Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

«симпластов» (см. ниже). Частицы этого вируса имеют диаметр 90— 120 нм. Вирус весьма термолабилен и плохо сохраняется не только при температуре 4°С, но даже при —20 и —40°С, особенно при медленном замораживании. Это свойство РС-ви- руса резко затрудняет его выделение из замороженного секци­ онного материала.

PC-вирус является причиной весьма часто развивающегося контагиозного заболевания, которое нередко протекает в виде

вспышек.	Подробные сведения		об	этом	агенте		приводятся
Р. С. Дрейзин (1968).
Клинические		проявления.	Заболевание,			по	описаниям
С. Г. Чешик (1967), Е. А. Сиротенко				(1967),		Е. С. Кетиладзе
и соавт.	( j 974)	и других, начинается		после	короткого продро­

мального периода с появления редкого сухого кашля и сниже­ ния аппетита. В последующие дни при общем неплохом само­ чувствии больного отмечается повышение температуры до 38 °С, усиление кашля, который становится влажным, появляется нас­ морк. Типично раннее поражение нижних отделов дыхательных путей и только позднее — верхних. У детей уже с первых дней заболевания в легких отмечается перкуторно тимпанический оттенок звука и на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие и местами мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически описываются острая эмфизема, мелкоочаго­ вые ателектазы, расширение прикорневой зоны, выраженный интерстициальный рисунок, интерстициальная или очаговая пневмония. У детей с экссудативным диатезом присоединяется астматический компонент.

В крови наблюдается умеренная лейкопения, реже лейко­ цитоз при нормальной или слегка ускоренной СОЭ и без выра­ женных сдвигов в формуле крови.

У взрослых при спонтанном заболевании или у зараженных вирусом добровольцев отмечаются, как правило, лишь легкие катаральные явления без выраженной температурной реак­

ции.

Патологическая анатомия. За последние годы накопилось довольно много исследований, посвященных патологической анатомии этого заболевания (Adams и соавт., 1961; Holzel и соавт., 1963; Shedden и Emery, 1965; Schneweis и соавт., 1966; А.В. Цинзерлииг и соавт., 1967; II. А. Максимович и соавт., 1970; АЬегле и соавт., 1970; Л . О. Вишневецкая и соавт., 1972). Следует отметить, что большая часть наблюдений этого заболевания относится к детям первых месяцев жизни.

Рис. 11. Поражения внутренних оргапов при PC-инфекции. Гематокси- лпн-эозпп.

а	— сосочковпдиые разрастания эпителия бронха и очаг вирусной пневмонии
у	ребенка	IV2 мес. X 135; б — деталь предыдущего рисунка. Х600; в — поражение
кпнальцев		почки с сосочковидными разрастаниями эпителия у ребенка 15 сут.
		ХЗОО; г — деталь предыдущего рисунка. Х1350.

50

И з м е н е н и я о р г а н о в д ы х а н и я . Макроскопически слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов в ис­ следованных нами случаях была бледной. По данным Schneweis и соавт. (1966), она гиперемирована. В просвете этих органов содержится немного пенистых, богатых слизью светлых полу­ жидких масс. Легкие полнокровны, преимущественно в их задне-нижних отделах выявляются небольшие очаги умерен­ ного уплотнения темно-красного цвета, с гладкой поверхностью разреза, с которой при надавливании отделяется немного мут­ новатой кровянистой жидкости. В передних отделах легкие эмфизематозны. Плевра — гладкая, блестящая, иногда с точеч­ ными кровоизлияниями.

Изменения, определяемые при гистологическом исследова­ нии, значительно тяжелее. Их описание приводится по соб­ ственным данным, поскольку число изученных нами наблюде­ ний больше, чем то, которое приводится в других работах.

Особенно характерным является наличие у умерших свое­ образных разрастаний эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов (рис. 11,а,б). Эти разрастания имеют вид сосочков или выпячиваний, состоящий из 3 —8 довольно круп­ ных клеток со светлыми крупными ядрами овальной или округ­ лой формы. В цитоплазме таких клеток при иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживается антиген вируса, а при свето­ вой микроскопии—отдельные мелкие богатые РНК включения и мелкие ФВ. Единичные ФВ имеются и в цитоплазме некоторых малоизмененных эпителиальных клеток. Вокруг бронхов более крупного калибра нередко определяются небольшие круглокле­ точные инфильтраты. Аналогичные изменения могут возни­ кать и в трахее, в частности в ее железах (рис. 3 2 ,а). Из дру­ гих изменений трахеи можно отметить гомогенизацию собствен­ ной оболочки и небольшие редкие круглоклеточные инфильтра­ ты в более глубоких слоях ее стенки.

В альвеолах содержится местами довольно густой экссудат, состоящий преимущественно из клеток типа макрофагов с до­ вольно светлыми ядрами. Эти клетки частью мелкие с оксифильной цитоплазмой, частью более крупные с пенистой свет­ лой цитоплазмой. Изредка встречаются крупные многоядерные клетки. К этим клеткам обычно примешивается немного нейтрофильных лейкоцитов и мелкозернистых белковых масс. От­ дельные клетки экссудата подвергаются кариорексису. В про­

свете бронхов и бронхиол,	наряду	с таким	же	экссудатом,
Рис. 12. Виелегочиые поражения при PC-инфекции. Гематоксилин-эознн.
а — разрастание эпителия слизистой	оболочки	тонкой	кишки	с резкой его

вакуолизацией у ребенка 1 мес. хЗОО; б — сосочковидное разрастание эпителии

протока	поджелудочной	железы	у	ребенка		2	мес.	ХЗОО; в — преимущественно
альтератниные изменения		печени	с	образованием телец Каунсильмена в						печени
у ребенка 1'/2 мес. ХЗОО;		г — разрастание крупных						одноядерных	клеток	нолпзн
желчного	протока у того	же ребенка,			х 1350;		д — разрастание		эпителия	желч­
	ного	протока	у	того	ж е	ребенка. Х1350.

53

содержатся клетки слущенного бронхиального эпителия или не­ большие его пласты. Кроме того, наблюдаются расстройства кровообращения в виде полнокровия и очаговых кровоизлия­ ний. Отмечаются также мелкоочаговые ателектазы и эмфизема.

Как и при других ОВРИ, на первично вирусное поражение легких нередко наслаивается вторичная бактериальная инфек­ ция, вызывающая свойственные ей изменения.

Внелегочные поражения. Возможность генерализации РСинфекции в настоящее время очевидна, она наблюдается в ос­ новном у детей первых месяцев жизни. Это сопровождается развитием структурных изменений органов. Среди них можно выделить специфические для данного заболевания, которые, как и в органах дыхания, заключаются в развитии характерных разрастаний эпителия. Закономерно образуются и ФВ.

Поражение	кишечника, но данным А. В. Цинзерлинга и
Г. В. Шастиной	(1974), заключается в том, что на ограничен­

ных участках органов возникают вакуолизация эпителия и его сосочковидные разрастания (рис. 12,а); в дальнейшем, как и при других ОВРИ, развивается острый, преимущественно альтеративный энтероколит.

Достаточно закономерно возникали также и изменения в печени. Наряду с изменениями, сходпыми с описанными при гриппе и парагриппе (см. рис. 12, в), выявляются сосочковид­ ные разрастания эпителия желчевыводящих путей (см. рис. 12,3). Иногда по периферии долек возникают очаговые скопления крупных клеток, также являющиеся их разраста­ нием (см. рис. 12, г).

В поджелудочной железе наряду с изменениями, возникаю­ щими при всех ОВРИ, Е. Д. Вольфберг и Г. В. Шастина (1974) обнаружили поражение эпителия выводных протоков (см. рис. 12,6). Его увеличенные в размерах клетки образуют ха рактерные сосочковидные разрастания.

В почках, по данным Э. И. Вальковнча (1974), помимо из­ менений, описанных при гриипе, иногда возникают сиецифиче ские поражения (см. рис. И , в, г). Они заключаются в том, что пораженные клетки увеличиваются в размерах, становятся бо­ лее сочпыми, интенсивнее окрашиваются, чем в норме. Далео происходит их разрастание, напоминающее те, которые выяв­ ляются при этой болезни в дыхательных путях.

Изменения центральной нервной системы во многом похожп на описанные при гриппе. Однако иногда при этом заболевании наблюдаются очаговые разрастания эпендимы (рис. 13).

Со стороны лимфатической системы, как и при парагриппе, наряду с распадом в центрах фолликулов и иммуноморфологическими изменениями, возникает пролиферация ретикуляр­ ных и эндотелиальных клеток, иногда образующих небольшие сосочковидные выросты в просвет синуса или сосуда (А. В. Цин­ зерлинг, В. В. Морской, 1975).

54

образованные 2 —7 рядами крупных светлых клеток округлой формы. В их цитоплазме базофильных включений уже мало, ФВ в некоторых клетках так много, что почти вся цитоплазма заполнена имп (см. рис. 3, г). Одновременно в респираторных отделах возникают мелкие очаги с преимущественно макрофагальным экссудатом и небольшой примесью распадающихся лейкоцитов. В дальнейшем происходит затихание воспалитель­ ного процесса, и к 10-м суткам он заканчивается.

Сходные данные были получены Л . Б. Тарасовой (1972), изучавшей эту инфекцию на молодых хлопковых крысах. Про­ лиферация эпителия в этих опытах возникала с 3-го дня после

заражения.	В трахее наблюдались структуры, состоявшие из
2 —3 рядов	клеток овальной формы, а в бронхах, бронхиолах

и альвеолах — многоклеточные выросты, выступавшие в про­ свет. При десквамации они иногда почти полностью выполняли просвет бронхов. Эти изменения достигали максимума на 3 — 5-е сутки, затем постепенно стихали. В период наибольших из­ менений Л . Б. Тарасова видела во многих клетках фигуры митозов и иногда базофильные цитоплазматические включения. ФВ в мазках она не выявила, что, видимо, связано с неудач­ ным их взятием.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудителем этой болезни являются аденовирусы, обнару­ женные в 1953 г. Название вируса связано с тем, что впервые он был выделен из аденоидов носоглотки. В настоящее время известно около 50 серотипов этого вируса. Частицы аденовиру­ сов представляют собой сферические или полиэдральные обра­ зования размером 60— 12 нм. По своим физическим свойст­ вам аденовирусы отличаются от многих других вирусов. Прежде всего они значительно устойчивее к температурным воздействи­ ям. Аденовирусы длительно сохраняются при хранении при 2 —4°С и переносят также повторное замораживание и оттаи­ вание. Эти особенности имеют значение для патологоанатомов, так как в связи с такой термостабильностыо они могут быть значительно чаще выделены из секционного материала, чем другие вирусы. Аденовирусная инфекция является весьма рас­ пространенным заболеванием, отмечающимся практически во всех странах мира. При некоторых серотипах аденовирусов, в частности 3 и 7, достаточно закономерно отмечаются вспышки заболеваний локального характера. Подробные сведения об этом возбудителе приводят Р. С. Дрейзин и В. М. Жданов (1962).

Клинические проявления. Судя по описаниям И. Л . Гусар­

ской с	соавт.	(1962), Э. Л . Тривус (1966),	3. Д.	Соболевой,
3. П. Кругликовой (1966), Е. С. Кетиладзе			(1967),	Р. Я. Хер­
сонской	(1971)	и других, течение аденовирусной инфекции бы­

вает разнообразным как по локализации поражения, так и по

50

степени его выраженности. Заболевание чаще протекает в виде острой респираторной инфекции, для которой наиболее харак­ терно поражение слизистой оболочки дыхательных путей и конъюнктивы глаз с выраженным экссудативным компонентом. Наиболее легкой формой является катар дыхательных путей. Начало заболевания у большинства больных острое с подъемом температуры иногда до 39 °С, нарушением общего состояния и потерей аппетита. Общие явления интоксикации выражены ме­ нее ярко, чем при гриппе. С первого же дня болезни почти всегда появляются сухой, частый кашель, затруднение носо­ вого дыхания, а затем обильные выделения из носа. Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована, отечна. Нередко уве­ личиваются и регионарные лимфатические узлы. У некоторых детей развивается ларингит, иногда сопровождающийся синдро­ мом крупа. Однако он возникает в разгаре, а не в начале заболевания, как при гриппе или парагриппе, и протекает легче. Иногда отмечается астматический синдром.

Аускультативные находки в легких при аденовирусной ин­ фекции значительно богаче, чем при гриппе. Они заключаются в нередком появлении разнокалиберных влажных и сухих хри­ пов, которые довольно часто сохраняются до 2 —3 и более не­ дель после начала болезни. Над легкими почти всегда опреде­ ляется тимпанический оттенок перкуторного звука. При рент­ генологическом исследовании выявляются чаще очаговое пора­ жение легких, усиление легочного рисунка в виде сетчатости и ячеистости, усиление бронхососудистых тяжей, явления острой эмфиземы, а также увеличение лимфатических узлов в корне легких. Большинство исследователей отмечает, что важным от­ личием рентгенологических изменений легких при аденовирус­ ной инфекции является их медленное исчезновение.

В ряде случаев среди клинических проявлений болезни существенное место занимают ангины: катаральные, лакунар­ ные или пленчатые. По данным Е. С. Кетиладзе (1962), пора­ жение миндалин встречается при аденовирусной инфекции в 50—60%- При оценке изменений миндалин необходимо учиты­ вать возможность наслоения вторичной бактериальной микро­ флоры (стрептококков, стафилококков и др.), обусловливающих в значительной мере клинические проявления этого поражения (Н. И. Нисевич с соавт., 1967).

Многие клиницисты наблюдают, помимо указанных симпто­ мов, увеличение печени. В связи с этим можно отметить, что Hartwell и соавт. (1966), Hatch и Siem (1966), Kohler и соавт. (1967) удавалось выделить аденовирусы из крови или из кала больных инфекционным гепатитом.

Многие исследователи связывают с аденовирусной инфекцией

диарею, развивающуюся при более или	менее выраженных
респираторных симптомах, а иногда и без	них (Н. И. Нисевич
и соавт., 1964; Л . Я. Закстельская и соавт.,	1964; Р. С. Дрейзин

57

й соавт., 1965; В. Д. Беликова-Алдакова и соавт., 1966). Осо­ бенностью этой диареи является водянистый характер стула. Отмечается также возможность развития у этих больных явле­ ний острого аппендицита, что у некоторых из них сочетается с аденовирусным поражением брыжесчиых лимфатических узлов (Bonard и Paccaud, 1966; Plavosin-Babusceac и соавт., 1970).

В части исследований (Е. В. Голюсовой с соавт., 1964; Hen­ son и Mufson, 1971) описываются диффузные поражения мио­ карда, иногда даже миокардит. Указывается на возможность развития перикардита и некоторых других поражений адено­ вирусной этиологии.

У детей с наиболее тяжелым течением инфекции наблю­ даются симитомы тяжелого поражения головного мозга и моз­

говых оболочек (Faulkner и van				Rooyen,	1962; 3. М. Францу­
зова	и	М. В.	Горячкина, 1965;	Gabrielson		и	Hsiung, 1966;
В.	В.	Гебеш,	1968; Huttunen,	1970;	М.	А.	Ващенко и

Н. В. Алексеева, 1972), иногда с выделением из спинномозговой жидкости аденовирусов.

U некоторых исследованиях указывается также на возмож­ ность виремии, особенпо у детей младшего возраста (Р. С. Дрейзин и соавт., 1965; Л . Д. Тамарова и соавт., 1967). В отдельных работах сообщается о возможности инфицирования плода от матери, заболевшей аденовирусной инфекцией.

Разнообразные проявления аденовирусной инфекции описы­ вались преимущественно у детей. У взрослых это заболевание протекает с преобладанием катара верхних дыхательных путей.

По данным некоторых исследователей (Kjellen и соавт., 1957; В. Г. Порохницкий, 1965), при различных клинических формах аденовирусной инфекции чаще выделяются разные серотипы возбудителя: при 3-м, а также 6-м серотипах чаще отмечается фаринго-конъюнктивальная лихорадка, а также пневмония; при серотипе 7 — наблюдаются лихорадка и катар верхних дыхательных путей, а иногда и пневмония и т. д. Со стороны периферической крови обычно определяются умерен­ ный лейкоцитоз, который иногда в дальнейшем сменяется лей­ копенией, эозинофилия; СОЭ нормальная или слегка уско­ рена.

В изученных нами наблюдениях аденовирусной инфекции клинические проявления болезни были сходными с описанны­ ми в литературе. Следует отметить лишь то, что значительно реже, чем обычно описывается, встречались конъюнктивиты.

Патологическая анатомия. Изменениям органов дыхания при аденовирусной инфекции посвящено большое число исследова­ ний (belong и соавт., 1956; Ninomiya, 1958; Kawai, 1959; А. Г. Бобков и Ван Тин-дэ, 1961; Le Tan Vinh, 1961; Hsiung, 1963; Л . О. Вишневецкая, 1964; А. В. Цинзерлинг и соавт., 1965; Giithert и соавт., 1965; Becroft, 1967; Nahmias и соавт.,

5Ь

1967; Н. Л. Максимович и соавт., 1970; Pinkerton и Carroll, 1971). При дальнейшем изложении будут в основном использо­ ваны собственные данные, поскольку наш материал превышает приведенный в других работах, большинство которых основано на описании отдельных случаев,

Изменения органов дыхания. Они нередко бывают более значительными, чем при других вирусных респираторных инфекциях. Макроскопически отмечается катаральный ларинготрахеобронхит. Оп проявляется в умеренном полнокровии слизистой оболочки дыхательных путей, скудных желтоватых полужидких, богатых слизью, наложениях на ней. Лишь от­ дельные исследователи, например Л. С. Королева и соавт. (1967), указывают на некротический характер процесса.

В легких, независимо от длительности заболевания, обнару­ живаются красные или темно-красные, изредка серо-красные западающие очаги небольших размеров с гладкой влажной по­ верхностью разреза. Они наблюдаются в обоих легких и распо­ лагаются чаще в задних отделах. Одновременно, преимущест­ венно в передних отделах легких, определяется острая эмфи­ зема.

Изменения, обнаруживаемые при гистологическом исследо­ вании, являются несравненно более тяжелыми и нередко ка­ жутся даже не соответствующими макроскопическим измене­ ниям.

В первую очередь следует остановиться на изменениях ды­ хательных путей (рис. 14, а). Они заключаются прежде всего п изменении их эпителия. Ядра его клеток неравномерно окра­ шиваются; некоторые из них увеличиваются в размерах, стано­ вятся более базофильными. Это увеличение происходит за счет образования в ядре богатого ДНК включепия овальной или округлой формы, отделенного от сохранившейся части ядра узкой зоной просветления. В цитоплазме и иногда в ядрах мно­ гих эпителиальных клеток слизистой оболочки обнаружива­ ются также ФВ. Нередко эпителиальный пласт представляется разрыхленным. На этой стадии процесса эпителиальные клетки теряют связь друг с другом и отторгаются иногда целыми пластами. При этом под эпителием накапливается серозная жидкость с примесью эритроцитов. В трахеальных и бронхи­ альных железах отмечаются аналогичные изменения эпителия (см. рис. 14,6).

В более глубоких слоях стенки крупных бронхов и трахеи обнаруживается умеренная или более выраженная очаговая инфильтрация, преимущественно круглоядерными клеточными элементами.

В просвете бронхов содержится серозный экссудат с при­ месью макрофагов и единичных лейкоцитов. На более поздних стадиях развития эпителий в пораженных участках и экссудат подвергаются мелкозернистому распаду.

59