1. Недостатки на этапе наблюдения в женской консультации?

2. Диагноз, его обоснование?

3. Тактика ведения и родоразрешения?

Ответы:

1. Беременная пропустила 3 явки в женскую консультацию (33, 36, 38), в связи с чем не было вовремя диагносцированно осложнение данной беременности – гестоз и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.

2. Вторая беременность 38-39 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Преэклампсия тяжелая(отеки , АГ, протеинурия). ПОНРП легкой –среднетяжелой степени, частичная краевая ( кровотечение 250 мл наружное, отслойка оболочек, нет болевого синдрома). Возможное осложнение: ДВС-синд, коагулопатия. Маловодие.

3. Госпитализация в отдРИТ. Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Транексамовая кислота (трансамча). КТГ. Группа крови, резус, БХ,коагулограмма, ОАМ. Мочевой катетер.Родоразрешение путем КС под регионарной(спинальной) анестезией.

Билет №3

Задача №1

У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ левограмма, отрицательный Т₃, АлАТ, АсАТ повторно - 0,4-0,5 ммоль/л/ч.

1. Основное заболевание?

2. Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.

3. Методы контроля за больным?

4. Тактика лечения?

Ответы:

1. ИБС. Стенокардия напряжения. ИМ???

2. Нестабильная стенокардия или ИМ. Против ИМ – ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.За- применение морфия

3. Повторно ЭКГ, ферменты-1КФК,2тропонины, гемодинамика. Планово: Бх-крови-липидный спектр, АЛАТ,АСАТ.

4. Постельный режим, аспирин-разжевать и под язык и/или клопидогрель, гепарин, нитраты Нитроглицерин 0,0005 (если инфаркт, то в/в сначала), β-блокаторы (Небиволол0,005) , статины (аторвастатин 0,02), ингибиторы АПФ(Пириндоприл А 0,005) или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Задача № 2

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.

ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. печеночная тупость не определяется.

1. Какое осложнение произошло?

2. Методы исследования, подтверждающие данное осложнение?

3. Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4. Тактика при оказании неотложной помощи?

Ответы:

1. Спонтанный пневмоторакс.

2. Рентгенография органов грудной клетки.ЭКГ по протоколу

3. Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4. Дренирование плевральной плости. Плевральная полость дренируется  по Бюлау дренажом диаметром не менее 6 мм. При сохраняющемся поступлении воздуха по плевральному дренажу целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах      20-40 см. вод. ст. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание : хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие. 

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.  Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.  Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Задача № 3

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные.

Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов.

Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные.

Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.