Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

поздних стадиях болезни преобладали перибронхиальпые раз­ растания лимфоидной ткани. Кроме того, он описывал тяжелые риниты.

Морфологическое изучение респираторного микоплазмоза показывает, что, как и клинически, это заболевание очень близко по своим проявлениям к вирусным респираторным ин­ фекциям. Возбудитель размножается также в клетках эпите­ лия, что сопровождается деструктивными их изменениями. Экссудативная реакция, свойственная бактериальным процес­ сам, выражена слабо. Также возможна генерализация инфекции с развитием во многих внутренних органах поражений, анало­ гичных тем, которые наблюдаются при ОВРИ.

Г л а в а V

ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Помимо вирусов и микоплазм, поражения органов дыха­ ния могут быть вызваны многими бактериями, грибами и не­ которыми простейшими. Поскольку эти возбудители известны уже много десятилетий, а поражения органов дыхания не­ сравненно более грубые, чем вирусные, морфологи уже давно достаточно полно изучили роль этих возбудителей и их взаимоотношения с тканями организма. Сказанное в полной мере относится к бактериальным пневмониям, патологическая анатомия которых изучена в общем достаточно хорошо, осо­ бенно В. Д. Цинзерлингом и его учениками (В. Д. Цинзер­ линг и А. В. Цинзерлинг, 1963). Сказанное позволяет не разбирать подробно все эти этиологические формы, а остано­ виться преимущественно на тех из них, которые имеют наи­ большее практическое значение в настоящее время.

СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Возбудитель этой пневмонии — патогенный стафилококк — известен с 1884 г. Он имеет форму шара диаметром 0,8— 1,0 мкм и располагается обычно скоплениями, но в тканях может лежать и поодиночке. Стафилококк хорошо окраши­ вается анилиновыми красителями, грамположителен, лишь после гибели он делается грамотрицательным. Описаны вспышки и даже эпидемии стафилококковых пневмоний, ко­ торые возникали в периоды эпидемий гриппа, однако чаще это заболевание наблюдается в виде спорадических случаев. Подробная характеристика стафилококка приводится Г. Н. Чистовичем (1961).

Клинические проявления. Судя по описаниям Hegglin (1956) и других, стафилококковая пневмония развивается, как правило, быстро, из-за чего уже через несколько часов состояние больного становится тяжелым. Клиническими про­ явлениями болезни являются диспноэ, синюха, кашель, рвота,

100

реже плевральные боли. Температурная кривая неправиль­ ная, преобладает ремиттирующая температура. Часто наблю­ дается сильное потоотделение. В крови отмечается высокий лейкоцитоз с выраженной токсической зернистостью нейтрофилов. Мокрота гнойная, нередко с кровянистыми прожилками; иногда она выделяется в большом количестве. Своеоб­ разной чертой стафилококковых пневмоний является абсцедирование, раннее и частое поражение плевры. Многие иссле­ дователи считают типичным для этих пневмоний у детей наличие при рентгенологическом исследовании воздушных полостей, которые сравнительно быстро изменяются по коли­ честву и размерам. Наиболее вероятно, что развитие этой буллезной интерстициальной эмфиземы начинается с обра­ зования периброихиального абсцесса. В случае образования небольшой деструкции в стенке бронха, растягивающейся при вдохе, здесь возникает клапанный механизм, благодаря кото­ рому в межуточную ткань легкого накачивается воздух.

Стафилококковые пневмонии не поддаются лечению суль­ фаниламидами; пенициллин, стрептомицин и некоторые дру­ гие антибиотики мало эффективны. Положительный результат оказывают только некоторые антибиотики широкого профиля

действия — эритромицин, морфоциклин и др.
Патологическая анатомия.	И з м е н е н и я	о р г а н о в ды ­
х а н и я. При стафилококковой	инфекции они	бывают различ­

ными. Особенно подробно они были изучены Guthrie и Mont­ gomery (1947), О. И. Базан (1957, 1959), В. Д. Цинзерлинг (1958), Sz£kely и Nagy (1968), Г. И. Ильиным (1972).

Макроскопически в легких видны мелкие,	часто	множест­
венные, иногда сливающиеся вместе очаги	абсцедирующей
пневмонии. Они красного или темно-красного	цвета	с неболь­

шими серовато-желтыми участками в центре. При наиболее тя­ желом течении болезни в легких могут обнаруживаться одиночные, довольно крупные очаги некроза, располагающиеся подплеврально, обычно в задних отделах. В этом случае на фоне темно-красной уплотненной легочной ткани видны серые

участки некроза с нечеткими контурами			и	мелкие	гнойники.
У отдельных	умерших в	передних отделах		легких выявля­
ется буллезная	эмфизема.
При микроскопическом		исследовании	в острой		стадии бо­

лезни в бронхах (рис. 2 5 ,а) и респираторных отделах (см. рис .25, б) обнаруживаются скопления стафилококков в сероз­ ном или серозно-геморрагическом экссудате, к которому при­ мешиваются вначале единичные, а затем все возрастающие

вчисле лейкоциты.

Вдальнейшем очаги воспаления нередко приобретают ти­ пичную зональность строения (см. рис. 32, а). В центральных участках пневмонических очагов содержится много стафило­ кокков (см. рис. 25, в). В области их скоплений наблюдаются

101

г, разной степепн выраженные явления некроза. Некрозу чаще подвергаются лишь отдельные клетки экссудата вблизи скоп­ лений микробов. В других случаях некротические изменения выражены значительно сильнее, они захватывают не только эти клетки, но и межальвеолярные перегородки и стенки бронхов. В окружности участка некроза образуется разной ширины вал из зернистых лейкоцитов, которые фагоцитируют стафилококков. В самых периферических участках пневмони­ ческого очага нередко располагаются альвеолы, выполненные преимущественно фибринозным и серозным экссудатом. Весьма характерным является отсутствие здесь бактерий. Бла­ годаря этим периферическим зонам процесс как бы ограничи­ вается, из-за чего распространение воспалительного процесса по легкому происходит в основном бронхогенио. Изредка наи­ более тяжело протекающие стафилококковые пневмонии сопровождаются интоксикацией и сыпью, напоминающей скарлатинозную.

При менее выраженных стафилококковых поражениях легких некротические и перифокальные токсические изменения выражены слабее и могут даже отсутствовать. В очагах такой ппевмонии с лейкоцитарным экссудатом в центральных уча­ стках обнаруживаются фагоцитированные стафилококки.

Нередко при стафилококковых пневмониях наблюдается развитие плеврита (см. рис. 2 5 ,г). Он имеет различный харак­ тер в разных случаях. При прорыве абсцесса легкого в плев­ ральную полость возникает гнойное или фибринозпо-гнойное воспаление. Наряду с таким экссудатом в полости плевры со­ держится воздух. Плевра в месте прорыва гнойника на уча­ стке до 2 —3 мм некротизирована, а вокруг отечна и инфиль­ трирована лейкоцитами. Само отверстие иногда прикрыто пленкой фибрина. На поверхности плевры, при прогрессиро­ вании процесса, выявляются скопления стафилококков, отме­ чается четкая лейкоцитарная реакция. В отдельных случаях она почти полностью отсутствует, у таких больных преобла­ дают некротические изменения. В плевре могут возникать также асептические воспалительные изменения. Они заклю­ чаются в том, что на плевре вблизи пневмонического очага появляются нежные фибринозные наложения, зачастую не выявляемые макроскопически.

Исследование современных материалов, особенно легких, резецированных после интенсивного антибактериального лече-

Рис.	25.	Прогрессирующая стафилококковая					пневмопия.	Азур-эозин.
а — гнойно-некротический					бронхит у ребенка 1 мес., d экссудате				скопления
стафилококков. Х135:				б — очаговая абсцедирующал			пневмония	у	ребенка 19
дней.	X 135;		в — скопления			стафилококков среди	пекротизированных			клеток
У той	ж е	девочки. Часть			стафилококков фагоцитирована лейкоцитами.					Х1350;
е — гнойный			плеврит у	того		нее ребенка. Среди наложений на		плевре		скопле­
					ние стафилококков. х135,

103

пия, позволяет изучить стафилокковые пневмонии и плеври­ ты, находящиеся в более или менее далеко зашедшей стадии затихания.

На ранних стадиях затихания воспалительного процесса обнаруженные очаги отличаются от прогрессирующих пора­ жений лишь отсутствием микробов и исчезновением по пери­ ферии очагов зоны альвеол, выполненных серозной жидкостью. Макроскопически такое легкое мало отличается от прогрес­ сирующей пневмонии, удается отметить только меньшее его полнокровие.

Позднее в участках, где не было деструкции, происходит постепенное рассасывание экссудата. В таких местах в альве­ олах обнаруживаются лишь небольшие группы макрофагов с пенистой цитоплазмой. Полости гнойников также частично очищаются. По их окружности сперва формируется тонкий слой молодой грануляционной ткани. При длительном сохра­ нении полости эта ткань постепенно утолщается и созревает. На еще более поздней стадии болезни, которую можно рас­ сматривать как переходную к хронической пневмонии, не­ редко можно обнаружить, что стенки такой полости покрыты бронхиальным эпителием, имеющим вид многорядпого (рис. 26, в, г).

Принципиально те же изменения наблюдаются и в полости плевры при длительно существующем пиопневмотораксе. Здесь вначале исчезают или хотя бы резко сокращаются в числе стафилококки. Затем происходит организация фибри­ нозно-гнойных наложений.

Один раз при исследовании легкого, резецированного через два месяца после развития нионневмоторакса, было выявлено врастание эпителия через бронхиальный свищ в плевру. Эпителий, имевший п этом месте характер то многорядного, то многослойного, располагался вокруг свища на протяжении нескольких сантиметров.

На поздних стадиях стафилококковой пневмонии изредка возможно развитие асептических некрозов.

Нам удалось выявить такой процесс у девочки 2 лет в доле легкого, резецированной после интенсивного антибактериального лечения па про­ тяжении 22 суток. Это был клиновидной формы белый инфаркт, зани­ мавший почти всю нижнюю долю (рис. 26, а). Легочная ткань органа,

так же как клетки экссудата, в этом месте была пекротизиропапа. Не было здесь и микробов. Этот участок был отграничен от остальной части легкого демаркационной линией, образованной распадающимися лейко­ цитами или молодой грануляционной тканью (рис. 26,6). Легочпые ар­

терии

и

вены,

расположенные

в

области

вершипы

ипфаркта,

были

Рис. 26.

Стафилококковая

пневмония

в стадии затихания.

а — нлпнотшдный

асеп т и ч е с к и

очаг

некроза

в

доле

легкого,

удаленной

у депочкн

2 лет:

б — разрастания

молодой

грануляцнонной

ткани по

окружно­

сти асептического

очага некроза у того ж ребенка. Аэур-эозпн. Х135;

в — эпи-

телизпронаппая полость

легкого на

месте стафилококкового

абсцесса

у

ребенка

3 мес.

В

альвеолах содержится

макрофагальный

экссудат.

Азур-эозин. х135:

г — деталь

предыдущего

рисунка.

Полость

выстлана

мпогорядным

эпителием.

Х600.

105

частичпо вьтполпопы тромботическими массами, которые местами на­ чали организовываться. Причиной этого осложпепия явился тромбоз крупных кровепоспых сосудов легкого, видимо, из-за распространения па них воспалительного процесса.

В н е л е г о ч н ы е п о р а ж е н и я . При стафилококковых пневмониях нам не удалось выявить достоверных проявлений генерализации инфекции. Исключением явилось лишь одш> наблюдение стафилококкового сепсиса у ребенка, где первич­ ный очаг локализовался в легких.

С т а ф и л о к о к к о в а я п н е в м о н и я у ж и в о т н ы х . Воспалительный процесс, развивающийся при введении в ды­ хательные пути животных культуры стафилококков, сходен по морфологическим проявлениям с поражением легких человека. Для того, чтобы возник патологический процесс в эксперимен­ те, необходима очень высокая патогенность микробов для данного вида животного или предварительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. В опытах В. Ф. Мель­ никовой, В. Н. Черновой и О. А. Аксенова (1974) наиболее тяжелые поражения, обусловленные стафилококком, возни­ кали в том случае, если они развивались на фоне гриппа (см. стр. 138). Однако пм удалось вызвать пневмонию и без такого предварительного воздействия при интраназальном за­ ражении белых мышей высоковирулентным штаммом пато­ генного стафилококка.

При введении 500 млн. микробных тел в первые сутки происходило быстрое уменьшение пх числа, затем в период с 24 до 48 ч скорость

отмирания уменьшалась, и к 4—5-м суткам стафилококк практически исчезал из легких. При морфологическом исследовании в первые часы после заражепия в некоторых альвеолах появлялся лейкоцитарно-макро- фагальный экссудат. В дальнейшем очаги пневмопин становились более обширными, принимали сливпой характер, а экссудат становился лейко­ цитарным. Все это время отмечался выражепный фагоцитоз микробов. Ь острой фазе болезпи наблюдались также выражеппые гемодинамическис расстройства и повреждение стопок сосудов, связанпые с действием бактериальпых токенпов. Начиная с 4-х суток происходило постепенное затнхапие поспалнтельпого процесса. В легочпой суспепзии закономерно обнаруживался иптерфероп, причем отмечалась корреляция между ско­ ростью отмирапия микробов и активностью интерферона.

Сходно по основным морфологическим проявлениям со стафилококковым поражением протекают стрептококковые пневмонии (В. Д. Ципзерлинг и А. В. Цинзерлинг, 1963). Не­ которым отличием являются более выраженные некротические изменения в легких.

	ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Возбудитель	этой пневмонии — пневмококк — известен с
конца XIX века.	Он представляет собой микроорганизм оваль­

ной формы с поперечником 0,5—0,25 мкм. Микробы нередко располагаются попарно, однако в тканях они чаще лежат поодиночке или группами. Пневмококки имеют капсулу, бо­

106

гатую мукополисахаридами. 13 тканях человека капсула у микроба образуется редко. Пневмококки хорошо красятся ани­ линовыми красителями, грамположительны; после гибели ста­ новятся грамотрицательными.

Пневмококковые пневмонии раньше развивались чаще других бактериальных пневмоний. Так, например, по сводпым материалам Heffron (1936), они встречались в 96,1%.

Имеются описания не только спорадических случаев и групповых заболеваний, но и небольших эпидемий, преиму­ щественно крупозной пневмонии. Подробная характеристика пневмококков дается В. Г. Выгодчиковым (1964).

Клинические проявления. Судя по описаниям Hegglin (1956) и других, пневмококковые пневмонии обладают доста­ точно типичным течением, которое особенно характерно при крупозной пневмонии. В случаях с продромальным периодом вначале отмечается появление слабости, головной боли, потеря аппетита. Все же обычно человек заболевает остро с подъемом температуры тела до 40 °С. В последующем — через 5 — 10 су­ ток происходит ее критическое падение. Примерно у половины больных подъем температуры сопровождается ознобом. Часто наблюдается кашель. Большинство больных имеет характер­ ный для этой болезни вид: покрасневшее лицо, носокрыльное дыхание, герпес на губах и т. д. Типичны боли в грудной клетке соответственно пораженному легкому. У больного оп­ ределяются тахикардия, лейкоцитоз, токсическая зернистость лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и гиалиновые цилиндры в моче. Типично паличие мокроты, большей частью

вязкой, с ржавым оттенком. Она появляется на 2 —3-п,	реже
в 1-й день болезни.
Очаговая пневмококковая пневмония обычно не	имеет

столь характерного течения, однако встречаются случаи, когда небольшой фокус пневмококковой пневмонии может дать кар­ тину изменений, характерных для крупозной пневмонии.

Пневмококковые пневмонии излечиваются сульфанила­ мидами, пенициллином и многими другими химиопрепаратами. Об эффективности лечения пневмококковых пневмоний можно

судить по уменьшению смертности	от всех	острых ппевмоний,
в частности, долевых.
Пневмококковые пневмонии,	особенно	у детей, иногда

протекают с генерализацией возбудителя и развитием воспа­ лительных поражений других органов.

Патологическая анатомия. Наиболее тяжелой формой пневмококковых пневмоний является крупозная пневмония.

И з м е н е н и я о р г а н о в д ы х а н и я п р и к р у п о з н о й

п н е в м о н и и .	Особенно характерен внешний вид			поражен­
ных легких. Измененная доля легкого,		а иногда	и	несколько
долей почти на всем протяжении резко		увеличены	в размерах
и равномерно	уплотнены. Вокруг участка уплотнения довольно

107

часто определяется зона отека тестоватой консистенции и только в самых передних отделах воздухсодержащая ткань. У разных людей вид поверхности разреза может быть раз­ личным. У одних она серая, умеренно зерниста, влажная («серая гепатизация»); у других темно-красного цвета, сухо­ вата, зерниста («красная гепатизация»); у третьих — серова­ тая с обильным отделением гноевидных, богатых слизью масс. Плевра шероховата из-за нежных фибринозных наложений.

Указанные различия вида поражений дали повод Rokitansky (1842) для создания представления о стадиях развития крупозной пневмонии. Он различал: воспалительный прилив, гепатнзацпю и гнойную инфиль­ трацию. В дальнейшем в эти представления были внесены исправления, схематизировавшие процесс и исказившие ого. Сталп описывать, что крупозная пневмония имеет строго лобарный характер поражения, охва­ тывает сразу всю долю, что смена стадий происходит одповремеппо г>о всей доле. Стадия гепатизации была разделена па красную и серую геиатнзацию. 3-я стадия была названа «разрешением». Стали приво­ диться сроки перехода одпой стадии в другую.

Ошибочность этих представлений была выявлепа при изучении морфогепеза болезни. Loeschke (1931) показал, что при крупозной нпевмонни воспалительный процесс распространяется благодаря «расплыва­ нию» по легкому серозной жидкости, содержащей пневмококков. В даль­ нейшем в участках с таким экссудатом выпадает фибрин, выселяются зерпистые лейкоциты, фагоцитирующие пневмококков. Позднее появ­ ляются макрофаги. Макроскопически легкое, по его мнению, вначале

принимает	вид, характерный	для серого опеченення а затем — красного.
В исследованиях В. Д. Циизерлинга (1951, 1958) и его
учеников	были уточнены представления Loeschke. В этих
работах	было доказано,	что вначале возникает небольшой

очаг воспаления, обычно в задних и задне-боковых отделах легких. Он представляет собой очаг серозного воспаления, возникающий под влиянием пневмококков. Макроскопически ткань легкого в этом месте резко отечна, темно-красного цвета. Этот очаг быстро увеличивается в размерах в резуль­ тате контактного распространения процесса из-за растекания серозной жидкости с размножающимися в ней микробами че­ рез отверстия в межальвеолярных перегородках в соседние альвеолы (рис. 27, а).

В дальнейшем такие самые острые изменения наблюдаются по периферии пораженной части легкого. Ближе к центру очага в экссудате появляется все больше зернистых лейкоци­ тов (см. рис. 27,6), нередко выпадает фибрин, иногда видны и эритроциты. Легкое постепенно становится безвоздушным.

Рис. 27. Пневмококковая		пневмония. Анилиновый фиолетовый по Гра-
			му — Всйгерту.
а — пневмококки среди	серозного экссудата у больного 50					лет, Х1350;	б — очаг
пневмонии у больного	16	лет.	Фагоцитоз	пневмококков		лейкоцитами. X1350;
в — лейкоцитарно-фибринозный			экссудат с	примесыо	макрофагов при пневмонии
и стадии затихания больного 60 лет. Х600;				г — рассасывание фибринозного экс­
судата макрофагами	при	затихающей		крупозной	пневмонии у		больного
			60 лет хЗОО.

109