Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций

А. В. Цинзерлинг

ЭТИОЛОГИЯ

И

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

А. В. ЦИНЗЕРЛИНГ

ЭТИОЛОГИЯ

И

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

Л ЕНИНГРАД - «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1977

УДК 6 16.2 = 022.6 = 030.11

Ци н з е р л и н г А.	В. Этиология п патологическая анатомия острых
респираторных инфекций. Л.,		«Медицина», 1977, 100 с.
Книга посвящена	острым	респираторным инфекциям (ОРИ): вирус­

ным, микоплазменной и бактериальным. Обсуждается методика патологоанатомического и лабораторных исследовании при ОРИ. На основании детального изучения больших секционных, а также операционных ма­ териалов сообщается о частоте ОРИ разной этнологии у детей и взрос­ лых. Далее разбираются морфологические и некоторые клинические особенности поражения органов дыхания, в первую очередь при вирус­ ных инфекциях (гриппе, парагриппе, респираторно-синцитиальной и аденовирусной) и микоплазмозе. Обсуждаются типичные особенности отдельных заболеваний и общие черты, характерные для данной группы болезней. Приводятся сведения о проявлениях генерализации этих инфекций с развитием поражений кишечника, печени, поджелудоч­ ной железы, почек, центральной нервной и лимфоидной систем. Опи­ сываются особенности наиболее частых бактериальных ппевмоний (ста­ филококковой, пневмококковой и вызванных грамотрицательными палоч­ ками). Обсуждаются черты, типичные для любых бактериальных пневмоний. Разбираются сочетанные ОРИ на основании изучения сек­ ционных материалов, что иллюстрируется 5 примерами, и всесторонних экспериментальных исследований. Полученные данные показали, что сочетающиеся заболевания оказывают друг па друга существенное и подчас противоречивое влияние. Описывается патоморфоз ОРИ.

Книга рассчитана па патологоанатомов, а также на микробиологов, клиницистов-инфекционистов, педиатров и терапевтов.

Издание содержит 34 рисунка, 6 таблиц, библиография — 270 наз­ ваний.

© Издательство «Медицина», Москва, 1977 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Острые респираторные инфекции (ОРИ) — назофарингиты, ларинготрахеобронхиты и пневмонии различной этиологии (ви­ русной, бактериальной, микотической и протозойной) — яв­ ляются наиболее распространенными болезнями. Они протекают большей частью легко, иногда даже не вызывая сколько-ни­ будь выраженных клинических проявлений. Одпако в других случаях, особенно у ослабленных больных, они все еще нередко заканчиваются смертельно.

В последние годы, по данным прозектур детских больниц Ленинграда, ОРИ были обнаружены в 75,9%, в том числе в ка­ честве основного заболевания в 33,4% . В прозектурах стацио­ наров для взрослых эта патология была диагностирована в 27,3%, в том числе как основное заболевание в 2,1%. Возмож­ но, что истинное значение ОРИ в танатогенезе еще больше, чем об этом можно думать, исходя из приведенных цифр. Такое предположение возникло при изучении структуры летальности в одной из крупных многопрофильных больниц Ленинграда для взрослых в периоды эпидемий гриппа и во внеэпидемиче­ ское время. Оказалось, что в последнее пятилетие через месяц после начала каждой эпидемии гриппа происходило увеличе­ ние числа умерших от сердечно-сосудистой патологии, причем без проявлений ОРИ на вскрытии, с 20—44 чел. до 57—59 чел. на месяц.

Для полноценного изучения ОРИ необходимо хорошо знать всё многообразие этиологических форм пневмоний и их морфо­ логические проявления. Поскольку таких обобщений ранее не было, в книге В. Д. и А. В. Цинзерлингов «Патологическая анатомия острых пневмоний разной этиологии» (1963) были суммированы исследования в области бактериальных пневмо­

ний	чл.-кор.	АМН СССР проф.	В. Д.	Цинзерлинга (1891 —
1960)	и его	учеников (Т. А.	Штейн,	О. П. Вишневской,

В. И. Савримович, О. И. Базан, В. Н. Фадеевой, Б. И. Мона­ стырской, А. В. Цинзерлинга и других).

В последующие годы коллективы патологоанатомов Ленин­ градского научно-исследовательского института детских инфек­ ций (НИИДИ), Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института (ЛПМИ) и некоторых других учреждений (А. В. Цинзерлинг, А. П. Тара­ сова, Г. В. Шастипа, Е. В. Полонская, А. В. Жуковец,

3

10. В. Матвеев и другие) накопили новые материалы о пора­ жениях органов дыхания бактериальной, протозойной и особен­ но вирусной этиологии. Эти материалы, дополненные частью переработанных глав предыдущей монографии, были обобщены A. В. Цинзерлипгом в книге «Острые респираторные инфекции (вопросы патологической анатомии)» (1970).

В дальнейшем сотрудники кафедры патологической апатомии ЛПМИ и другие специалисты, работающие совместно с ними (А. В. Цинзерлинг, Г. В. Шастина, Э. И. Валькович, B. Ф. Мельникова, В. С. Ковальчук, 10. И. Вовк и другие) продолжали исследования органов дыхания при ранее недостаточпо известных заболеваниях и особенно сочетанных инфек­ ций. Одновременно проводилось изучение генерализации ви­ русных инфекций. Обобщению результатов этих работ и посвя­ щена в первую очередь настоящая монография.

Сведения о микроскопических изменениях, найденных в органах умерших, сообщаются на основании изучения срезов самим автором. Фотографии сделаны Н. Д. Васильевой с пре­ паратов, взятых преимущественно из текущих секционных материалов. Частично для этого использованы препараты из наблюдений, углубленно изученных Э. И. Вальковичем, В. С. Ковальчук и некоторыми другими сотрудниками. Элект ронограммы для совместных исследований сделаны Б. М. Ари­ элем.

Вирусологическое исследование в разные годы проводилось Е. П. Гурьевой (ВНИИ гриппа), в лаборатории гриппа (зав. — проф. Э. А. Фридман) ИЭМ им. Пастера и в лаборатории виру­ сологии (зав. — проф. Н. А. Пискарева) НИИДИ. Бактериологи­ чески секционные материалы обследовались в иммунобактерио­ логическом отделе (зав. — проф. В. Н. Чернова) НИИДИ и бак­ териологической лаборатории (зав. — Н. С. Васильева) клини­ ческой больницы ЛПМИ. Экспериментальные исследования вирусных респираторных инфекций проводились совместно с проф. В. И. Ильенко, О. А. Аксеповым, Н. П. Лещинской и Н. А. Коневой (ВНИИ гриппа), микоплазмоза — с А. Д. Ост­ ровским (ЦНИЛ ЛПМ И), стафилококковой пневмонии — с проф. В.Н. Черновой (НИИДИ).

Автор искренне благодарит всех этих специалистов за про­ деланную ими большую и очень важную работу.

Г л а в а I

МЕТОДИКА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УМЕРШИХ ОТ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ

ОСОБЕННОСТИ МАКРО-, МИКРОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Клинико-анатомические проявления респираторной инфек­ ции зависят от развития первичного очага — местного воспа­ лительного процесса в органах дыхания, диссеминации возбу­ дителя, нередко с образованием очагов генерализации, и общих неспецифических изменений.

Как при любом инфекционном заболевании, наиболее харак­ терными являются изменения, возникающие в области первич­ ного очага. Возбудители вирусных респираторных заболеваний и Mycoplasma pneumoniae размножаются преимущественно в эпителии органов дыхания, поэтому максимальные измепения при этих заболеваниях возникают в слизистой оболочке дыха­ тельных путей. Накопление же экссудата в просвете дыхатель­ ных путей и респираторных отделов легких большей частью выражено слабо. В отличие от этого при бактериальных пнев­ мониях и пневмомикозах размножение микробов практически всегда происходит в просветах дыхательных путей и особенно респираторных отделов легких. Это обусловливает преимуще­ ственно экссудативную, нередко лейкоцитарную реакцию, ко­ торая наблюдается в основном в альвеолах и альвеолярных хо­ дах. Простейшие (пневмоцисты) могут размножаться как в просветах органов дыхания, так и в значительно меньшей сте­ пени внутриэпителиально.

Преимущественно на ранних стадиях болезни, когда еще не произошло отграничения размножающихся возбудителей в области первичного очага, наблюдается лимфо- и гематогенная их диссеминация. При этом, особенно у детей первых месяцев жизни, возможно развитие очагов воспаления в других орга­ нах, которые протекают принципиально сходно с первичным аффектом.

Общие неспецифические изменения, как и при других ин­ фекционных заболеваниях, заключаются в возникновении дист­ рофических процессов, а также расстройств кровообращения.

Для получения полноценных сведений об этиологии респи­ раторной инфекции, характере воспалительных изменений, возникших у умершего больного, и для правильной оценки их значения в танатогенезе при патологоанатомическом исследо­ вании необходимо соблюдение определенных правил.

Макроскопическое исследование. Разрезы легких желатель­ но делать так, как это рекомендовал В. Д. Цинзерлинг (1951).

5

Разрез должен направляться от периферических отделов доли к корню с тем, чтобы пневмонический очаг попал целиком вместе с окружающей его воздухосодержащей тканью. Такой разрез позволяет видеть в одной плоскости респираторные от­ делы, соответствующие им бронхи, лимфатические и кровенос­ ные сосуды, что невозможно при наиболее распространенном разрезе легких параллельно аорте.

Бактерио-и вирусоскопическое исследование. Для этого ис­ следования, которое желательно проводить самому прозектору, нужно во время вскрытия сделать достаточное количество маз­ ков, прежде всего из органов дыхания. Они делаются из мак­ роскопически измененных и неизмененных участков. Послед­ нее особенно важно при вирусных инфекциях, поскольку имен­ но в малоизмененных макроскопически участках можно скорее всего выявить как самих возбудителей, так и вызываемые ими изменения, ибо здесь они не будут замаскированы более гру­ быми поражениями, обусловленными бактериями.

Результаты исследования мазков в значительной мере оп­ ределяются методикой их взятия. При вирусных и сочетанных вирусно-бактериальных инфекциях необходимо получить вмаз­ ке достаточное количество клеток мерцательного и альвеолярно­ го эпителия, причем не слущенных с дегенеративными измене­ ниями, а «живых». Это возможно лишь в том случае, если мазок делается из масс, соскобленных с поверхности разреза легкого или слизистой оболочки. Мы рекомендуем это делать краем нешлифованного стекла или ножом после осушения поверхности разреза.

Часть мазков без фиксации или после фиксации нагревани­ ем или иным способом окрашивается для световой микроско­ пии. Наиболее рационально использование окраски метилено­ вым синим — основным фуксином в оригинальной прописи Селлера или в модификации Г. Т. Павловского1. Также возможно применение окраски по Граму и ее модификациям. Эти окраски позволяют разграничить грамположительную и грамотрицатель­ ную микрофлору, а также в некоторых случаях судить о состоя­ нии микробов, так как при гибели бактерии начинают окраши­ ваться противоположно (грамположительные становятся грамотрицательиыми и наоборот).

Большая часть мазков после фиксации химически чистым ацетоном на холоду (4°С) обрабатывается люминесцирующимй сыворотками — по одному мазку на каждую сыворотку.

Выявление микроорганизмов с помощью иммунофлюоресцентпой микроскопии может проводиться прямым и непрямым

1 Рекомендуемые в этой главе способы окраски			мазков и	срезов
даны в книге Г. Л. Меркулова (1909) и других		руководствах по гистоло­
гической технике,	а паши модификации — в	ранее	изданной	книге
(А. 13. Ципзерлинг,	1970).

6

методами Кунса (Wagner, 1901; М. Н. Мейсель, 1972). По дан­ ным литературы, интенсивность свечения при непрямом методе сильнее, тем не менее для диагностики, в частности при вирус­ ных респираторных инфекциях, прямой метод считается предпочтительпым, так как при этом снижается возможность неспе­ цифического свечения (Л . Е. Камфорин, 1968).

При оценке результатов, получепных при люминесцентной микроскопии, необходимо учитывать возможность неспецифи­ ческого свечения. Оно особенно затрудняет выявление вирусов, которые при используемых увеличениях лишены структуры, определяемой у бактерий.

	Несиецифпческое свечеиие может быть обусловлено	наличием
л	конъюгате: 1) свободного, не связанного с антителом	красителя;
2)	посторонних химических примесей (присутствовавших в	краситело

или возникших в процессе конъюгации); 3) перегруженных флюорохро­ мом молекул антител; 4) антител к балластным антигенам, загрязнявших основной антигенный материал, который использовался для иммунизации животных, и т. д. Возможно также свечение, обусловленное состоянием исследуемого объекта. Для морфолога особенно важна возможность спонтанного свечепия клеток или отдельных их участков, видимо, в ос­ новном подвергшихся деструкции. В частности, возможно интенсивное желтого цвета свечение фуксинофильных включений (ФВ) (см. рис. 3,6).

Для устранения или ослабления неспсцифпческого свечения исполь­ зуют ряд способов. Прежде всего в случае высокого титра антител сле­ дует применить разведение сыворотки. Далее применяется сорбция мечепой сыворотки порошками из тканей животных (той ткани, на ко­ торой будет проводиться исследование, а также почки, селезенки н костного мозга), из куриных эмбрионов и амниотических или алланто­ исных мембран. Однако при этом обычно происходит падение титра антител. Возможно подавление песпецифического свечения конъюгатами некоторых белков, в частности альбумипа с родамином — красителем, дающим оранжево-красную флюоресценцию.

У детей первых месяцев жизни, а также у плодов, погиб­ шихвнутриутробное^подозрением на вирусную инфекцию, необходимо таким же образом делать и обследовать мазки из других органов, особенно печепи, почек п кишечника, посколь­ ку без этого диагностика генерализации вирусной респиратор­ ной инфекции будет недостаточно достоверной.

Микробиологическое исследование. Для посева необходимо направить в микробиологическую лабораторию кусочки дыха­ тельных путей и легких (последние объемом 3 — 10 еле3), а при наличии генерализации инфекции — и других органов. Кусочки необходимо брать при минимальном загрязнении. Материал направляется в стерильной посуде. В бактериологической и ви­ русологической лаборатории производится его необходимая об­ работка. Здесь обычно обжигается поверхность присланного кусочка, после чего он разрезается стерильным ножом, и из центральных его участков производится посев. Для получения достоверных результатов при этих исследованиях следует стре­ миться не только к возможно ранпему вскрытию, но и к мак­ симальному сокращению срока между вскрытием и началом

7

лабораторного последования. Необходимо подчеркнуть, что за­ мораживание материала, которое практикуется, резко снижает возможность выделения не только бактерий, но и вирусов.

Гистологическое исследование. При микроскопическом ис­ следовании тканей выявляются возбудители, определяется их локализация и одновременно особенности тканевых изменении. При оценке последних по возможности разграничиваются про­ цессы, являющиеся результатом повреждающего действия воз­ будителя, и реактивные. Материал для гистологического изуче­ ния берется различно в зависимости от целей исследования.

Для световой микроскопии желательно брать пластины ор­ гана толщиной 1,5—2 см, параллельно разрезу, проведенному на вскрытии. В дальнейшем, после фиксации в 10— 15% раст­ воре формалина, из различных по виду участков этих пластин следует вырезать по нескольку кусочков поперечником 1,5— 2,5 см для дальнейшего исследования. Очень хорошо до этого для выяснения локализации изменений сделать гистотопографические срезы. Однако можно обойтись и без них, зарисовывая схе­ матично расположение очагов воспаления по пластине легкого, а также места, взятые для дальнейшего изучения. Наиболее це­ лесообразна целлоидин-парафиновая или парафиновая заливка.

Выявление вирусов в тканях значительно труднее, чем в мазках, так как для этого необходимо приготовление срезов с помощью криостата или специальной фиксации и обработки материала, например по Sainte-Marie (1962), по Albrecht и соавт. (1906). Поиски вирусных включений в тканях, фикси­ рованных в формалине и залитых в парафин по обычной мето­ дике, затруднительны. Обработка срезов флюоресцирующими сыворотками проводится так же, как и мазков. Выявление иммунофлюоресцентным методом бактерий, во всяком случае ча­ сти их, возможно и на обычных парафиновых срезах (Karasek, 1965; А. В. Цинзерлинг и Г. В. Шастина, 1967, и др.).

Некоторые исследователи считают, что обнаружение вирусов с диагностической целью возможпо и при световой микроско­ пии. Действительно, имеется ряд методик окраски, которые могут быть использованы для выявления этих агентов. Напри­ мер, ДНК-вирусы можно обнаружить при окраске по Фельгену, а РНК-вирусы — при окраске метиленовым зеленым — пиронином по Унна — Панпенгейму. Предлагается использовать окрас­ ку метиловым синим — эозином по Манну и некоторые другие.

По нашему мнению, примопение этих и других аналогичных методик прп исследовании срезов малоцелесообразно, поскольку они песпецифичны и не имеют существенного преимущества перед другими, более простыми, повседневно применяемыми методиками.

Так, например, включения, богатые ДНК, хорошо впдиы и при ок­ раске гематоксилипом. В срезах, из-за их разной толщипы, теряет споо значепие и стандартность пптепспвпостп окраски по Фельгену, которая дает возможность и однослойных культурах тканей проводить фото-

8

мстрпческос исследование. Окраска по Упна — Паппспгснму для вы­ явления ГНК-иирусов пе пмеет существенных преимуществ перед окра­ ской азур-эозином. При окраске по Манну обнаруживается не сам вирус, а реакция на пего клетки.

Для выявления внутриклеточных реактивных измеиений на внедрившийся вирус можно использовать упоминавшуюся выше окраску метиленовым синим — основным фуксином. Следует иметь в виду, что в срезах эта окраска пе всегда дает хорошие результаты. Для получения четких результатов необходима безупречная заливка в целлоидин — парафин или парафин с проводкой через чистые спирты. Кроме того, ФВ почти совсем перестают выявляться при применении кислых фиксаторов, например жидкости Буэна. Если незадолго до смерти произош­ ла аспирация в дыхательные пути содержимого желудка, ФВ также не выявляются.

При изучении респираторных инфекций, помимо обнаруже­ ния вирусов, всегда пужно проводить поиски бактерий. Для этого необходимо применение прежде всего способов, наиболее полно выявляющих эти микроорганизмы. В этом отношении хо­ рошие результаты дает окраска азур-эозином. Вполне пригодны и более простые методики окраски: тионином по Николю, мети­ леновым синим по Леффлеру и карболовым фуксином. При всех этих окрасках обнаруживается как грамположительная, так и грамотрицательная бактериальпая микрофлора, причем первая окрашивается интенсивнее. Довольпо хорошо видпа и структура тканей, особенно их ядра, принимающих цвет кра­ сителя.

В ряде случаев желательно также использование методик, основапных на примепении анилинового фиолетового — по Граму, Граму — Вейгерту, Брауну — Бренпу и другим. Методику Грама для окраски легких примепять нецелесообразно, так как при пей хуже выявляется микрофлора, чем при других способах окраски, а фибрин, так же как и там, пе определяется. В этом отношении имеет преимущество окраска по Граму — Вейгерту. Выявлепие бактерий возможно также при импрегна­ ции серебром по Левадити.

Поскольку эта методика пе имеет больших преимуществ по сравне­ нию с разобранными ранее методиками даже для выявления бактериаль­ ной микрофлоры, мы пе считаем целесообразным ее применять, тем бо­ лее, что при ней, особенно в трахее и бронхах, очень легко возникают артефакты в результате спонтанного выпадения серебра в осадок.

Для наиболее полного выявления дрожжеподобных грибов (как живых, так и погибших), а также простейших и мико­ плазм желательна окраска срезов по одной из методик (напри­ мер по А. Л. Шабадашу), осповапных па примепепии фуксипсернистой кислоты (реактива Шиффа) после предварительного окислепия полисахаридов микроорганизмов до высокомолеку­ лярных альдегидных соединений.

9