было оснований.

Клинически с самого начала заболевания ГУС выявлялась гемолитическая анемия со снижением количества эритроцитов до 1,6— 3,4 млн. выраженными дегенеративными изменениями их. У большинства больных наблюдались также тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса и концентрации фиб­ риногена. У половины детей с первых дней преобладала острая почечная недостаточность, сопровождавшаяся повышением остаточного азота до 64 —288 м г % . В моче появлялись белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые и гиалиновые цилиндры. Отмечались также слабость и адинамия, а на коже — петехи-

альная сыпь. У 6 из 10 больных имелась гипертензия, а у 3 судороги и потеря сознания с самого начала болезни. Боль­ ные погибли через 4 —50 суток после начала первых симпто­ мов болезни.

При морфологическом исследовании у всех детей выявлен диссеминированный тромбоз сосудов (рис. 21), чаще мелких, сопровождавшийся развитием инфарктов или кровоизлияний. Такого рода поражения обнаруживались в почках, головном мозге, надпочечниках, печени и пищеварительном тракте.

Наиболее тяжелыми были изменения почек. Макроскопиче­ ски они были несколько увеличены в размерах, дряблые, блед­ ные. В корковом слое имелись многочисленные разных разме­ ров инфаркты серовато-желтого цвета и мелкие кровоизлияния.

При иммунофлюоресцентиом исследовании у половины детей удалось выявить антиген вирусов как в цитоплазме нефротелия, так и в эндотелии капилляров и мезангиц клубочков, а

«8

также в стенке артериол. И цитоплазме нефротелия у всех обследованных в этом отношений детей были обнаружены ФВ.

При световой микроскопии был выявлен фибриноидный некроз части капилляров клубочков и их тромбоз (см. рис. 20, а). Многие клубочки представлялись увеличенными, нередко отме­ чалась пролиферация эндотелия, а также отложение под эндо­ телием и в мезангии ШИК-позитивного материала. В просвете капсулы клубочков имелись многочисленные эритроциты, белок, окрашивавшийся при ШИК-реакцин и на фибрин при окрасках по Вейгерту, Шуенинову и хромотроном. Степки артериол были утолщены за счет отложения между набухшим эндотелием и основной мембраной ШИК-позитивного вещества, красившегося так же, как фнбрин. В случае тромбоза артерий почек разви­ вались кортикальные некрозы. Следует отметить, что у 2 детей эти изменения были значительными, несмотря на то, что тром­ боз артерий был выражен слабо.

Наряду с изменениями клубочков имелось поражение ка­ нальцев. Эпителий многих извитых канальцев субкапсулярной зоны был частично или полностью некротизирован. В цито­ плазме сохранившихся эпителиальных клеток отмечалось на­ копление гранул белка, а в просвете канальцев — гиалиновых цилиндров, белковой жидкости и эритроцитов.

Такое поражение почек можно рассматривать, без сомнения, как гломерулонефрит. Вопрос же о том, как расценивать эту аллергическую реакцию, является более спорным. Как изве­ стно, принято считать, что для инфекционной аллергии свой­ ственна реакция замедленного типа, при которой аллерген фиксирован в ткани, а аллергические антитела приносятся к месту нахождения аллергена лимфоцитами, чего не наблюдается при ГУС. При реакции немедленного действия, наоборот, аллер­ гические антитела фиксированы в клетках ткани и реакция возникает в том случае, если туда попадает антиген. Однако при ГУС никем еще не доказано, что в тканях имеются фикси­ рованные аллергические антитела. Кроме того, эта реакция развивается только через несколько часов и даже суток после повторного заболевания, и поэтому можно предположить, что генерализация инфекции, по крайней мере иногда, происходит задолго до аллергической реакции.

Сказанное не позволяет с уверенностью отнести описанное поражение к тому или иному виду аллергии.

Г л а в а IV

РЕСПИРАТОРНЫЙ МНКОПЛАЗМОЗ

Возбудителем этого заболевания, которое иначе называется микоплазмозом органов дыхания, пневмонией, вызванной Мусо* plasma pneumoniae, н т. д., являются микоплазмы, обозначав­ шиеся раньше как PPLO (Pleuropneumoniaelike organism) или

89