Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

20

	Характер		основных	заболеваний		при	острых	респираторных		инфекциях		(ОРИ)	у	детей		1
			1
								Этиология ОРИ
				одна	инфекция					сочетанные		инфекции
Основные заболевания					респираторносинцитиальная	аденовирусная			вирусно­ бактериальные	вирусномикоплаэменная	микоплазменнобэктериальная					Число умерших
			грипп	парагрипп			мнкоплазмоз	вирусные				три •	четыре	пять	шесть
							!				1
Острая	респираторная		5	_
инфекция						1	6	11	8	3	2	11	3	1	1	52
	...............................................................
Пороки	развития . . . .		4	3	—	—	4	1	7	10	6	5	1	—		1
																41
Прочие	инфекционные														1
						—				_________
заболевания ............................................................................			—	—	—		2	4	3			5	4			19
											1
Прочие	неинфекционные
заболевания ........................................................................................			1	—	1		2	—	2	—	—	2	I	—	: —	9
				1
	Вс е г о	. . .	10	3	1	1	14	16	20	13	9	23	9	1	1	121

При наличии трех и более сочетанных ОРИ они расшифрованы только в табл.

Возраст умерших

Этиология

острых

респираторных

инфекций

(ОРИ)

у

детей

разного

возраста

Этиология

ОРИ

Число

отдельных

ОРИ

инфекций

одна

инфекция

сочетанные

вирусные

бактериальные

грипп

парагрипп

респираторно-

синцитиальная

аденовирусная

мнкоплазмоз

вирусные

-вирусно

бактериальные

-вирусно

инфекции

четыре

шесть

умершихЧисло

грипп

парагрипп

инфекции

цитомегалия

мнкоплазмоз

стафилококковая

пневмококковая

пневмонии

кандчдамикоз

пневмоцнстоз

микоплазменные мнкоплазменнобактериальные

*три

пять

респираторно-

синцитиальная

аденовирусная

палочковая

бактериальнаясмешанная

числоОбщеереспираторных

две

До 7	с у т	1	1		8			2	5				16	1	1	1		1	15	10		1	4	1	23
		4			3	3	9	4	4	5	2		35	15	13	3	3		14		1	2	8		71
7—29	с у т
1—2 мес...................................................................................		4	1		2	3	3	6		3	3	1	26	14	8	5	3	2	14	5	2		4	3	57
3 —5	»				1	6 2				7 3			I 20 12		8	4	8	3		4 2			4		56
			1										4	2
6-11	» .........................................................................................					1	1			1					2	2			8		1		1		8
.............................................................................................1—2 года		1				2	4	1		3	1		10	4	4	1	3		4	5		1	1	1	23
3—6 л е т										4				4	3	1	1		1	2		1	3		17
				I	1	1	1						5	2		1	1		1				1		6
7-15	> .....................................................................................................
	В сего	. 10	3	1 I 14		16	20	13	9	23	9	1	1 121	54	39	18	19	6	57	26	6	5	26	2 3	261

21

При наличии трех и более сочетанных ОРИ они расшифровываются только в правой половине таблицы.

точпо широко проводившегося аптибактерпальпого лсченпя, предохранившего детей от развития бактериальных пневмоний. Последние встретились только 63 раза, респираторный микоплазмоз был выявлен 57 раз, у нескольких больных были об­ наружены протозойные или микотические поражения. Какойлибо закономерности в сочетании разных агентов не удалось выявить.

Специально была изучена частота разных инфекций в пе­ риоды эпидемий гриппа и во внеэпидемическое время. Грипп в период эпидемий встречался по сравнению с другими ин­ фекциями чаще, однако эта разница была весьма незначитель­ ной. Такое, на первый взгляд, странное положение можно объ­ яснить тем, что в отделениях больницы в периоды эпидемии проводились значительно более четкие, чем в другое время, противоэпидемические мероприятия.

У всех умерших детей было проведено гистологическое ис­ следование внутренних органов с применением у трети из них иммунофлюоресцентной микроскопии. При этом выяснилось, что практически у всех умерших детей, за исключением самых старших, происходила генерализация вирусов. Она сопровож­ далась возникновением структурных изменений в первую очередь со стороны эпителия почек, кишечника и печени. При наличии у больного нескольких вирусных Инфекций в отдель­ ных органах возникали поражения, вызванные обычно одним агентом, причем иногда в различных органах разным. Причина этого, а также причина преобладания поражений отдельных органов осталась неясной.

Второй раздел посвящен результатам изучения легких или их частей, удаленных у 31 ребенка, преимущественно первого года жизни, по поводу деструктивных пневмоний К Изуче­ ние операционных материалов преследовало цел* получить представление об этиологии и патологической анатомии тяже­ лых пневмоний, которые, не закончившись летально, все же не смогли быть излечены консервативными методами, в ос­ новном в связи с неполноценным лечением на ранней стадии болезни.

Это были тяжелые пневмонии с абсцессами, иногда мно­ жественными, которые нередко осложнялись пиопневмотораксом. По этиологии все пневмонии, кроме одной, были вызваны

стафилококками (табл.	3). Об этом	можно думать как на ос­
новании результатов	обследования	больного — его	мокроты,
содержимого плевры	при пиопневмотораксе, так		и выявле­

ния при гистобактериоскопическом исследовании грамположительных кокков и типичных для стафилококков изменений ткани легкого. Лишь у одного ребенка с аспирационной дест-

1 Операции проводились в 1970—1973 гг. в клиниках ЛПМИ, руко­ водимых члеиом-корр. АМН СССР проф. Г, А. Баировым.

22

Т А Б Л И Ц А 3

Характер поражения органов дыхания детей, предшествовавших стафилоккоковой пневмонии

Стафилококковая деструктивная пневмония

Предшествующие поражения легких

	острая			хроническая
	в том	числе		в том		числе	Число больных
всего	с п юпнсвмотораксом	со стериль­ ным инфарктом	всего	с бронхоэктаэами	с абсцессами	с хронической эмпиемой

Вирусные респиратор­	12		1	4	4			16
ные инфекции .................		9					—
Цитомегалия . . . .	2	2	—	—	—	—		2
К о р ь ..............................	—	—	—	1	1	—	—	1
Инородное тело в	1	1	_	_	_	_	_	1
бронхе .............................
Неизвестно .................	1	1	—	9	6	2	1	10
В с е г о ...	16	13	1	14	11	2	I	30

руктивной пневмонией, возникшей как осложнение трахеопи­ щеводного свища, в пневмоническом очаге была выявлена смешанная бактериальная микрофлора с преобладанием пало­ чек, которые не были идентифицированы бактериологами.

Надо полагать, что эти стафилококковые деструктивные

пневмонии	не были первичными. Об этом позволяют думать
те случаи	более острых пневмоний, где имелись достаточно

подробные сведения о начале болезни, а иногда даже данные вирусоскопического и серологического обследования (см. при­ мер па стр. 129— 130). Вероятно, то же имело место и при пнев­ мониях, оперированных на поздних стадиях развития, хотя в историях болезни не было сколько-нибудь подробных анамне­ стических данных.

Чаще всего операции проводились при острых пневмониях, находившихся в стадии затихания. Иногда это была только ее начальная фаза, которая наблюдалась в том случае, если опе­ рация проводилась после кратковременного, хотя и интенсив­ ного, антибактериального лечения. В других случаях больных оперировали после более длительного консервативного лече­ ния, и изменения в легких можно было рассматривать как бо­ лее далеко зашедшую стадию затихания. Накопец, 14 детей более старшего возраста (от 3 до 15 лет) оперировали по по­ воду деструктивных пневмоний, возникших за много месяцев или даже нескольких лет до поступления в хирургическую клинику. Эти изменения морфологически имели характер хро-

23

пических пневмоний с абсцессами и бронхоэктазами. У одного больного преобладали явления хронической эмпиемы плевры.

Очаги деструктивной пневмонии локализовались чаще все­ го в нижней правой доле (15 раз) или нижней левой доле (8 р а з).У остальных детей пораженными были разные доли пра­

вого легкого (верхняя — 1, верхняя и средняя — 3,	нижняя и
средняя *— 2 раза).
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ	ИНФЕКЦИИ
У	ВЗРОСЛЫХ

Эта часть работы также состоит из двух разделов, оба они основаны на результатах изучения секционных материалов.

Целью первого раздела было определение этиологии пора­ жений органов дыхапия у лиц, погибших от гриппа в период эпидемии этой болезни, с тем, чтобы выяснить, все ли измене­ ния у таких больных обусловлены вирусом гриппа, а если это не так, то какие из них вызваны самим агентом и какие дру­ гой микрофлорой. Для этого нами (А. В. Цинзерлинг и соавтм 1973) было изучено 22 секционных наблюдения гриппа, встре­ тившихся в период с декабря 1973 г. по февраль 1974 г. (табл. 4).

							Т А Б Л И Ц А 4
		Этиология поражения органов дыхания у взрослых,
				умерших от сгриппа»
		Этиология процесса в органах дыхания					Число
							наблюдений
«Чистый» грипп.................................................................................							2
Грипп +		бактериальные		трахеобронхиты	и	пневмонии	15
В том	числе:
а) вызванные			стафилококками..........................................			микрофло­	6
б)	вызванные		смешанной бактериальной
	рой .........................................................................................						9
Грипп +		респираторный		мнкоплазмоз..................................	бактериальные		2
Грипп +		респираторный		мнкоплазмоз +
трахеобронхиты и пневмонии .......................................................							3
В том	числе:						1
а)	вызванные стафилококками..........................................
б)	вызванные смешанной бактериальной микрофло-						2
					И то г о . . .		22

Заболевание было диагностировано на основании клинико-эпи­ демиологических данных, обнаружения антигена гриппа А2 в

органах дыхания, а у 5		человек — и выделения вируса грип­
па А2	(Англия).
У	всех умерших при	морфологическом	исследовании	бы­
ли выявлены изменения,		характерные для	гриппа. У	двух

24

умерших грипп был «чистым» и поражений другой этиологии не было. Изменения у них имели характер катарального трахеобронхита и умеренно выраженной вирусной пневмонии.

У15 умерших были выявлены также изменения, связан­ ные с вторичной бактериальной микрофлорой. Наиболее тяже­ лый процесс имелся у 6 больных со стафилококковой ппевмонией. У 5 из них поражение дыхательных путей было фиб­ ринозно-геморрагическим и только у одного катаральным. У 4 больных имелась и пневмония. В легких вокруг скоплений стафилококков па ранних стадиях процесса выявлялись кро­ воизлияния, несравненно более значительные, чем при неос­ ложненном гриппе. На более поздних стадиях формировались абсцессы. У 9 умерших вторичная бактериальная микрофлора оказалась смешанной, иногда с преобладанием грамотрицательных налочек. Процесс в дыхательных путях имел харак­ тер катарально-геморрагического или фибринозно-геморраги­ ческого, реже он был катаральным или фибринозным. У 2 умерших была выявлена очаговая ппевмония с преимущест­ венно лейкоцитарным эссудатом.

У5 умерших имелось сочетание гриппа с респираторным

микоплазмозом, а у 3 из них — и с бактериальной пневмони­ ей. Микоплазменное поражение имело обычный для этой ин­ фекции характер. Объем поражений был незначительным. Все же у двух больных имелись небольшие очаги десквамативной пневмонии, а не только очаговое поражение эпителия.

При иммунофлюоресцентиом исследовании соскобов из ряда внутренних органов: печени, почек, головного мозга и

селезенки — иногда удавалось	выявить антиген	гриппа А2.
В печени он был найден у 5 умерших, в почке -		у 4 и в селе­
зенке — у 5 умерших. Четкой	закономерности в	нахождении

этого антигена не было отмечено. При световой микроскопии внутренних органов изменений, которые можно было бы свя­ зать с генерализацией инфекции, не было выявлено. Исклю­ чением являлся лишь кариорексис эпителия крипт тонких ки­ шок, отмеченный у двух умерших.

Второй раздел основывается на результатах совместного с В. С. Ковальчук исследования долевых и крупноочаговых пневмоний. Основной его целью было выяснить, являются ли такие пневмонии только бактериальным процессом, как это принято считать, или у взрослых, так же как и у детей, так называемые первичные бактериальные пневмонии возникают, как правило, на фоне предшествующего вирусного процесса. Всего мы изучили 30 секционных наблюдений пневмоний, раз­ вившихся у лиц в основном пожилого и старческого возраста (см. примеры на стр. 130— 136). В части случаев это заболе­ вание было расценено как основное, у других больных ппевмо­ ния развилась на фоне другой тяжелой патологии, чаще всего атеросклероза и гипертонической болезни (табл. 5).

25

Т А Б Л И Ц А 5

Характер основных заболеваний при долевых и крупноочаговых пневмониях (ОРИ) у взрослых

Этиология ОРИ

сочетонныс инфекции

Основные заболевания

Острая пневмоиия . . . .

Атеросклероз и гиперто­

ническая болезнь .................

Злокачественные опухоли

Прочие болезни.................

мнко плазм оз	вирусно­ бактериальная	вирусномикоплазм енная	три*	смешанная бакте­ риальная (аспирационная)	не выяснена	Число умерших
						I
1	4	1	2	_	_	8
_	8	_	4	_	1	13
—	1	—	_	1	—	2
—	4	—	3	—	—	7

В с е г о . . .	1	17	1	9	1	1	30
* При наличии трех	сочетанных		ОРИ	они	расшифрованы		только
в табл. 6.
Воспалительный процесс в органах дыхания этих больных
оказался вызванным,	как	правило, различной микрофлорой,

что позволяет рассматривать его как сочетанную респиратор­ ную инфекцию (табл. 6).

Результаты исследования показывают, что у большей ча­ сти больных вначале развилась вирусная инфекция, в частно­ сти грипп А2, и затем па этом фоне возникало бактериальное поражение со смешанной микрофлорой, пневмококковое, ста­ филококковое или другое. Следует подчеркнуть, что грипп наб­ людался в эпидемическое и во внеэпидемическое время.

Наряду с гриппом встречались случаи парагриппа, адено­ вирусной инфекции и PC-инфекции, хотя и несколько реже, чем у детей. Кроме того, несколько раз, преимущественно у стариков с длительно и вяло текущими пневмониями, был вы­ явлен респираторный мнкоплазмоз, который, надо полагать, являлся первичной инфекцией. В отдельных случаях, судя по клинико-анатомическим данным, вирусная инфекция возникла на фоне предшествующих изменений легких, в частности асиирационной пневмонии, развившейся как осложнение после операции или при кровоизлиянии в головной мозг.

Обращает внимание, что у умерших довольно часто выяв­ лялись прогрессирующие пневмококковые поражения. Нали-

26

Т А Б Л ИЦА в

Этиология долевых и крупноочаговых пневмоний (ОРИ) у взрослых разного возраста

			инфекций
числореспираторных				Общее
		выяснена			не
	пневмонии		этиология
		бактериальная
			смешанная
	бактериальные		палочковая
ИРО		пневмококковая
отдельных		стафилококковая
		микоплазмоз
Число		£енево(]фитэс(1 зн
			HHJOL-OHie
	S	иенэХйиаонэне
	я
	ж
	0)
	«е
	X
	X	ИЕНЧ1ГВИ1ИТ1НИЭ
	V	-oHdoxedHLnad
	2
	X
	о
	>.		liUHdJEdeu
	Q.
	X
	а
				uuHdJ
		XHmdawX оуэиь
		выяснена			не
			этиология
ИРОЭтиология	инфекциисочетанные			мония)
		­пнев	рационная
		(аспи-		альная
		­бактери	смешанная
				*	три
		мнкоплазменная
			вирусно*
		бактериальная
		1	вирусно-
	|
		Микоплазмоз
		Возраст умерших

	7	9	2 4	2 6	6 6
	.
		—	—	1	1
		1	6	7	1 4
	I	2 —	1 —	—	8 1	таблицы.
1	I			4
	1 1	2 —	2 1	3	8 3	половине
				1
1						правой
	_	—	—	1	1
		—	5	—	5	в
	________________	I	1	—	2	только
		11	—	—3	191 I 3 0 1 7 6	ониОРИсочетанныхрасшифровываются
	_	1	4	1
	3	2	4	8
	4	4	0 1	2 1
		—	—	1
		—	1	—
			5
	3	2	1	8	1 7	трех
	. 1	. —	.	.	1	наличии
			—
		.		.	.
					Всего . .	* При
	< 50 лет .	5 0 — 59 лет	6 0 — 69 »	> 70 лет .

27

чие подобных поражепий объясняется тем, что большая часть больных не получала должного антибактериального лечения из-за позднего обращения за медицинской помощью или из-за того, что заболевание не было своевременно диагностировано.

Приведенные материалы позволяют считать, что в послед­ ние годы на секционном материале стационаров среди острых респираторных инфекций резко преобладают сочетанные пора­ жения. Особенно сложные комбинации возникают у ослаблен­ ных детей.

Среди вирусов в эпидемическое по гриппу время преобла­ дает вирус гриппа, в остальные же периоды чаще встречаются другие вирусы, а также микоплазма. Из бактерий паиболыпее значение имеют патогенные кокки, особенно стафилококки. Однако при долевых и крупноочаговых пневмониях, не лечен­ ных антибактериальными препаратами, важную роль играют пневмококки.

Г л а в а III

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Воспалительные процессы в органах дыхания могут быть вызваны многими вирусами. Большая часть их принадлежит к подтипу Ribovira (РНК-вирусам).

К ним относятся семейства: 1) миксовирусы (вирус гриппа); 2) парамиксовирусы (вирусы парагриппа и респираторно-синцитиаль­ ный); 3) пикорнавирусы (риновирусы, вирусы ECHO и Коксаки); 4) реовирусы.

Реже причиной респираторных поражений являются виру­ сы подтипа Deoxyvira (ДНК-вирусы). К ним относится семей­ ство аденовирусов и некоторые другие.

Поражения органов дыхания, сходные по клинико-анатомическим проявлениям, могут быть вызваны и некоторыми другими возбудите­ лями, стоящими по своим свойствам как бы между вирусами и бакте­ риями. Это микоплазмы (см. стр. 89) и возбудитель орпитоза, который раньше относили к вирусам, а в последние годы к риккетсиям.

Острые вирусные респираторные инфекции выявляются практически постоянно, независимо от времени года и других обстоятельств. Однако их частота и соотношение между собой бывают различными в разные периоды. Наиболее характерны колебания в частоте для гриппа, однако значительные колеба­ ния наблюдаются и при аденовирусной, PC- и других инфек циях.

Должно быть также отмечено, что какое бы значительное число людей не заболело, например гриппом, постоянно сохра­ няются заболевания п другими вирусными инфекциями. Так, например, на суммированном секционном материале детских стационаров Ленинграда во время эпидемий гриппа преобла­

28

дало это заболевапие, однако наряду с ним всегда выявлялись и другие вирусные инфекции. Грипп продолжал выявляться в межэпидемическое время, хотя и значительно реже. В это вре­ мя относительно чаще встречались то аденовирусная (1964— 1965 гг.), то PC (1968— 1969 гг.), то какая-либо другая инфекция.

Колебания в частоте вирусных респираторных инфекций в разные годы объясняются наличием или отсутствием чувстви­ тельных к этому заболеванию контингентов, особенно среди детей в возрасте до трех лет. Большая частота одной из этих инфекций с возникновением ее вспышки наблюдается в пери­ оды, когда увеличивается число детей, не обладающих соот­ ветствующими антителами. В период же времени, когда им­ мунная прослойка возрастает, это заболевание становится спо­ радическим.

В настоящее время имеется много исследований, посвящен­ ных особенностям и распространенности респираторных виру­ сов и их клиническим проявлениям. Морфологические же изменения при вирусных респираторных инфекциях до не­ давнего времени оставались неизвестными или трактовались ошибочно. Лишь в последние годы, прежде всего благодаря успехам вирусологии, появилась возможность изучить морфоло­ гию поражений, вызванных различными респираторными вирусами. Для ее реализации немалое значение имеет широко проводимое антибактериальное лечение, которое может предот­ вратить развитие вторичных бактериальных пневмоний, что дает возможность патологоанатому изучать изменения, выз­ ванные самими вирусами.

При дальнейшем изложении особое внимание будет уделе­ но этим изменениям с тем, чтобы постараться выявить те не­ значительные морфологические признаки, которыми отличают­ ся друг от друга разные заболевания разбираемой группы. Знание этих фактов пеобходимо патологоанатомам для диффе­ ренциальной, хотя бы ориентировочной диагностики острых вирусных респираторных инфекций. Такие сведения должны представить интерес и для клиницистов, так как особенности поражения органов дыхания больного объясняют отличия в клиническом течении.

ГРИПП

Вирус гриипа человека известен с 1933 г. В настоящее вре­ мя различают ряд вирусов гриппа (A, A l, А2, В и др.), отли­ чающиеся в антигенном отношении. Частицы вируса гриппа имеют сферическую форму и размеры 80— 100 нм. Этот вирус сравнительно термолабилен, однако при 4°С его культуры сохра­ няют инфекционность несколько месяцев, также сохраняются они и при быстром замораживании, например при — 70° С.

Грипп до пастоящего времени остается весьма широко рас­ пространенным заболеванием и до сих пор иногда является

29