Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

Часть из разобранных методик (окраски азур-эозниом, по Граму — Вейгерту, Шабадашу и др.) позволяют судить об изме­ нениях ткани. Все же только этими методиками невозможно ограничиться при их оценке. Для этого^йуЖно применение иног­ да целого ряда как повседневных, прежде всего гематоксилинэозином, так и специальных методик окраски или импрегнации. Последние выбираются в зависимости от характера структур­ ных изменений ткани.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАШШ

На этом вопросе необходимо остановиться более подробно, поскольку иногда даже опытные патологоанатомы, а также другие специалисты допускают ошибки при оценке выявленных фактов — то переоценивая, то недооценивая их.

Прежде всего необходимо обсудить диагностическое значе­ ние включений. В отношении вирусных включений, выявляе­ мых при иммупофлюоресцентном исследовании (рис. 1), в ре­ зультате многочисленных исследований вирусологов установи­ лось единое мнеиие, что они высокоспецифичны. При их обнаружении можно быть уверенным в том, что данный больной переносит ту вирусную инфекцию, возбудитель которой был обнаружен, или является хотя бы его носителем. Правильность этого подтверждается при электронномикроскопическом иссле­ довании. При проведенном совместно с Б. М. Ариэлем иссле­ довании экспериментального гриппа на белых мышах накоп­ ление вируса было обнаружено в цитоплазме клеток эпителия, в том числе в области мптохондрий (рис. 2). Последние при этом подвергаются деструкции и набухают. Большие скопления вируса видны также при окраске азу ром или гематоксилином в виде мелких базофильных включений.

Наряду с вирусными включениями в пораженных клетках, прежде всего мерцательного и альвеолярного эпителия, доста­ точно закономерно обнаруживаются ФВ (рис. 3). Они известны довольно давно и описывались вначале только при гриппе и даже считались патогномоничными для него. Наиболее подроб­ но эти включения были изучены при экспериментальном гриппе В. Е. Пнгаревским (1964). Он расценивал их как реакцию клет­ ки, направленную на отграничение внедрившегося вируса. При местпо благоприятно протекающем процессе ФВ скапливаются

в апикальной части клетки и в дальнейшем отторгаются вместе

сэтим участком. Сама же клетка остается жизнеспособной и регенерирует. II. А. Максимович и соавт. (1965) считают эти включения неспецифическими.

Дли выяснения природы ФВ совместно с Б. М. Ариэлем было проведепо исследование экспериментального гриппа, при

Ю

котором выяснилось, что в те же сроки, когда появляются ФВ при световой микроскопии, при электронной микроскопии выяв­ ляются участки деструкции субклеточных структур цитоплаз­ мы, в частности митохондрий, которые при относительно благо­ приятном течении болезни отграничиваются от остальной части цитоплазмы бесструктурной электропноплотной оболочкой, ко­ торая постепенно утолщается (рис. 4).

В правильности нашей трактовки убеждают результаты люминесцентной микроскопии (см. рис. 3 ,6 ), при которой ФВ обладают спонтанным желтым свечением, аналогичным тому, которое описывается в участках деструкции в других тканях. Следует отметить, что при обработке мазка или среза специфи­ ческой сывороткой, в центре участка с желтым спонтанным свечением иногда отмечается очаговое специфическое свечение зеленого цвета.

На основании исследования секционных материалов мы пришли к выводу, что ФВ встречаются при всех вирусных ре­ спираторных инфекциях, но не возникают при бактериальных, микоплазмеиной и протозойной инфекциях. Сказанное придает этим включениям диагностическое значение для отграничения всей группы острых вирусных респираторных инфекций от ос­ тальных заболеваний той же локализации. Следует отметить, что ФВ могут быть выявлены и при вскрытиях, проводимых через двое и более суток после смерти.

Для достаточно точной диагностики вирусной респираторной инфекции, как и для любого другого инфекционного заболева­ ния, очень важно знать, на каких стадиях развития болезни и где можно выявить возбудителя, а также где и когда возника­ ют ФВ.

На основании изучении секционных материалов удалось выяснить, что вирусные включения при всех респираторных заболеваниях лучше всего выявляются в первые дни болезни.

ФВ появляются	несколько позднее и сохраняются до 10 суток
и иногда дольше.
Для уточнения	этого вопроса В. Ф. Мельниковой, О. А. Аксеновым

и Ю. И. Вовком (1974) было проведено комплексное экспериментальное исследование на белых мышах, зараженных иптрапазальпо культурой гриппа А2/Гопконг. У всех животных прямым методом Кунса в мазках из легких и трахеи определялось количество пораженных клеток эпите­ лия. Так же проводился подсчет эпителиальных клеток, содержащих ФВ. Кроме того, в первых двух сериях опытов титрованием легочной суспензии на куриных эмбрионах определялось количество вируса.

В первой серии опытов животные были заражены 100 ЛДбо (рис. 5). При иммунофлюоресцентпом исследовании вирус начинал выявляться через 6 ч в виде одиночных гранул в части клеток эпителия трахеи.

С этого же времени удавалось обнаружить единичные мелкие ФВ. Вы­ деляться же вирус начинал через сутки после заражения. В последующие трое суток количество вируса нарастало. При иммунофлюорссцентном исследовании 49% клеток эпителия трахеи содержали вирус, который в эти сроки образовывал уже большие скопления. С 3-х суток появля­ лись скопления вируса и в альвеолярном эпителии. Параллельно с этим

14

возрастало и количество ФВ. На 5-е сутки отмечспо снижение количества вируса, сопровождающееся уменьшением количества ФВ в клетках тра­ хеального эпителия. В альвеолярном же эпителии все эти изменения про­ грессировали до 5—6-х суток. Одновременно эти клетки подвергались гипертрофии и начинали в несколько раз превышать по диаметру интактные. С начала развития выраженного поражения альвеолярного эпи­ телия вновь увеличилось выделение вируса из легочной взвеси. В это же время (5—7-е сутки) все мыши пали.

Рис. 5. Динамика выявления вируса гриппа и фуксинофильных включений у белых мышей, зараженных интраназально куль­ турой гриппа А2 (Гонконг) — 100 ЛДво-

Клетки с антигеном, выявленным при иммунофлюоресцентиом иссле­ довании — в трахее (темные квадраты) и в легком (темные треуголь­ ники). Клетки с фуксинофильными включениями в трахее (светлые квадраты) и в легком (светлые треугольники). Количество вируса гриппа в органах дыхания (столбики).

При заражении мышей мепыпей дозой вируса (10 ЛД50) были вы­

явлены принципиально тс же изменения. Однако накопление вируса данные о соответствии накопления в клетках эпителия антигена н ФВ. выявлялись позднее. Число ФВ было относительно большим, чем в пре­ дыдущей серии, и гибель животных происходила позднее (па 8— 9-е сутки).

В третьей серии опытов при заражении 1000 ЛД50 получены сходпые

даииые о соответствии накопления в клетках эпителия антигепа и ФВ. Однако число последних было небольшим, и животные погибали, видимо, от токсического действия самого вируса.

Экспериментальное исследование В. Ф. Мельниковой и соавт. (1974) показало, что количество вирусного антигена, вы являемого ПрИ иммунофлюоресцентиом исследовании, соот­ ветствует к(|ДИчестВу ВИр у Са? определяемого вирусологическими методами. <|>g законом ерно образуются в клетках эпителия Я

10

появляются несколько позднее вирусных. При заражении мас­ сивными дозами вируса, когда заболевание протекало особенно бурно, образование ФВ было выражено слабо.

Эти экспериментальные материалы в сопоставлении с результатами секционных исследований позволяют сделать несколько практически важных выводов. По наличию или отсутствию обоих видов включений можно, хотя и ориентиро­ вочно, судить о длительности болезни. Отсутствие вирусных включений на поздних стадиях заболевания не говорит против того, что больной им страдал. Напротив, большое число этих включений при значительной длительности заболевания за­ ставляет заподозрить развитие повторной вирусной инфекции или, что менее вероятно, обострение первоначальной. Конечно, эти дапные для окончательного суждения должны быть сопо­ ставлены со сведениями о клиническом течении болезни и результатами морфологического исследования с определением характера процесса, его давности и т. д.

Очень важной является также правильная оценка результа­ тов вирусологического и бактериологического исследований.

Диагностическое значение следует придавать лишь положи­ тельному результату вирусологического исследования. Следует заметить, что в большинстве лабораторий отрицательные отве­ ты преобладают над единичными положительными. Однако при правильном заборе материала, быстром начале исследования после вскрытия, которое желательно проводить возможно ско­ рее после смерти, и при использовании многих культур тканей опытный вирусолог может выделять вирусы из материала от трупа почти с той же частотой, с которой выделяются патоген­ ные бактерии.

На результаты бактериологического исследования влияют те же обстоятельства, что и при вирусологическом исследовании: время, прошедшее после смерти и особенно вскрытия, а также набор сред, который был использован бактериологом. Нельзя не помнить о том, что если этот набор недостаточен, многие бактерии вообще невозможно вырастить. Так, например, выделяемость пневмококков находится в прямой зависимости от частоты применения сывороточных сред.

Оценивая результаты посмертного бактериологического ис­ следования органов, нередко говорят о быстром размножении в трупе человека или животного имевшихся там микроорганиз­ мов. Исследователи, придерживающиеся такого мнения, осно­ вываются на скорости размножения бактерий в термостате (да­ же без учета отмирания части их) и механически переносят это на размножение тех же микробов в трупе. На самом деле посмертное размножение для подавляющего большинства мик­ робов пе имеет столь существенного значения. Лишь отдельные из них, например анаэробной инфекции ран, могут интенсивно размножаться посмертно.

17

Сойоставление результатов посмертного бактериологическо­ го исследования легких с данными гистобактериоскопического изучения того же органа позволяет отметить, что они одинако­ вы при достаточно массивном мономикробном поражении. При этом результаты бактериологического исследования оказывают­ ся особо важными для патологоанатома, так как без культу­ рального исследования невозможно уточнение природы возбу­ дителя. Однако при поражениях со смешанной микрофлорой или при наличии очагов разной этиологии к результатам бак­ териологического исследования следует относиться осторожно, так как иначе легко впасть в ошибку, придав излишнее значе­ ние какому-либо одному микробу, например стафилококку.

Очень сложна, а зачастую спорна оценка посмертного серо­ логического исследования. Данные такого исследования, в част­ ности при наличии парных сывороток, могут позволить правиль­ нее оценить результаты микробиологических н гистологиче­ ского методов иследовапия. Однако следует иметь в виду, что нарастание титра антител при вирусных респираторных инфек­ циях, во всяком случае у детей, может происходить различно у разных больных. Помимо постепенного нарастания титра ан­ тител (со 2—3-й недели болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоровления, отмечают возможность раннего подъ­ ема и быстрого падения уровня антител и позднего нарастания антител (через 4 —5 недель) в период полной репарации. Име­ ются также указания, что у детей первых месяцев жизни подъ­ ем уровня антител может вовсе не наблюдаться.

Г л а в а II

ЧАСТОТА РАЗНЫХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ

Простое утверждение, что острые респираторные инфекции являются очень широко распространенными заболеваниями и что пневмонии встречаются у весьма значительной части умерших, является совершенно недостаточным. Это связано с тем, что при разных респираторных инфекциях должны прово­ диться различные лечебные и эпидемиологические мероприя­ тия. Без точного же определения этиологии выявляемых посмертно поражений органов дыхания невозможно ни полу­ чение объективных данных о причинах летальности, ни полно­ ценная проверка тех мероприятий, которые проводились клииицистами в каждом конкретном случае.

Отсутствие патологоанатомических работ, в которых с до­ статочной полнотой выявлялась бы вся, а не только бактери­ альная микрофлора, заставило нас провести серию исследова­

ний для получения	разносторонних фактов для освещения это­
го вопроса. В связи	с тем, что можно было ожидать некоторых

18

различий, обусловленных возрастом умерших, исследование проводились в прозектурах стационаров как для детей, так и для взрослых.

Посмертное обследование всех изученных наблюдений бы­ ло однотипным. Для определения этиологии болезни постоян­ но применялись бактериоскопическпе и вирусоскопическис методики исследования, в том числе иммунофлюоресцентное. Кроме того, проводилось бактериологическое и менее постоян­ но вирусологическое обследование.

Следует отметить, что при разборе частоты разных острых респираторных инфекций будут приведены лишь конечные ре­ зультаты проведенных исследований. Детальная же характе­ ристика обнаруженных морфологических изменений будет да­ на при разборе отдельных заболеваний.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Эта часть работы состоит из двух разделов. Первый из них посвящен обобщению данных вскрытий за 1971 — 1973 гг. для того, чтобы получить представление о частоте разных острых респираторных инфекций у детей и попытаться выявить те факторы (возраст больных, фоновые состояния и т. п.), которые могли способствовать крайне тяжелому течению болезни. Все­ го нами (А. В. Ципзерлипг и соавт., 1974) было изучено 121 секционное наблюдение острых респираторных инфекций, воз­ никших у детей, преимущественно первого года жизни. Мор­ фологически это были преимущественно трахеобронхиты, сочетавшиеся с распространенными очаговыми, иногда сливньь ми-щдовмотнями. Э т заоолевания^цлилпсь несколько дней или недель *

Несколько меньше половины ОРИ было расценено как ос­ новное заболевание (табл. 1.). В других случаях опп рассмат­ ривались как осложнение или сопутствующее заболевание. Ос­ новными же болезнями этих детей были не совместимые с длительной жизнью врожденные пороки, а также сепсис, ви­ русный гепатит и заболевания кроветворной системы.

Воспалительные процессы в органах дыхания сравнитель­ но редко были вызваны одной какой-либо микрофлорой. Зна­ чительно чаще встречались сочетанные инфекции, число кото­

рых	доходило	до 5 —6	у одного человека (примеры см.	на
стр.	123— 136)	(табл. 2).	Следует отметить, что наибольшее	ко­

личество наслаивающихся одно на другое заболеваний птмпчялось у особенгпт оиаб.ичшых дитей.

Приведенные данные позволяют сделать песколько выво­ дов. Прежде всего можно отметить, что на изученном секци­ онном материале чаще всего выявлялись вирусные поражения, которые составили более половины всех респираторных инфек­ ций (136 из 261). Это, надо полагать, зависело от доста-

J9