Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

В респираторных отделах легких на большом протяжении также обнаруживаются своеобразные изменения (см. рис. 14, е). Здесь происходят изменения альвеолярного эпителия, принци­ пиально сходные с теми, которые наблюдаются со стороны мер­ цательного эпителия. Альвеолоциты значительно увеличиваются в размерах, преимущественно за счет ядра, в котором выявля­ ется вирусное включение, вначале оксифильное, затем базофилыюе, богатое ДНК (см. рис. 14, в, г, д ) . Такие гигантские одноядерные клетки, которые в дальнейшем отторгаются в про­ свет альвеол, являются специфическими для аденовирусной инфекции. Наряду с ними в просветах альвеол на ранних ста­ диях процесса содержится белковый экссудат, имеющий вид капелек, хлопьев или нитей, а не растекающийся по всей поло­ сти, как при отеке или бактериальных пневмониях. Здесь же видно небольшое число эритроцитов, а также макрофагов и отдельных нейтрофильпых лейкоцитов. Позднее экссудат в от­

дельных	участках респираторных	отделов некротизируется
(см. рис.	14,ж), принимая такой же	мелкозернистый вид, как

и в бронхах. У некоторых детей в альвеолах, как и в бронхах, отмечаются гиалиновые мембраны.

У подавляющего большинства умерших определяются также значительные изменения кровеносных сосудов. Они обычно расширены, стенки их нередко отечны, разволокнены, а в про­ свете иногда содержатся тромбы. В регионарных лимфатических узлах отмечаются полнокровие, кариорексис лимфоцитов и ре­

тикулярных клеток.
Некоторые	исследователи	(Л . О. Вишневецкая, 1964;
Л . С. Королева	и соавт., 1967)	описывают при аденовирусной

инфекции явления интерстициальной пневмонии. Однако при импрегнации легких серебром по Футу можно видеть, особенно при остром течении заболевания, что кажущиеся утолщенными межальвеолярные перегородки представляют собой на самом деле мелкие очаги пеполного ателектаза, чередующегося с рас­ ширенными альвеолами (рис. 15, а, е). Кроме этих изменений, определяется обычно резкое полнокровие межальвеолярных перегородок.

У детей, умерших от других причин, иногда удается обна­ ружить остаточные изменения после аденовирусной иифекции.

Рис. 14. Поражение органов дыхания при аденовирусной инфекции. Гематоксилин-эозин.

а — дистрофические изменения эпителия крупного			бронха		у	ребенна	1	мес,
В бронхиальной	железе	содерж атся «аденовирусные»		клетки.		Х135:	б — де­
таль предыдущего	рисунка — «аденовирусная» клетка			в бронхиальной			железе.
X 1350; в, г, д — стадии		развития «аденовирусных»	клеток у		ребенка		67а	мес.

спостепенным образованием внутриядерного резко гиперхромиого вирусного

включения, отделенного от	сохранившейся	части ядра зоной просветления: X 1350;
е — очаг вирусной пневмонии на ранней		стадии развития	у того	ж е ребенка.
ХЗОО; ж — очаг вирусной	пневмонии у ребенка 6у2 мес. на		более	поздней ста­
дии развития с мелкоглыбчатым распадом		пораженных клеток эпителия и экс­
	судата. Азур-эозин. Х600.

61

В этом случае эпителий бронхов высокий, сочный, иногда на­ поминает многослойный плоский, что свидетельствует о его регенерации. В более глубоких слоях части бронхов опреде­ ляются небольшие круглоклеточные инфильтраты. В респира­ торных отделах отмечаются выраженные функциональные из­ менения в виде очаговых ателектаза и эмфиземы, а также расстройства кровообращения. В отдельных участках легких в просветах альвеол обнаруживаются небольшие группы крупных клеток со светлыми округлыми ядрами. У многих больных на­ блюдается наслоение на вирусное поражение органов дыхания вторичной бактериальной микрофлоры.

Внелегочные поражения. Возможность генерализации адено­ вирусной инфекции является бесспорной. Она может возникать в любом возрасте, однако чаще наблюдается у детей. Так, на­ пример, Benyesh-Melnick и Rosenberg (1965) удалось выделить аденовирус 7-го типа у ребенка, погибшего от аденовирусной инфекции, не только из легких, но и из других органов и крови.

Среди структурных изменений, возникающих вне органов дыхания, наибольший интерес представляют специфические для этой инфекции. Они заключаются в размножении вируса в клетках, преимущественно эпителиальных, с последующим превращением их в гигантские одноядерные гиперхромные «аденовирусные» клетки. Такого рода изменения наблюдаются на ранних стадиях болезни. Кроме того, в этих же органах на­ блюдается развитие неспецифических расстройств кровообраще­ ния, дистрофических, некротических и воспалительных измене­ ний, образуются также ФВ.

В кишечнике специфические изменения возникают на огра­ ниченных участках (В. М. Афанасьева, 1969; А. В. Цинзерлинг и Г. В. Шастина, 1974). Здесь, преимущественно в прокси­ мальных отделах органа, происходит гигантоклеточпое превра­ щение отдельных, реже многих клеток эпителия ворсин и крипт (рис. 16, а, б) . Одновременно с этим появляются цитоплазмати­ ческие ФВ. Кроме того, в строме слизистой и в подслизистой оболочке возникают циркуляторные изменения в виде уме­ ренного отека и неравномерного полнокровия. Изредка наблю­ дается некоторое увеличение количества гистиоцитов, лимфо­ цитов и нейтрофильных лейкоцитов. Затем происходит мелкоглыбчатый распад как пораженных, так и части малоизмененных клеток, аналогичный описанному при гриппе.

Рис. 15.	Поражения	внутрепних	оргапов	при аденовируспой инфекции.
а — очаговый ателектаз		и эмфизема у	ребенка	8 мес. Гематоксилин-эозин. Х135;
б — то ж е	легкое. Импрегнация серебром по			футу. х135;« — разрастания эпи ­

телия капсулы почечного тельца и резкие альтсративные изменения						эпителия
канальцев у ребенка	15 сут. Гематокснлин-эозин.		ХЗОО; г — каналец		почки того
ж е ребенка. Т яжелое	повреждение эпителия, в		просвете	канальца	содерж атся
слущенные эпителиальные клетки, отдельные эритроциты, лейкоциты						и мелко-
глыбчатые массы. Азур-эозин. Х600;		0 — «аденовирусная»		клетка	в	канальце
почки	того ж е ребенка.	Гематоксилнн-иознп.		Х1350.

63

В печенп Speer п соапт. (1965), Ю. В. Матвеев (1968 описывают изменения, общие для всех ОВРИ (см. рис. 16, в) иногда здесь выявляется гиперхромиость ядер отдельиых гена тоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, которые стано­ вятся похожими на «аденовирусные» клетки в легких.

Аналогичные изменения наблюдаются и со стороны отдель­ ных клеток концевых секреторных отделов (см. рис. 16, г) \ выводных протоков поджелудочной железы (Е. Д. Вольфберг и Г. В. Шастина, 1974). Остальные изменения этого органа были такими же, как ири других ОВРИ.

Выраженные изменения нередко выявляются в почках (Э. И. Валькович, 1974). Как и при других инфекциях, макси­ мальные изменения возникают в канальцах, особенно в ди­ стальных отделах (см. рис. 15, г, д). Эпителий канальцев в этих участках полиморфен, отдельные его клетки приобретают вид «аденовирусных». Большей же частью клетки эпителия подвер­ гаются дистрофическим и некротическим изменениям, нередко слущиваются. Просветы таких канальцев расширены, имеют неправильную форму. В них содержатся ШИК-позитивные аморфные массы, зернистый детрит, слущепные эпителиаль­ ные клетки, отдельные нейтрофильные лейкоциты, а также зернистые и гиалиновые цилиндры. Иногда отмечается проли­ ферация клеток капсулы клубочков (см. рис. 15, в). Изменения клубочков выражены слабее и мало отличаются от тех, которые возникают при других ОВРИ.

В первых работах, посвященных изменениям центральной нервной системы при аденовирусной инфекции, были описаны лишь неспецифические изменепия (Sattelkau, 1964; Л . С. Лозов­ ская и соавт., 1968). В работе Chou и соавт. (1973) на основа­ нии всестороннего исследования умершего мужчины, леченного нммунодепрессантными препаратами, была бесспорно доказана возможность развития менингоэнцефалита с поражением нерв­ ных клеток и превращением их в аденовирусные гиперхромные клетки. В. А. Цинзерлинг (1975) показал возможность разви­ тия аналогичного поражения у детей без предварительных воз­

действий, ослабляющих макроорганизм. Он	наблюдал	наряду
с изменениями, сходными с возникающими	при любых	ОВРИ

(рис. 17, б, г), специфические изменения первпых клеток, в частности круппых двигательного типа (см. рис. 17, а, в). В этом случае ядра клеток увеличиваются в размерах в результате

Рис. 16. Внелегочные поражения при аденовирусной инфекции. Гема­ токсилин-эозин.

а — тонкая кишка ребенка 3 мес. Образование					многочисленных аденовирусных
клеток и мелкоглыбчатый распад клеток			эпителия. хЗОО;			б — деталь	предыду­
щего	рисунка. Х1350; в — преимущественно			альтеративные		изменения	с	образо­
ванием телец Кауисильмена у ребенка			2	мес.,	х 1350; г — образование			адено­
вирусной клетки в концевых секреторных			отделах поджелудочной железы у ре­
бенка	21 сут. х 1350; б — дистрофические		изменения мышечных волокон и оча­
говые	круглоклеточные инфильтраты	в	интерстициальной			ткани миокарда у
	ребенка	2 мес.		X1350,
3	А. В. Цинзерлинг							65

появления в них крупного резко базофильного включения, отделенного от остальной части ядра просветлением. Границы пораженных клеток стираются, а рисунок нисслевского веще­ ства становится плохо различимым. Такие клетки следует отгра­ ничивать от нервных клеток с «тяжелыми изменениями» по Шпильмаиеру, для которых также характерна гиперхромность ядер. Это можно сделать в первую очередь по размерам ядер, которые при «тяжелых изменениях» значительно уменьшаются.

В миокарде наблюдаются дистрофические изменения мы­ шечных волокон и небольшие лимфогистиоцитарные инфиль­ траты в соединительнотканных прослойках чаще левого желу­ дочка сердца (см. рис. 16, д).

Ряд авторов описывал изменения лимфоидной системы, в том числе образование крупных гиперхромных клеток из ретикулоцитов лимфатических узлов. Л . С. Королева с соавт. (1957) наблюдала это в бифуркационных, Kawai (1959) —в шейных, В. М. Афанасьева (1969), А. В. Цинзерлинг и Г. В. Шастина (1974) — в брыжеечных лимфатических узлах.

А д е н о в и р у с н а я и н ф е к ц и я у ж и в о т н ы х . По-ви­ димому, разные животные могут болеть аденовирусной инфек­ цией, однако заболевание вызывается особыми штаммами аде­ новирусов. Это показано в отношении обезьян, поросят, мышей и других животных.

Своеобразпымп вирусами, которые относятся к аденовирусам, вы­ зывается тяжелое заболевание собак. Оно известно под названием «гепа­ тит собак» (болезнь Рубарта). Патологическая анатомия этой болезни изучалась рядом исследователей и особенно детально Б. К. Безпрозваиным (19G9). При естественном пероральном заражении у собак первоначально наблюдается поражение кишечника. Затем возникают изменения регио­ нарных лимфатических узлов и вирусемия. У части животных отме­ чается поражение печени с изменением вначале звездчатых ретикулопндотелиодитов, а поздпее гепатоцитов. Оно может проявляться в диф­ фузных дистрофических изменениях с более или менее многочисленными коагуляционными некрозами и образованием множества внутриядерных включений. Реже возникают обширные субтотальные и даже тотальные некрозы паренхимы, напоминающие токсическую дистрофию печени.

По данным большинства исследователей, при интраназальном или аэрозольном заражении разных лабораторных живот­ ных аденовирусами человека не возникает заболевания, похо­ жего на аденовирусную инфекцию. Правда, отдельные исследо­ ватели описывают поражения типа респираторной инфекции при введении аденовирусов в дыхательные пути молодых мор­ ских свинок (Betts и соавт., 1962) и белых мышей (Bronitki и соавт., 1963). Однако поражения у этих животных выра­ жены умеренно и мало походят на аденовирусную инфек­ цию человека.

При подкожном заражении однодневных сирийских хомяч­ ков, по данным Pereira и соавт. (1962), В. П. Сухинина и соавт. (1970), в остром периоде возникает тяжелое поражение печени. Здесь наблюдаются характерные изменения гепатоцитов и

3*

67

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов с превращением части их в «аденовирусные» клетки. Особенно тяжелые изменения, яв­

ляющиеся	гепатитом и но	другим	признакам, были получены
В. П. Сухининым и соавт.		(1970)	при введении зараженным
животным	кортикостероидов.

При длительном наблюдении за животными, зараженными 12-м п 18-м серотнпамн аденовирусов человека, выявляются иные нзменеппя (Huebner и соавт., 1962, 1963; Trentin и соавт., 1962). Примерно через месяц после введения в легкое, подкожную клетчатку, брюшную полость или головной мозг новорожденных сирийских хомячков культуры этих аденовирусов в области заражения закономерно возникают узлы гиганто­ клеточной опухоли. Она обладает инфильтрирующим ростом, но не дает метастазов. Отдельные исследователи описывают онкогепное действие и других аденовирусов.

ПРОЧИЕ ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Поражения органов дыхания, помимо перечисленных виру­ сов, могут быть вызваны другими агентами, в частности рино- и реовирусами. Эти заболевания, видимо, не встречаются на сек­ ционном материале и патологическая анатомия их неизвестна.

Поражение органов дыхания в виде катарального воспале­ ния дыхательных путей или очаговой пневмонии может быть вызвано, кроме того, многими другими вирусами. Эти заболева­ ния также не будут разбираться, поскольку из-за преобладания в клинической картине поражений других органов они не рас­ сматриваются как респираторные. В этих случаях возможны два основных варианта развития воспалительных изменений в органах дыхания. В первой группе заболевании, таких как корь, паротит, оспа ветряная и натуральная, в органах дыхания после аэрозольного инфицирования возпикает первичный очаг. Из него происходит диссеминация возбудителя, сопровождающаяся развитием множественных очагов в других органах, определя­ ющих тяжесть течения болезни. Во второй группе болезней, например энтеровирусных (инфекции Коксаки и ECHO) и цитомегалии, поражение органов дыхания является обычно лишь одним из проявлений гематогенной генерализации.

Наряду с трахеобронхитами и пневмониями, вызванными известными вирусами, изредка встречаются гигантоклеточные

пневмонии невыясненной этиологии.
Г и г а н т о к л е т о ч н а я п н е в м о н и я	н е в ы я с н е н ­

н о й в и р у с н о й э т н о л о г и и . При изучении острых респиаторных инфекций А. В. Цинзерлингу, И. А. Максимович.

£). Н. Анисимовой и Е. В. Полонской (1971) удалось выявить 8 наблюдений весьма своеобразной пневмонии. В дальнейшем частью среди текущих наблюдений, частью при пересмотре ар хивпых материалов было обнаружено еще несколько подобных секционных случаев.

Клинические проявления. Симптомы этого заболевания, ко­ торое наблюдалось у детей в возрасте до 3 1/2 лет, не отлича-

лись от тех, которые обычно отмечаются при острых вирусных респираторных инфекциях. Перкуторные и аускультативные изменения были выражены слабо, несмотря на значительную тяжесть и распространенность процесса по морфологическим данным. Всем больным проводилась массивная антибактериаль­ ная терапия, вводились сердечные средства, давался кислород. Дети умерли через несколько дней после начала болезни.

Патологическая анатомия. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов была незначительно гиперемирована или бледна. В просвете дыхательных путей отдельных больных имелось слизистое содержимое. В легких, преимущественно в их задпих отделах, определялись небольшие очаги уплотнения, преимущественно красного или темно-красного цвета, с глад­ кой поверхностью разреза. С нее при надавливании выделялось немного пенистой красноватой жидкости. Вне этих очагов, пре­ имущественно в передних отделах легких, имелись участки острой эмфиземы.

При гистологическом исследовании случаев с острым тече­ нием наибольшие изменепия выявляются со стороны мерца­ тельного и особенно альвеолярного эпителия (рис. 18). Эпите­ лий бронхов становится неоднородным — среди несколько на­ бухших его клеток определяются отдельные резко увеличенные, выстоящие в просвет бронха клетки. Их ядра очень большие, неправильной формы. Эпителий, выстилающий альвеолярные ходы и альвеолы, претерпевает сходные изменения, однако вы­ раженные еще сильнее. На стейках альвеол обнаруживаются гигантские многоядерные клетки, напоминающие клетки ино­ родных тел. Некоторые из них занимают почти всю альвеолу. Часть таких клеток претерпевает своеобразные изменения. Их ядра целиком или, реже, частично уменьшаются в размерах, округляются, делаются резко гиперхромными, а затем распа­ даются. Цитоплазма же становится ацидофильной и в дальней­ шем также распадается. Часть клеток вместо пикноза подвер­ гается лизису.

В просветах альвеол и бронхов содержится экссудат, сос­ тоящий из некротических масс, среди которых имеется довольно много округлых глыбок хроматина, отдельные отторгшиеся гигантские клетки, единичные макрофаги, лейкоциты и местами немного фибрина.

Наряду с этими изменениями отмечаются довольно много­ численные мелкие участки ателектаза, а также острой эмфизе­ мы, отек и полнокровие межальвеолярных перегородок. Вокруг бронхов и кровеносных сосудов выявляются небольшие кругло­

клеточные инфильтраты.
	При большей длительности болезни преобладает поражение
слизистой оболочки дыхательных путей.		Гигантские	клетки
в	респираторных отделах определяются лишь изредка,		одна­
ко	своеобразный экссудат, содержащий	небольшие глыбки