Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

причиной смерти заболевших, особенно стариков и детей. В прошлом же во время эпидемий гриппа погибали сотни тысяч

людей.		Подробная		характеристика				этого	агента	дается
В.	М.	Ждановым	и	соавт.	(1958),		А.	А. Смородинцевым и
А.	А.	Коровиным		(1961)	и	во	многих		других	моногра­
фиях.
	Клинические		проявления.			Грипп,		судя	но описаниям
М. Д. Тушинского			и	В. В.	Ставской		(1959),		В. В.	Ставской
(1963),		С. Д. Носова		и В. Д. Соболевой				(1965), Е. С. Кетилад-
зе	(1967), Д. М. Злыдникова и					Ал. А.		Смородиицева (1975),

развивается обычно без продромальных явлений после корот­ кого инкубационного периода (до 1—2 суток). Наиболее характерно острое начало болезни с гипертермией. Темпера­ турная кривая не имеет правильного характера. Через 1—3 дня примерно у Уз больных она падает критически, при большей длительности заболевания снижение ее происходит обычно литически. У детей отмечается повторное повышение температуры, что объясняют реактивацией основного про­ цесса или наслоением вторичной бактериальной и вирусной инфекции. Одновременно с повышением температуры начина­ ют определяться явления токсикоза с сосудистыми и нервиорефлекторными расстройствами. Иногда возникает геморраги­ ческий синдром.

С первых часов заболевания у большинства больных отме­ чается затруднение носового дыхания, сменяющееся через 2 —3 дня катаральными, чаще необильными выделениями из носа.

Довольно постоянным местным симптомом, особенно у де­ тей, является гиперемия зева, которая распространяется на дужки, заднюю стенку глотки и миндалины. Вскоре после воз­ никновения заболевания может наблюдаться ларингит или ларинготрахеит. Это поражение нередко сопровождается синд­ ромом крупа.

У части детей, особенно раннего возраста, страдающих ра­ хитом и экссудативным диатезом, грипп может осложниться астматическим синдромом.

В легких при неосложненном гриппе определяется тимпапический оттенок перкуторного звука. Аускультативные и перку­ торные данные скудные, все же в ряде случаев определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, небольшое количество сухих и иногда крупнопузырчатых влажных хрипов. Рентгенологически определяется острое вздутие легких, а также усиление их рисунка, особенно в об­ ласти корней, и нередко отек клетчатки средостения (В. Д. Со­ болева и 3. Л. Кругликова, 1966). Помимо указанных измене­ ний, в легких могут выявляться острые пневмонии, возника­ ющие из-за наслоения на грипп вторичной бактериальной инфекции.

30

Многими клиницистами описывается поражение централь­ ной нервной системы. По данным С. Н. Давидсикова с соавт.

(1951),	Е. Ф. Давиденковой с соавт.			(1959), Н. М. Златковской
(1962),	К. С. Ладодо		(1962), А. П. Шальневой и соавт. (1971),
М. А.	Ващенко и	Н.	В. Алексеева	(1972), Ю. С. Мартынова
(1974)	и других,	при	вирусологически подтвержденном грип­

пе как у взрослых, так и у детей могут возникать поражения двоякого характера. С одной стороны, это функциональные из­ менения, возникающие в остром периоде гриппа и входящие в симптомокомплекс самого гриппа, и, с другой стороны, ло­ кальные нервные поражения. Они возникают позднее и их можно рассматривать как воспалительные. У некоторых боль­ ных с диагнозом «менингит» или «менингоэнцефалит» из ликвора был выделен вирус гриппа А2. Иногда энцефалопатия

сочетается с поражением других		органов,	в частности	Edelen
и соавт. (1974) относительно	часто наблюдали одновременно
с энцефалопатией перикардит.
Довольно часто наблюдаются нарушения деятельности
сердечно-сосудистой системы	в	виде	изменения	частоты

пульса, приглушения тонов сердца, реже — в появлении систо­ лических шумов и изменений, определяемых электрокардио­ графически (К. В. Бупин, 1957). Эти явления чаще объясняют дистрофическими изменениями миокарда или, реже, развитием миокардита.

В ряде случаев на высоте гриппозной инфекции описыва­ ется абдоминальный синдром, заключающийся в острых, бы­ стро проходящих болях в животе, а у детей раннего возраста—в кратковременных диспепсических расстройствах (С. Д. Носов и В. Д. Соболева, 1965, и др.)* Реже описывается нарушение функции почек (Myking, Schreiner, 1974).

Со стороны крови большинство авторов в первые дни бо­ лезни наблюдали лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и у некоторых больных моноцитоз. Со 2 —3-го дня бо­ лезни отмечается значительное снижение числа лейкоцитов, доходящее до лейкопении, лимфоцитоз и иногда лимфопения.

В исследованных нами наблюдениях клинические прояв­ ления болезни в общем соответствовали описаниям, приведен­ ным выше.

	Патологическая анатомия. Морфологическим исследовани­
ям	гриппа посвящено много монографий	и	больших разделов
в	руководствах (М. А. Скворцов, 1960;	В.	Е. Пигаревский,

1964; Н. А. Максимович с соавт., 1965) и чрезвычайно боль­ шое число отдельных статей и докладов, в которых разбира­ ются изменения органов дыхания и, реже, других систем при этом заболевании. Однако значительная часть этих работ не может считаться убедительной, поскольку материал, представ­ ленный в них, собирался в то время, когда не было известно, что наряду с вирусом гриппа существуют другие респираторные

,31

вирусы, а также в связи с тем, что во многих	исследованиях
не разграничивались изменения, связанные	с воздействием

вируса и вторичной бактериальной микрофлоры. Поэтому при дальнейшем изложении будет разбираться лишь сравнительно небольшая часть работ, посвященных патологической анатомии гриппа, авторы которых соблюдали эти условия.

Изменения органов дыхания. В случаях, пе осложненных вторичной бактериальной инфекцией, изменения, обнаружива­ емые макроскопически, незначительны. Поданным Н. А. Мак­ симович и соавт. (1965, 1970), А. В. Цинзерлинга и соавт. (1966, 1973) и Ю. И. Вовка (1975), с первых дней болезни на­ ступает гиперемия слизистой оболочки носовой полости, кото­ рая становится розово-красной. В носовых ходах появляются слизистые или слизисто-гнойные массы. В слизистой оболочке подсвязочной области гортани, а также трахеи и крупных бронхов выявляются расширенные мелкие кровеносные сосуды и точечные кровоизлияния. Несколько позднее и в этих отде­ лах дыхательных путей определяется диффузное полнокровие. Слизистая оболочка покрывается мутной слизью. Степень выраженности такого катарального ларинготрахеобронхита бывает различной. В самой легочной ткани определяются уме­ ренное полнокровие, отек, очаги острой эмфиземы. Нередко выявляются участки некоторого уплотнения легочной ткани интенсивно красного цвета с гладкой поверхностью разреза. Они обычно нечетко отграничены от окружающей ткани.

Можно упомянуть о том, что в работе Э. Е. Фридман (1962) делается попытка разобрать характер поражения отдельных сегментов легкпх при гриппе. Однако приводимые материалы пе дают возможности пред­ ставить, о каких поражениях идет речь в работе, поскольку автор раз­ бирает суммарно разные поражения легких, как связанные с воздей­ ствием вируса гриппа, так и вызванные вторичной инфекцией.

При микроскопическом исследовании привлекают внима­

ние прежде всего	изменения эпителия	дыхательных	путей
(Н. А. Максимович	и соавт., 1965; Г. И.	Ильин и соавт.,	1969,

и многие другие). Клетки эпителия теряют реснички, приоб­ ретают неправильную форму, цитоплазма их становится зер­ нистой. Однако эти клетки, в том числе и их ядра, остаются довольно светлыми при обычных методиках окраски. В ряде случаев, особенно в первые дни после заболевания, в их цито­ плазме наблюдаются мелкие базофильные, богатые РНК вклю­ чения с небольшим просветлением вокруг (Н. А. Максимович и соавт., 1965). Они хорошо окрашиваются гематоксилином. Многие авторы (Harford и Hamlin, 1952; В. Е. Пигаревский, 1964), изучавшие эти включения на экспериментальном мате­ риале, считают их микроколониями гриппозного вируса. Ре­ зультаты иммунофлюоресцентного исследования секционных наблюдений (А. В. Цинзерлинг, 1970, 1972; В. Н. Парусов и соавт., 1970) подтверждают правильность этого мнения, хотя

32

в состав включения, кроме того, входят и нуклеопротеиды кле­ точного происхождения (Н. А. Максимович и В. П. Митченко, 1959). Часть базофильпых включений может быть окружена фуксинофильными ободками, наряду с этим встречаются ФВ (см. стр. 10— 17).

Связь между отдельными клетками эпителия нередко на­ рушается. Часть их десквамируется. Вследствие этих измене­ ний многорядный цилиндрический эпителий становится рых­ лым, появляются щели между клетками, однако их связь с подлежащей тканью сохраняется.

Через 2—3 дня после начала заболевания изменения эпи­ телиальной выстилки становятся значительными, происходит резкое разрыхление эпителиального пласта, структура его на­ рушается — клетки начинают располагаться беспорядочно. Нередко наблюдается отторжение поверхностных слоев эпите­ лиальной выстилки с сохранением лишь одного-двух базально расположенных рядов клеток.

При более продолжительном течении болезни изменения становятся более выраженными. На этой стадии процесса эпи­ телиальная выстилка дыхательных путей на значительном про­ тяжении слущивается. Просветы части бронхов, а иногда и многих из них оказываются заполненными отторгшимися клет­ ками бронхиального эпителия, лежащими поодиночке или пла­ стами. Можно думать, что эти изменения происходят в основ­ ном прижизненно, а не посмертно, как настаивает В. Е. Пигаревский (1964). Это видно из сопоставления обнаруженных изменений со сроками, прошедшими с момента смерти до вскрытия, что, по нашим данным, не отражается существенно на характере морфологических находок при должном сохране­ нии трупов в прохладном месте. Против того, что эти измене­ ния эпителия является посмертными, говорит и сочетание десквамации эпителия с изменениями тканей в более глубоких слоях стенки дыхательных путей в виде отека, полнокровия и

клеточных	инфильтратов. На это	указывают также работы
О. И. Базан	(1962) и ряда других,	в том числе и тех	исследо­
вателей (Hers и Mulder, 1951), на основании которых			В. Е. Пи-

гаревский сделал такой вывод. Об этом можно говорить в связи с тем, что па некоторых приводимых Hers и Mulder фотографиях видно отторжение пласта эпителия, несмотря на очень раннее вскрытие.

В участках слизистой оболочки зева и носоглотки, покры­ той многослойным плоским эпителием, таких дистрофических изменений эпителия не определяется. Однако местами у детей, особенно в миндалинах, наблюдается нарушения целости вы­ стилки, сопровождающееся полнокровием ткани органа и иног­ да небольшими, частью лейкоцитарными инфильтратами.

Довольно рано, уж е через несколько дней после появления первых клинических симптомов заболевания, обнаруживаются

2 А. В. Цинаерлцнг

аз

признаки регенерации эпителия. Они заключаются в том, что в отдельных участках видны недифференцированные эпителии альные клетки уплощенной формы. Позднее такого же вида клетки располагаются в несколько рядов, напоминая иногда даже многослойный плоский эпителий (рис. 6, а ). Следует от­ метить, что некоторые патологоанатомы без достаточных осно­ ваний рассматривают эти структуры как метаплазию цилинд­ рического эпителия в многослойный плоский.

Почти во всех руководствах, монографиях и статьях, в которых не разграничиваются поражения органов дыхания, вызванные вирусом гриппа и вторичной бактериальной микро­ флорой, указывается на геморрагический трахеобронхит как важнейший морфологический признак гриппа. Однако при исследовании Н. А. Максимович и соавт. (1965) и А. В. Циизерлннгом и соавт. (1967, 1973) неосложненного гриппа ни разу не встретилось подобное поражение, хотя эти исследова­ тели и обладают наибольшим вирусологически подтвержденным секционным материалом. Сказанное позволяет считать, что геморрагический характер воспаления в дыхательных путях типичен не столько для гриппа, сколько для поражения, вы­ званного сочетанным действием вируса и вторичной, особенно стафилококковой инфекции.

Изменения респираторных отделов легких при неослож­ ненном |$иппе изучались теми же исследователями. На ранпих стадиях болезни происходит накопление аморфных жид­ ких белковых масс не только в просветах мелких бронхов, но и альвеол. Это сочетается с кровоизлияниями в альвеолах, а также с образованием гиалиновых мембран.

В альвеолах, особенно у детей младшего возраста, нередко обнаруживаются многочисленные слущенпые альвеолоциты (рис. 6, б). Эти клетки, по нашему мнению, представляют осо­ бый интерес и имеют диагностическое значение. Клетки альве­ олярной выстилки, все более увеличиваясь в размерах, вначале имеют полулунную форму, а затем округляются. На ранних стадиях” в измененных таким образом клетках содержится ан­ тиген вируса. Ядра этих клеток вначале сравнительно гиперхромны и имеют обычную структуру при исследовании в све­ товом микроскопе. В дальнейшем, по мере увеличения этих клеток в размерах, их цитоплазма становится зернистой, ядра же делаются вначале гомогенными, а затем подвергаются ли­ зису (рис. 6, ву г).

Рис. 6. -Поражение легких при гриппе.

а — эпителий бронха ребенка 6 мес. полиморфный, местами многослойный. Гематоксилин-эозин. > 300; б — легкое ребенка (i мес. полнокровно, в альвеолах содержатся «гриппозные» клетки, много серозной жидкости, эритроцитов, от­

дельные	лейкоциты и	альвеолярные	макрофаги.		Гематоксилин-эозин.	Х13э;
в — в соскобе из легкого умершей 65			лет	большое	число «гриппозных»	клеток,
а также лейкоцитов и эритроцитов. Метиленовый					синий — основной	фуксин.
Х300; г	— «гриппозные	клетки в просвете		альвеолы	ребенка 6 мес. Авур-эозлн.
		Х1350.

2*

35

В участках с подобпыми изменениями нередко, несмотря /ка отсутствие бактериальной микрофлоры, определяют то еди­ ничные, то многочисленные нейтрофильные лейкоциты. Сле­ дует отметить, что при иммунофлюоресцентном исследовании в лейкоцитах, находящихся как в экссудате в легких, так и в периферической крови, иногда выявляется вирус гриппа

(A. Л . Струцовская и соавт., 1967).

Некоторые исследователи (Klein, 1959; Л . О. Вишневецкая, 1962; В. М. Афанасьева и Е. К. Жукова, 1963) указывают на возможность возникновения при гриппе гигантских клеток. Од­ нако, как правило, эти случаи «гриппа» не доказаны вирусо­ логическими методами исследования, и можно предположить, что речь идет не о гриппе, а какой-то другой вирусной инфек­ ции или о сочетании нескольких вирусных инфекций.

Четких отличий в поражениях органов дыхания в зависи­ мости от типа вируса, видимо, не имеется.

У большинства больных на поражение органов дыхания, вызванное вирусом гриппа, наслаивается вторичная бактери­ альная микрофлора. В этих случаях, особенно на более позд­ них стадиях развития процесса, морфологические изменения органов дыхания приобретают черты, свойственные бактери­ альным пневмониям.

Внелегочные поражения. До недавнего времени считалось, что вне органов дыхания возникают лишь расстройства крово­ обращения и дистрофические изменения, являющиеся следст­ вием токсических воздействий в основном из дыхательных пу­ тей. Так оценивали изменения центральной нервной системы Н. А. Максимович и Г. М. Гусовский (1959) или поражения сердца Н. В. Сергеев и Ф. Л . Лейтес (1962). Лишь в послед­ нее время, после появления возможности применить иммунофлюоресцентную микроскопию, вновь появились сторонни­ ки старой точки зрения, что при гриппе возможно поражение многих внутренних органов. При специальных исследованиях, проведенных сотрудниками нашей кафедры, удалось выяснить, что на секционном материале можно выявить антиген вируса гриппа во многих органах умерших, особенно раннего детского возраста. Пораженные клетки, преимущественно эпителиаль­ ные, подвергаются тяжелым дистрофическим изменениям, нередко с преобладанием вакуолизации, а позднее иногда и некротическим. В этих органах возникают также реактивные изменения — в цитоплазме клеток образуются ФВ, наблю­ даются также нарушения гемодинамики и умеренно выражен­ ное воспаление.

В кищеншще накопление вируса_охмечается в основном в эпителии ворсшг тПфПпт тонкой кишки (А. В. Цинзерлинг и Г. В. Шастина, 1974). Эти клетки увеличены в объеме, окра­ шиваются значительно бледнее обычного (рис. 7, а). В лим фатическом аппарате кишечника вначале оцредеяяется уме­

86

ренная гиперплазия ретикулярных клеток. В дальнейшем клетки эпителия кишечника иногда на значительном протяжении некротизируются, так же как и при других ОВР-И (рис. 7, б, в) (см. подробнее стр. 79 —80). Этот некроз обладает своеобразными морфологическими чертами. Ядра клеток вначале подвергаются

а затем распадаются на округлые или неправильной формы глыбки. Цитоплазма становится более гомогенной и оксифильной, затем также распадается. В дальнейшем происхо­ дит регенерация эпителия (рис. 7, г). Необходимо подчеркнуть, что в разных участках кишки, иногда в рядом расположенных клетках, степень выраженности этих изменений может быть различной. При максимальной выраженности повреждения эпи­ телий погибает почти полностью. Содержимое кишечника при этом состоит из мелкоглыбчатого базофильного детрита. В лим­ фоидных фолликулах, пейеровых бляшках и брыжеечных лим­ фатических узлах происходит аналогичный распад части рети­ кулярных и лимфоидных клеток.

Впечени обнаруживаются, кроме зерпистой, гидропической

ижировой дистрофии гепатоцитов, альтеративные и экссуда­ тивные изменения (Ю. В. Матвеев, 1968, и другие сотрудники нашей кафедры). Они проявляются в ацидофильной дегенера­ ции как гепатоцитов, так и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов с образованием телец Каунсильмена (рис. 7, д). Ядра других гепатоцитов подвергаются пикнозу, рексису, вакуолизации и

лизису. Кроме того, отмечается накопление отечной жидкости в вокругсинусоидном пространстве, умеренная внутри- и междольковая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и изредка нейтрофильными лейкоцитами. Определяются также набухание и десквамация эндотелия мелких кровеносных сосудов и проли­ ферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Нередко выяв­ ляются также начальные признаки регенерации, на что указы­ вает появление в области очагов некробиоза двуядерных гепато­ цитов. Принципиально сходные изменения описаны Speer с соавт. (1965). При последующих исследованиях в печени уда­ лось выявить антиген вируса гриппа.

Тот же антиген обнаруживается и в эпителии выводных протоков поджелудочной железы (Е. Д. Вольфберг и Г. В. Шастина, 1974). При световой микроскопии отмечаются полнокро­ вие и отек этого органа, вакуольная и зернистая дистрофия клеток эпителия концевых секреторных отделов и выводных протоков. При большей степени повреждения наблюдаются гомогенизация цитоплазмы, кариопикноз и рексис с последую­ щим мелкоглыбчатым распадом клеток эпителия. У некоторых умерших детей имелся также диффузный или очаговый скле­ роз органа, хотя, конечно, нет уверенности в том, что это не предшествующие изменения. Специфических для гриппа изме­ нений выявить не удалось.

37

Нередко возникают изменения почек (Э. И. Валькович, 1974). Максимальные повреждения имеются в дистальных отде­ лах капальцев (рис. 8, а, б). В эпителии этих канальцев выявляется значительное количество антигена вируса. Такие клетки подвергаются выраженным дистрофическим изменени­ ям, большей частью с преобладанием вакуолизации. Местами же, наоборот, происходит уплотнение цитоплазмы и ядра, а впоследствии некротизация клеток. В просвете канальцев содер­ жится жидкость, которая богаче обычного белками, и неболь­ шое число слущенных клеток эпителия. Изредка антиген вируса выявляется также в мезангии и эндотелии капилляров клубочков. Последние частью увеличиваются в размерах за счет набухания эндотелия и умеренной пролиферации мезангия. В капсулах появляется жидкость, содержащая белок и клетки слущепного пефротелия. Изредка определяется диффуз­ ное утолщение базальных мембран капилляров. В строме мозгового слоя отмечаются отек с накоплением кислых и нейтральных мукополисахаридов, мелкие кровоизлияния и небольшие круглоклеточные инфильтраты.

Сравнительно многочисленные исследования посвящены изучению сердечно-сосудистой системы при гриппе. В части этих работ, например II. В. Сергеева и Ф. Л . Лейтес (1962), описываются, в основном у взрослых, дистрофически-некробио- тические изменения интрамуральной нервной системы, альтеративные изменения мышечных волокон в виде их ожирения преимущественно в правых отделах сердца, периваскулярный и межмышечный отек миокарда. Кроме того, в мелких крове­ носных сосудах отмечаются увеличение размеров клеток эндо­ телия, пикноз ядер, дискомилексацин и слущивание этих кле­ ток, а местами мелкоузелковая пролиферация эндотелия. По­ следнее отмечалось и со стороны пристеночного эндокарда. Ряд других исследователей (Finland и соавт., 1945: Martin и соавт., 1959; Е. Д. Вольфберг, 1969), наряду с альтеративными изме­ нениями мышечных волокон, описывают интерстициальные, преимущественно круглоклеточные инфильтраты.

Изменения центральной нервной системы подавляющее число исследователей рассматривает как последствия наруше­ ния гемодинамики. Со стороны клеток различных отделов го­ ловного мозга ими отмечаются дистрофические изменения от

умеренного	хроматолиза нисслевского	вещества до	некроза
	Рис. 7. Впелегочные поражения при гриппе.
а — резкие дистрофические изменения эпителия		крипты слизистой	оболочки
тонкой кишки	ребенка 3 мес. Азур-эозин. Х600;	б — начинающийся мелкоглыб-

чатый распад эпителия слизистой оболочки тонкой кишки ребенка 7 мес. при

сочетанной ОВРИ. Гематоксилин-эозин. Х600;						в — резко выраженный мелкоглыб-
чатый распад эпителия крипты тонкой кишки						у того ж е		ребенка. Гематоксилин-
эозин	Х600;	г	— круглоклеточпая инфильтрация				стромы	и	регенерация		эпите­
лия у	того	ж е	ребенка.	Гематоксилин-эозин.		хЗОО; О — дистрофические					и аль-
теративные		изменения с		образованием телец		Каунсильмеиа			в	печени	ребенка
6 мес.	Азур-эозин. Х600;				е — круглоклеточпая		инфильтрация			и полнокровно
	мягкой мозговой				оболочки ребенка	7 мес. Азур-эозин.				ХЬОО.

3(J